预先指示和替代决策 advance directives (Agnieszka Jaworska)

首次发表于 2009 年 3 月 24 日

在医学伦理学中，关于尊重患者自主权的要求存在着大致的共识：只要患者被认为具有足够的心智能力来做出相关决策，医生必须最终听从患者对其医疗护理管理的决定。对于在决策需要做出时缺乏相关决策能力的患者，就需要进行替代决策：必须委托他人代表他们做出决定。曾经具备相关决策能力的患者可能已经预见到了能力的丧失，并留下了关于未来医疗决策应该如何做出的指示。这些指示被称为预先指示。一种类型的预先指示仅指定了替代决策者应该是谁。更具实质性的预先指示，通常被称为生前遗嘱，具体规定了在各种情况下指导替代决策者决策的特定原则或考虑因素，例如，“如果我陷入持续植物状态，请不要延长我的生命”，或者“我是一个斗士：无论发生什么事情，都不要停止维持生命的治疗。”

这个总体框架引发了许多伦理问题。在这里，我将搁置一个基础性问题，这个问题本身是一个专题百科全书的主题：决策能力的标准是什么？在我们能够根据任何特定场合使用适当的标准来确定是否需要第三方（借助预先指示或其他方式）进行决策之前，必须明确这些标准。假设我们已经使用适当的标准确定确实需要进行替代决策，那么以下主要问题就会出现：

Q1. 谁应该成为替代决策者？
Q2. 根据什么基础，替代决策者应该做出决策？她应该考虑哪些因素？更具体地说，
Q2a. 应该遵守预先指示吗？

本文重点讨论对最后两个问题的哲学贡献。

1. 正统的法律观点

在法律背景下，对问题 Q2 有两种常见的标准或方法：

替代决策标准：替代决策的任务是在患者具备决策能力的情况下，根据手头的情况重建患者本人可能希望的决策。实质性的预先指示被认为是辅助实施替代决策的有益机制。这一法律标准的道德原则是尊重自主权，补充的思想是，当患者目前无法做出决策时，我们仍然可以通过遵循或尽力重建他在有能力时可能做出的自主决策来尊重他的自主权。在某些情况下，替代决策可以实施患者在预期当前情况下做出的实际早期决策；这被称为先例自主权。
最佳利益标准：替代决策者应根据对患者来说一般而言是有益的来做出决策。这一标准的道德原则是善意原则。这一法律标准传统上对利益持有相当普遍的观点，询问在特定情况下“合理”的人会希望什么，并关注诸如摆脱疼痛、舒适、恢复和/或发展患者的身体和心理能力等一般利益。这是因为最佳利益标准主要在患者的特定价值观和偏好几乎没有信息时使用。然而，最佳利益的概念只是指对个人最有利的概念。原则上，最佳利益判断可以像最佳福祉理论所规定的那样细致和个体化，这是毫无理由的。

在实践中，这两个标准之间的主要区别通常被认为是这样的。替代决策试图重建患者的主观观点，即患者对自己利益的看法，只要这种重建是可行的。相比之下，最佳利益标准允许更一般化的利益观点，而无需依赖于相关患者的特殊价值观和偏好。

这些标准的适用性取决于缺乏决策能力发生的背景。让我们区分两组患者：

以前有能力的：曾经具有相关决策能力但因阿尔茨海默病或其他医疗问题（或手术麻醉等）导致正常脑功能受损而失去能力的患者。
从未具备能力：从未具备相关决策能力的患者，可能是因为能力尚未发展（如儿童）或因为严重先天性智力低下等永久性脑功能缺陷。

替代决策标准似乎非常适用于曾经有能力的患者的情况，因为在他们的情况下，过去的价值观或决策模式可能作为重建决策的基础，代表患者做出决策。此外，根据当前的正统观点，尤其是在法律中，替代决策是曾经有能力的患者的首选解决方案，因为它承诺保护对自主权的尊重，这是一种优先考虑道德因素，超越了利益最大化的考虑。情况是这样的。如果通常情况下，我们应该尊重患者的自主权而不是强加我们自己的判断，那么在患者失去决策能力后，我们应该继续尊重自主权，通过尽力遵循或重建患者在面对当前情况时可能会做出的自主决策。简而言之，在处理曾经有能力的人时，广泛接受的尊重自主权优于利益最大化的原则要求采用替代决策。这意味着我们应该尽可能使用替代决策标准，并仅在缺乏足够关于患者先前意愿和价值观的信息以使替代决策可行时，才退而求其次采用最佳利益标准。

相比之下，对于“从未有过能力”的患者，替代决策标准似乎不适用（例如，Cantor 2005 年）：如果患者从未能够在当前情况下做出自主决策，似乎不可能重建出患者的决策。对于这些患者，最佳利益标准是唯一的选择。

当结合在一起时，这些正统观点在替代决策的几个标准和机制之间生成了一个统一的简单优先排序，这个排序在文献中的问题 2 和问题 2a 的答案中被普遍接受（例如，Brock 1995）：

只要有可用的实质性预先指示，就要尊重它作为替代决策的辅助工具。
在没有预先指示的情况下，根据患者过去的决策和价值观的可用信息，应用替代决策标准。
如果您无法应用替代决策标准——无论是因为患者从未具备能力，还是因为无法获取有关患者以前的意愿和价值观的信息——请使用最佳利益标准。

这个正统观点正确吗？

2. 对于从未具备能力的正统观点的质疑

关于从未具备能力的患者，正统观点在某些情况下可能会产生误导。通过推荐最佳利益标准而不是替代决策标准，正统观点可能会给人一种印象，即对于那些从未具备决策能力的人来说，只有一种适用于所有人的客观评估，基于如延长生命或避免痛苦等通用目标。然而，一个人可能缺乏决策能力，但仍然具备决策的适当起点，以便代理人可以代表其重建深层个人和特殊的选择。考虑一个缺乏能力做出复杂医疗决策的儿童或轻度智力障碍患者，因为她无法完全理解可选方案的复杂后果，或者因为如果任其自行决策，她只会冲动地选择。然而，对于这个个体来说，可能存在非常有意义和个人独特的问题：例如，替代治疗可能会对她与亲人的关系产生不同的影响，或者对她继续参与深受重视的活动，如绘画或舞蹈，产生不同的影响。在这种情况下，为了最好地服务于患者的利益，代理人有理由重建患者的主观观点，而不仅仅依赖于在这种情况下“一个合理的人”会做出的通用选择。简而言之，有时候，尤其是在处理内心丰富但决策能力受损的患者时，最佳利益标准的应用可能看起来非常类似于替代决策的行使。

只有对于连决策的起点都没有的患者，例如婴儿或严重脑损伤的个体，重建个体自身观点作为决策基础的想法甚至都不适用，而需要更通用的最佳利益标准。

然而，这只是对通常使用最佳利益标准的狭隘方式的挑战：对正统观点的更细致解释可以适当处理从未有过能力的情况。最佳利益的应用在许多情况下，在程序上类似于替代决策的应用，因为根据任何合理的幸福理论，对一个人来说，对她有益的很大一部分是实现她所重视的或在她关心的事情上取得成功。因此，重建个体观点在对最佳利益的细致解释中是一个重要的部分，这并不令人意外。然而，即使在使用最佳利益标准时，通常必须非常认真地考虑主体自己的观点，也不能因此重新创造出个人本来会做出的自主选择。对于那些从未有过能力的人来说，这一点尤为明显：不能尊重他们的自主权（至少不是按照通常对自主选择的理解），因为他们从未拥有过自主权。此外，即使在尊重他们的“决策起点”时，也不会将这些起点视为完全决定性的。一个从未有过能力的个体可能会重视对她其他价值观具有极大破坏性的事物（并且无法意识到这一点），因此，为了保护她，最佳利益标准必须关注那些其他价值观。因此，在这里，最佳利益标准的应用与最有可能被认为是对主体自主选择的重建的方式存在分歧。鉴于替代决策是基于对自主权的尊重，因此很明显，根据正统观点，替代决策对从未有过能力的人来说是没有意义的，正统观点规定了对他们适当广泛解释的最佳利益标准。

正如已经指出的，对如何应用最佳利益标准的不同观点大致对应于不同的幸福理论。然而，幸福理论通常是以一个普通完全能力的人为基础进行发展的，因此，当应用于那些由于与这一范式存在实质性偏差而导致无能力的人时，一些理论需要进行调整以适应那些在当时或永远不具备这些理论所假设的范式能力的人（例如，智力愉悦的能力或欲望的能力）。在这些情况下，对于幸福和应用最佳利益标准的理解必须根据每个具体的现实条件的细节以及相应的心理功能水平进行调整。儿童的利益，包括婴儿的利益，在文献中已经得到一些关注（Buchanan 和 Brock 1990 年，第 5 章，Schapiro 1999 年）；类似的量身定制的分析也需要针对个体的精神疾病和脑功能缺陷进行。

3. 以前有能力的人在不同时间之间的冲突

关于曾经有能力的人的正统观点面临更深层次的挑战。在优先考虑预先指示和替代决策的情况下，正统观点忽视了先前有能力的自我和当前无能力的自我可能存在利益冲突的可能性。预先指示和替代决策最适用于最初在法律中开发的情境——涉及意识丧失的条件，如持续植物人状态，此时处于当前无能力状态的患者的利益可能与他曾经的自我的利益有所不同。然而，决策能力的丧失通常发生在不那么严重但永久的情况下，这可能会使当前无能力的患者在他新的生活阶段拥有看似强大的新利益。这种情况经典案例发生在阿尔茨海默病、其他形式的痴呆症和中风中。在丧失能力之前，通常患者与他丰富的精神生活以及相应复杂的价值观有许多利益相关联。一旦精神恶化进展，患者的利益范围缩小，新的利益可能变得主导。有时两组利益可能发生冲突。例如，想象一下一个完全有能力的患者，他预期会患上阿尔茨海默病，并坚定地表达了一个强烈的信念，也许在预先指示中有所记录，即她不希望在痴呆状态下延长生命。她深深地认同自己的智力，因此将患有痴呆症的生活视为极度的贬低。但一旦她患上痴呆症，她对自己智力的认同就不再是一个关注点，因此她失去了相应的不延长生命的愿望。与此同时，她仍然能够享受简单的乐趣——她喜欢园艺或听音乐——并且可能甚至能够保持有意义的人际关系。她目前的、被截断的兴趣集似乎更倾向于继续生活。这种情况引发了一个困难的问题，即在代理决策中如何平衡早期自我和当前自我的利益。鉴于这种冲突，优先考虑预先指示并通过替代决策重新判断早期自我已不再是显而易见的解决方案。

在代理决策的哲学文献中，很大一部分关注的是这种冲突。然而，对这种冲突的概念化存在微妙的差异，更具体地说，是对早期自我的利益的看法存在差异，有时源于对冲突范例的不同理解。在一种观点中，早期自我的相关利益是自主权利益：重要的是要遵守早期自我的选择。在这种强调下，冲突是早期自我的自主权与当前自我的幸福之间的冲突。在另一种观念中，早期自我的利益是幸福利益：重要的是早期自我整体上过得好。那么，冲突就是早期自我的幸福与当前自我的幸福之间的冲突。也可以考虑冲突的两个方面都是相关的。下面的论证适用于这三种对冲突的解释。

3.1 权威门槛方法

拯救前自我及其利益应优先考虑的想法的一种方法是诉诸前自我对当前自我的特殊权威。这种权威的基础在不同的观点中有不同的解释，但基本思想是前自我的优越能力使她有资格统治当前自我。一旦当前自我的能力低于一定的门槛，她在当前状态下的利益变得如此边缘化，以至于不再对她的照顾具有权威性，而较早自我的利益则优先。

已经有几条论证线路用于证明较早自我对当前自我的权威。其中一种是完全否认当前自我利益的独立性。根据这种解释，上述冲突仅仅是表面上的。一旦当前自我低于相关能力门槛，她就无法产生自己独立的利益，尽管表面上看起来不同，但她的根本利益实际上是由较早自我定义的。当前自我的利益明显没有权威性，因为它们只是表面上的利益。此外，即使我们接受当前自我拥有自己独立的利益，也有其他理由认为这些利益缺乏权威性。如果坚持尊重自主权优先于善行，或者将自主能力视为个人的核心要素，那么较早自我的利益将被视为对当前自我具有权威性，因为只有较早自我能够具备自主能力。罗纳德·德沃金（Ronald Dworkin）的分析结合了所有这些论证线路（德沃金 1993 年）。

不同版本的门槛方法对于何时一个曾经有能力的个体的当前利益不再具有权威性提出了略有不同的门槛。通常认为，仅仅失去决策能力是不够的（Dworkin 1993, 222-29）。决策能力是与情境相关的，并取决于决策者需要处理的相关信息的复杂性。一个人可能失去了做出非常复杂的医疗决策的能力，但仍然能够在更简单的日常事务上做出完全正确的决策。这种情况下的失误并不意味着代理人可以忽视个体当前的幸福，而只关注他先前关心的事情。相比之下，可能使过去的自我保留权威性的转变必须涉及更全面的能力丧失，以至于无论在任何情境下，都无法再产生特殊的、具有道德重量的利益。跨越这个门槛后，一个人不再是某种道德特权的存在：例如，一个人不再是一个自治的个体，或者一个人变成了一个非人。如果一个自治的个体完全失去了他的自治能力，那么他可能会有一些与非自治自我的利益相关的局部（可能仅仅是虚幻的）利益，但他的事务应该按照他先前表达的自治意愿进行。或者，在平行版本中，如果一个人变成了一个非人，他可能会有一些作为非人的局部（可能是虚幻的）利益，但他的事务应该以促进他曾经是的人的利益为目标进行。

在这个基本框架内，有几种变体是可能的，这取决于一个人认为人的基本特征是什么，或者如果一个人接受自主能力作为人格的本质，那么取决于一个人认为自主的核心方面是什么。罗纳德·德沃金（Ronald Dworkin）的有影响力的作品将自主能力作为相关的门槛，将自主解释为“根据真实的偏好、性格、信念或自我意识行动的能力”（德沃金 1993 年，225 页）。如果一个人失去了这种理解下的自主能力，这个观点规定她目前的利益（无论是虚幻的还是实际的）对代表她做决定没有权威，而代理人应该满足她失去自主能力之前的利益。

然而，需要注意的是，根据德沃金的解释，自主能力包括两个不同的能力：（1）表达“真实的偏好、性格、信念或自我意识”的能力，简称为价值观能力；（2）根据自己的信念行动的能力，也就是在复杂的现实环境中实现自己的价值观的能力。在许多脑部疾病中，这两种能力会分离。例如，患有中期阿尔茨海默病的患者可能保留了真实的价值观，她可能坚持家庭纽带或帮助他人是好的这种信念，但由于短期记忆的迅速恶化，她可能一直感到困惑，无法弄清如何在自己生活的具体环境中实现这些价值观。这样一个患者保留的价值观通常是原始价值观的缩减，引入了早期自我和当前自我利益之间的冲突的可能性。例如，早期，这个人可能最看重独立，所以如果她患上阿尔茨海默病，她坚决反对延长她的生命。现在，在中期阿尔茨海默病阶段，她失去了对独立的承诺，但仍然重视与家人的情感联系，因此她有强烈的生存利益。根据德沃金对这个个体的决策的方法，她当前的利益不能凌驾于她早期的利益之上，因为她已经失去了作为自主行为体的地位：由于她的困惑，她无法根据自己的承诺或其他价值观行动，也就是说，无法按照自己的意愿来管理自己的生活。然而，在另一种观点中（Jaworska 1999），对于自主和人格来说，最重要的是自主决策的起点：人仍然持有的真实价值观。只要一个人有能力评估，她就是一种道德特权类型的存在，她的价值观所产生的利益有权决定如何对待这个个体。这个人不需要能够独自实现她的价值观——辅助决策者的角色就是帮助完成这个任务。简而言之，在这种替代观点中，评估能力标志着道德上的关键门槛，超过这个门槛，曾经有能力的个体的当前利益仍然对辅助决策者的决策具有权威性，而之前自己的利益可以被搁置一边。

我刚刚讨论的两种观点都共享一个基本思想，即在一个个体的能力门槛之上，其当前利益失去权威性。这个思想已经在几个方面受到了挑战。

3.2 挑战一：诉诸决策的前瞻性视角

最直接的挑战强调决策本质上涉及现在和未来的观点：代理人必须为面前的患者做出最佳决策，关于如何从现在开始管理这位患者的生活。患者过去可能有不同的利益，但这些利益如何与当前的决策相关呢？当前的决策只能影响现在和未来，而不能影响过去。这种方法可能认为患者过去的利益未能得到满足是不幸的，但坚持认为这个不幸的事实无法弥补，在当前的决策中迎合过去的利益是没有意义的（Dresser 1986）。

一个门槛观点的拥护者，比如德沃金，会强调两点作为回应：

首先，过去的利益通常可以在现在得到满足。德沃金区分了他所称之为“体验性”和“批判性”利益（德沃金 1993 年，201-08）。体验性利益大致上是指对于拥有令人愉悦的感受（如享受）的利益（以及避免不愉快的经历，如无聊）。这些利益确实与现在有关：如果一个人现在已经没有希望从过去所喜欢的事物中获得乐趣（例如玩娃娃），那么满足他过去的体验性利益就没有意义。相比之下，批判性利益并不与满足的经验有关；这些利益是指拥有自己所重视或关心的事物成为现实的利益，例如父母对子女的成功和繁荣的利益，或者水手对保护他漂亮的木船的利益。根据德沃金的观点，即使这些利益属于过去，它们也可以有意义地得到满足：例如，即使水手去世了，为了他的缘故保护他关心的船仍然是有意义的。同样，根据德沃金的观点，为了一个曾经有能力的人的利益，例如避免痴呆的尊严，为了她的缘故，即使她现在已经不再理解这些批判性利益，满足这些利益也是有意义的。

其次，在类似 Dworkin 的观点中，曾经具有自主能力的个体的过去的批判性利益，在关键意义上，仍然是她现在的利益，即使她不能再对它们产生兴趣。这是患者先前自主自我对其当前非自主自我具有权威的主张的一个重要要素。思想是这样的。对于任何人来说，她自主定义的利益是她最重要的利益。即使是一个失去了自主能力或人格的个体，只要个体作为同一实体存活下来，她从自主性中产生的利益（或者仍然可以满足的子集）仍然是她最重要的利益，即使她现在无法支持它们，并且从这个意义上说，它们是“过去的”。因此，Dworkin 为为什么满足“过去的”利益仍然重要，并且在现在非常重要提供了一个有力的理由。

3.3 挑战二：意愿的行使作为自主的关键点

那些将自主能力视为相关门槛的阈值观的版本可能会受到质疑，因为有些方法将自主能力的要求降低到如此之低，以至于在其恶化状态下能够产生独立利益的任何个体都被视为自主。在这种方法中，早期以自主为基础的利益与后来不再以自主为基础的利益之间的冲突变得不可能，早期自主自我对当前非自主自我的权威主张失去了影响力：自主门槛太低，无法标志任何有争议的权威差异。希弗林对德沃金的回应可以解释为这种观点（希弗林 2004）。希弗林认为自主的关键点在于能够行使自己的意愿：通过实施自己的选择来控制自己的经历的能力。希弗林强调，只要个体具有这种能力，其行使就需要得到保护，这是我们尊重自主时所保护的重要部分。在这种观点中，只要个体能够做出选择、有偏好、展示意愿等，就有理由满足他当前的利益，因此他当前的利益有权利优先于过去提倡的利益。

阈值观的支持者可能会承认通过意志行为来控制自己的经历的能力的重要性，但仍然坚持更强大的自主能力（例如，涉及价值观表达而不仅仅是偏好的能力）具有完全不同的道德重要性。这种差异可以支持这样的立场，在早期具有这种强大自主能力的自我与当前仅能进行意志行为的自我之间发生冲突的情况下，早期自我保留权威，她的利益应该被重视。

3.4 挑战 III：个人身份的丧失

根据阈值观点，早期的自我有权决定患者的整体利益，因为当前的自我已经失去了重要的能力，无法重新确立这些整体利益的基础。这种观点假设早期和当前的自我是同一实体的生命阶段，因此，尽管每个生命阶段都有与之相关的局部利益，但两者之间存在利益的基本连续性。但这是一个非常重要的假设，并且已经通过对个人身份随时间变化的形而上学的有影响力的解释进行了争论。粗略地说，这个想法是，在像阿尔茨海默病这样的严重心理转变之后，一个人并不以相同的个体存活下来，因此，无论一个人的前身在自己的身体中可能有什么利益，都不适合作为代表新个体的决策的基础（Dresser 1986）。早期和当前自我之间的身份缺乏削弱了前者对后者的权威。

这种方法在我们可以假设在心理转变之后出现的新实体仍然是一个人的情况下效果最好：早期自我的利益不能决定当前自我应该如何被对待，因为允许一个人篡夺另一个人的事务将明显违反人的权利。（有人可能怀疑在任何实际的痴呆症或脑损伤的案例中，是否可能丧失数值身份而不丧失人格，但理论观点仍然成立。）然而，如果心理恶化确实严重到足以剥夺结果实体的人的能力，那又该怎么办呢？

有些人可能认为失去人格是数字身份变化的一个特别明确的迹象：如果当前的自我甚至不是一个人，那么当前的自我肯定不可能是之前的自我。然而，正如大卫·德格拉齐亚所强调的，这种推理依赖于一个未经辩护（并且有争议的）假设，即我们本质上是人（德格拉齐亚 1999 年）。因为如果我们不是本质上的人，而是其他某种较不复杂的意识心智，一个个体很可能在没有对其数字生存构成任何威胁的情况下失去人的属性。

尽管如此，即使我们不是本质上的人，根据我们的身份心理观点，我们本质上是由我们的心理属性所定义的。如果这些属性发生了足够大的变化，旧的个体就会消失，新的个体就会诞生。而将一个人转变为非人似乎是一种极端的心理转变。因此，即使德格拉齐亚正确地指出，失去数字身份并不会自动导致失去人格，根据我们的身份心理观点，一个人转变为非人可能会涉及如此深刻的心理变化，以至于导致一个数字上的新存在。在这种情况下，我们应该如何裁决早期个体和当前个体之间的冲突？

从某种观点来看，如果一个人在晚期痴呆症阶段变成了一个新的个体，这本身就削弱了先前个体对其继任者的权威，无论继任者是否是一个人。毕竟，为什么一个完全不同的个体要决定如何对待当前的自我？然而，在文献中也可以找到更微妙的立场。Buchanan 和 Brock（1990）认为，在数值身份丧失的情况下，先前自我的权威取决于当前自我是否仍然是一个人。他们认为，如果当前自我是一个人，允许另一个个体接管她的事务将侵犯她作为一个人的权利。然而，如果当前自我不再是一个人，他就没有同样的权利。而且，正如 Buchanan 和 Brock 所看到的，先前自我对于决定发生在他的非人继任者身上的事情有着“类似于财产权...的权利”（166）。也就是说，如果一个人通过变成一个非人而停止存在，那么他仍然保留着对所产生的非人的准财产权，可能以与一个人通过变成一个尸体而停止存在时对所产生的尸体的准财产权相似的方式来控制。因此，根据这种观点，即使先前自我和当前自我是不同的个体，只要当前自我被剥夺了人格，先前自我就有权决定当前自我的事务。这样，尽管先前自我和当前自我不是同一个个体，但仍然恢复了一个能够决定当前自我事务的能力门槛的概念，尽管这种权威的基础不同：它不是建立在两个自我之间整体利益的连续性上，而是建立在先前自我的准财产权上。注意，尽管准属性权利可以延伸到对仍然有意识的继任者的权利，但这一主张是有争议的，并需要进一步的辩护。

3.5 挑战四：关于利益的分离

我们可以保留直观的观点，即两个自我之间的心理联系的薄弱性削弱了早期自我对当前自我的权威，而不接受早期自我和当前自我在数值上是不同实体的形而上学观点。假设我们坚持认为即使是最严重的精神退化也不等同于死亡-同一个个体在阿尔茨海默病的摧残下仍然存在。我们仍然可以通过研究早期自我和当前自我对彼此的关注来质疑早期自我和当前自我之间的利益连续性（麦克马汉，2002 年）。

通常，我们每个人对自己过去和未来的关注都是非常独特的：对于你来说，发生在你身上的事情、你经历的经历、你的行为等等，现在、将来和过去都非常重要。将这种特殊的关注称为谨慎关注。我们通常认为，谨慎关注严格追踪个人身份：一个人只对自己有谨慎关注，并且总是以这种方式关注自己。相比之下，杰夫·麦克马汉（Jeff McMahan）认为（至少在数值身份的范围内），谨慎关注还应该追踪心理联系的程度：不同生活阶段的两个自我对彼此的谨慎关注应该随着心理联系的减弱而减弱（麦克马汉，2002 年，69-82 页）。在像阿尔茨海默病这样引起严重心理变化的疾病的背景下，这意味着较早和当前自我的谨慎关注水平应该相对较低。这两个自我之间没有足够强大的共同谨慎利益，因此人的早期利益，无论多么重要，都不会作为她当前心理上脱离联系的自我的特别重要利益转移。两个自我的利益之间的任何潜在冲突现在类似于两个完全独立利益的实体之间的冲突。

大卫·德格拉齐亚试图通过提出这样一个观点来反驳这种观点：除了麦克马汉讨论的因素之外，早期自我对当前自我的适当程度的关心可以通过早期自我自主形成的自我叙述来增强：如果早期自我认同当前自我，即将当前自我视为她生活中展开复杂叙述的真实阶段，那么强烈的关切是合理的（德格拉齐亚，2005 年，196 页）。奇怪的是，这种观点使得对未来的理性关切在某种程度上成为早期自我选择的问题。然而，与我们对特定计划、项目、他人等的普通关切不同，这些关切是由我们决定的，关切是理性的要求，不应该是选择的问题。正如我们不能理性地对他人有关切，仅仅因为我们碰巧（也许是妄想地）将他们的生活纳入我们的自我叙述中，同样地，如果我们没有其他理由对我们自己的未来自我有关切，我们不能仅仅因为我们构建自我叙述的方式而改变这一点。

那么，回到麦克马汉的观点。如果早期自我和当前自我的利益真正在道德上疏离和独立，我们应该如何解决它们之间的冲突呢？

当当前自我仍然是一个人时，她作为一个人的权利要求允许她的利益来控制她的待遇，并阻止早期自我的利益干扰；当前自我对早期自我的关切的任何薄弱之处只会加强这种立场。但是，当当前自我不是一个人时，我们应该如何平衡这两个道德上疏离的自我之间的利益呢？

麦克马汉本人建议，在一个早期人和一个现在的非人之间的冲突中，早期人的利益应该胜出（麦克马汉 2002 年，502-03 页）。他强调早期自我是一个“更高的自我”，“理性和自治”，她的利益与生活的主导、更实质和更长时间的部分相关联，通过其各个阶段之间的强有力的谨慎联系，融入一个统一的生命片段。但麦克马汉的推理部分也是基于他所分析的冲突示例的具体情况（我们之前看到的“偏好死亡”的版本），以及一个有争议的主张，即一个严重痴呆的患者对继续生活没有强烈的兴趣。

虽然麦克马汉可能是对的，早期个体的强烈利益胜过当前非人的相对微不足道的利益，但他的回答只涵盖了早期和当前自我的可能冲突的一个子集。当当前非人的利益也是重大的时候，两个自我之间的仲裁就更加困难。我曾经提出（Jaworska 未发表）的论点是，当早期个体的利益相对较小时，当前非人的重大利益应该胜出。因此，例如，如果早期自我只有相对较弱的死亡偏好——比如说她只是不想进一步复杂化与她并不太在乎的家人的关系——那么当前自我继续生存的重大利益应该占上风。更具争议的是，我还提出，当前非人的高度重要利益应该胜过早期个体的一些非微不足道、相当严重的利益。因此，在“死亡偏好”情景的标准版本中，早期自我所面临的是对她生命叙事完整性的相当严重的利益。然而，这种利益并没有达到高度重要的水平，因为在生命的最后阶段出现的智力衰退只会对一个本来成功的生命叙事造成有限的损害。相比之下，当前自我对自身生存的利益更加重要。而且，与早期自我的利益不同，这是一个积极的利益——一个持续存在的利益主体有理由在其中投入更多的关注。在这种情况下，这些因素共同使得当前自我的利益具有优先权。

Bibliography

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Academic Tools

Other Internet Resources

Sample Advance Directive, American Academy of Family Physicians
Papers on Advanced Directives, in philpapers.org.
The Limited Wisdom of Advance Directives, Chapter 2 of Taking Care: Ethical Caregiving in Our Aging Society, The President's Council on Bioethics Report.

Acknowledgments

Special thanks to Jennifer Hawkins and Govind Persad for very helpful comments on earlier drafts of this entry. Thanks also to Caleb Perl for research assistance.

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