双重效应原则 double effect, doctrine of (Alison McIntyre)

首次发表于 2004 年 7 月 28 日星期三；实质性修订于 2023 年 7 月 17 日星期一

双重效应原则经常被援引来解释一种行为的可容许性，这种行为会导致严重伤害，比如导致人类死亡，作为促进某种良好结果的副作用。根据双重效应原则，有时候可以容许作为一种无意的、仅仅是预见到的副作用（或“双重效应”）而导致伤害，以实现一个良好结果，尽管导致这种伤害作为实现相同良好结果的手段是不可容许的。

双重效应原则的表述

托马斯·阿奎那被认为是在他在《神学大全》（II-II，Qu. 64，Art.7）中讨论自卫的可容许性时引入了双重效应原则的人。他认为，杀死攻击者是合理的，只要一个人不是故意要杀死他。相比之下，奥古斯丁早先主张自卫中的杀人是不可容许的，认为“私人自卫只能源自某种程度的不当自我爱”。阿奎那观察到“一个行为产生两个效果并不妨碍，其中一个是有意的，而另一个是意外的……因此，自卫的行为可能产生两个效果：一个是拯救自己的生命；另一个是杀死侵略者。”随着阿奎那的讨论继续，提供了一个基于将防御行为描述为合理目标的理由：“因此，这个行为，由于一个人的意图是拯救自己的生命，是不违法的，因为一切事物尽可能地保持自身存在是自然的。”然而，阿奎那观察到，自卫的可容许性并非无条件的：“然而，尽管出于良好的意图，如果一个行为与目的不成比例，它可能会变得不合法。因此，如果一个人在自卫中使用了多余的暴力，那将是不合法的，而如果他以适度的力量回击，他的防御将是合法的。”

这段文字可以解释为制定了一个禁止将自己的努力分配到以杀戮为目标来引导行动的规定，这将导致人们表现得比追求自卫目标所需的更加凶残。

双重效应原则的后续版本都强调了在追求良好目的的过程中作为副作用造成道德严重伤害与作为手段造成道德严重伤害之间的区别。我们可以总结为，在某些道德严重行为类别中，例如导致人类死亡，双重效应原则结合了这样一种说法：在追求良好目的的过程中，偶然导致死亡是道德上可容许的，同时也普遍禁止为了良好目的而导致无辜人类的死亡。在传统天主教应用中，这种禁止是绝对的。以下是两种传统表述。

新天主教百科全书提供了双重效应原则应用的四个条件

  1. 行为本身必须在道德上是良好的，或者至少是中立的。

  2. 代理人可能不会积极地希望产生不良影响，但可能会允许其发生。如果他可以在不产生不良影响的情况下达到良好效果，他应该这样做。有时说不良影响是间接自愿的。

  3. 良好效果必须至少与不良效果同样直接地产生（在因果关系的顺序中，尽管不一定在时间顺序中）。换句话说，良好效果必须直接由行动产生，而不是由不良效果产生。否则，代理人将使用不良手段达到良好目的，这是绝对不允许的。

  4. 双重效应原则必须足够令人满意，以弥补允许不良效应的影响（见 Connell, 1021）。

约瑟夫·曼根提供的条件包括明确要求不故意产生不良影响：

一个人可以合法地执行一项他预见会产生好的效果和坏的效果的行动，只要同时满足四个条件：

  1. 行动本身从其对象来看是好的，或者至少是中立的；

  2. 好的效果而不是恶的效果是被期望的；

  3. 双重效应原则，不得通过恶果来产生善果

  4. 梅根（1949 年，第 43 页）指出，允许邪恶效应需要有一个相当严重的理由。

在这两种观点中，第四个条件，即比例条件通常被理解为确定伤害程度是否被拟议的利益的重要性所充分抵消。

彼得·卡塔尔多(Peter Cataldo)以侧重于行为的“道德对象”方式阐述了第一个条件

双重效应原则

行为的道德对象必须是良好的，或者至少不是本质上不道德的（Cataldo 2022, 3）。

Cataldo 还报告说，天主教道德传统通过识别评估的五个不同维度，为第四个“比例”条件提供了有用的澄清：“效果的恶劣程度；恶劣效果对行为的依赖程度；效果与恶劣行为的接近程度；恶劣效果发生的确定程度；以及防止恶劣行为的义务程度”（Cataldo 2022，9. fn. 12）。

可以合理地假设，后悔造成伤害的代理人将倾向于避免造成伤害或减少造成的伤害。这一假设可以明确表述为对于无意造成伤害的允许性的另一个条件：

  1. 代理人试图最小化预见的伤害，并考虑更少有害的替代方案。

迈克尔·沃尔泽（1977）已经令人信服地论证，作为促进一个良好目的的可预见的副作用而造成伤害的代理人必须愿意承担额外风险或放弃一些利益，以最大程度地减少他们造成的伤害。伤害是否被最小化将取决于代理人当前的情况和可用的选择。

双重效应原则可能也是世俗和非绝对主义观点的一部分，根据这一观点，在追求一个良好目的的过程中，作为副作用造成某种伤害的合理化可能不足以作为在相同情况下造成该伤害作为达到相同良好目的手段的合理化。

应用

许多有道德思考的人被说服，双重效应原则的某种形式必须是正确的。毫无疑问，这是因为至少一些被引用作为双重效应原则例证的例子具有相当大的直觉吸引力。

恐怖轰炸机 vs 战术轰炸机：恐怖轰炸机旨在通过造成平民死亡来削弱敌人的意志：当他的炸弹杀死平民时，这是他故意造成的后果。战术轰炸机旨在军事目标，同时预见轰炸这些目标将导致平民死亡。当他的炸弹杀死平民时，这是他行动的可预见但非故意后果。即使两种轰炸机造成同样数量的平民死亡是同样确定的，恐怖轰炸是不允许的，而战术轰炸是允许的。

安乐死与加速死亡的止痛：一个医生打算通过注射大剂量吗啡来加速晚期病人的死亡，他的行为是不允许的，因为他打算导致病人的死亡。然而，一个打算用同样剂量来缓解病人疼痛并仅仅预见到病人死亡加速的医生会被认为是允许的。（关于误解使用阿片类药物缓解疼痛会加速死亡的假设在下文 5.1 节中讨论。）

堕胎与子宫切除手术：一位认为堕胎是错误的医生，即使是为了拯救母亲的生命，可能仍然一贯认为，在一位患有癌症的孕妇身上进行子宫切除手术是可以接受的。在进行子宫切除手术时，医生的目的是拯救女性的生命，只是预见胎儿的死亡。相比之下，进行堕胎将涉及有意杀死胎儿以拯救母亲。

预防性杀戮 vs 主动自卫：杀害一个你知道正在策划杀害你的人是不允许的，因为这将是故意杀人的情况；然而，对抗侵略者的自卫打击是允许的，即使一个人预见到用来自卫的打击将是致命的。

将自杀与英勇挡箭: 为了拯救他人的生命而牺牲自己的生命可以通过表征行为者的意图来加以区分：一个将自己扔在活手榴弹上的士兵意图保护他人免受爆炸的影响，仅仅是预见到自己的死亡；相比之下，一个自杀的人意图结束自己的生命。

推车难题，将旁观者推入轨道以阻止推车与将推车转向轨道上的一个人远离五个人：你是一个站在开关旁的旁观者，看着一辆失控的推车沿着一条无法逃脱的轨道滚下，上面有五个人。许多人认为，将另一个旁观者推入轨道以阻止推车是错误的。然而，许多人认为，转动开关将推车转向另一条轨道是可以接受的，上面有一个无法逃脱的人（取自 Thomson, 1985，基于 Foot 1967 中的例子）。

错误解读

双重效应原则在被声称的重要解释作用中发挥了作用吗？要考虑这个问题，必须小心澄清这个原则被认为要解释的内容。对该原则力量或适用范围的三种误解是常见的。

双重效应原则并不主张，一个伤害是被预见但不是意图的，这一事实足以解释造成这种伤害的可容许性。双重效应的应用总是假定某种比例条件已经得到满足，并且对双重效应的合理解释要求代理人最小化由副作用带来的伤害。将战时的平民伤亡归类为仅仅是追求军事目标的预见但非意图的副作用，并不能表明代理人对这些后果不负道德责任，或者这些后果是可容许的。显然，医生为了缓解患者的疼痛而给药，同时预见到加速死亡是一个副作用的理由，并不仅仅取决于医生预见但不意图加速死亡的事实；这一解释无法证明用致命剂量的吗啡来治疗肾结石的疼痛是合理的。

双重效应原则的应用导致了第二种误解，这种误解将允许发生的可预见伤害与通过采取行动促进良好结果而故意造成的不可允许伤害进行对比。造成和允许之间的区别可以从行动的意图和仅仅可预见后果之间的区别中加以区分（参见造成与允许伤害）。

第三种对双重效应的错误解释是将造成伤害作为达到良好目的的手段的不可容忍性基于这样一个事实：故意造成伤害本身是错误的。有许多情况下，代理人可能会以造成伤害作为达到良好目的的手段，在这种情况下，以造成伤害作为达到良好目的的手段与对待伤害的适当态度是相容的。外科医生可能会截肢以挽救生命，同时对他们的行为将造成的损害、毁容和残疾感到遗憾。一位牙医可能在向患者道歉的同时询问：“告诉我哪里疼”。这就是为什么双重效应的合理解释强调比例条件的重要性以及最小化伤害和寻求更少有害替代方案的要求：它是针对那些追求良好目的并寻求指导以促进这些目的的代理人。

批评

4.1 Consequentialist Objections

那些捍卫双重效应原则的人经常假设，他们的对手否认一个行动者的意图、动机和态度在确定一项行动的可容许性方面的重要性。如果一项行动的可容许性仅取决于该行动的后果，或仅取决于该行动的预见或可预见的后果，那么支持双重效应原则的基础区别就不会具有其所声称的道德意义（请参阅有关后果主义的相关条目）。确实有些反对双重效应原则的人否认，意图和仅仅预见的后果之间的区别从未具有任何道德意义。

然而，对双重效应原则的许多批评并不是基于后果主义的假设或对区分代理人意图和代理人仅仅预见的重要性和道德意义的怀疑。相反，批评者质疑这一原则是否充分概括了在被视为其例证的案例中发挥作用的道德直觉。

4.2 接近性问题

另一条重要的批评线索被称为“接近问题”：很难区分那些作为代理手段的副作用而被遗憾地预见的严重危害，以及那些与代理手段如此接近的严重危害，以至于它们似乎必须被（遗憾地）视为代理手段的一部分而被故意预期。在堕胎与子宫切除的例子中，很难理解为什么胎儿的死亡在两种情况下都不会被视为拯救母亲生命的副作用（Boyle 1991）。或者，很难理解为什么在两种情况下胎儿的死亡不会被视为医生拯救母亲生命手段的遗憾意图的一部分（Davis 1984, 110）。那些希望将双重效应应用于这个例子的人必须提供原则性的理由来区分这种方式的情况；这个问题的明确解决方案尚未出现（Dana Nelkin 和 Samuel Rickless 2015 讨论了提案的摘要）。

副作用效应

我们是否更倾向于在我们认为是可以接受的情况下，将有害结果称为仅仅是预见的副作用，同时在我们认为是不可接受的情况下，更倾向于将有害结果描述为代理人手段的一部分而被故意带来的东西？如果是这样，那么将会存在一种将被分类为副作用的可接受伤害与被分类为故意带来的结果的不可接受伤害之间的关联，但这种关联不能通过双重效应原则来解释。Joshua Knobe（2003, 2006）的研究表明，我们区分是故意带来的结果还是仅仅是副作用的方式可能受到规范性判断的影响，从而偏向于我们的描述：当我们不赞成某个结果时，我们更有可能说这个结果是故意带来的。这最初是由 Gilbert Harman（1976）指出的，但现在常常被称为“Knobe 效应”或“副作用效应”。假设一个代理人决定将一辆失控的有轨电车从一个上面有一朵稀有野花的轨道上转向一个上面有一个轨道工人的轨道。你会说这个代理人是故意造成轨道工人的死亡以拯救野花吗？如果你也会说，将电车从上面有五个轨道工人的轨道上转向一个上面有一个轨道工人的轨道的旁观者预见到一个人的死亡是拯救五个人的副作用，但并不是故意的，那么你的判断就体现了副作用效应。如果你认为将电车转向一个人以拯救五个人是可以接受的，但将电车转向一个人以拯救野花是不可以接受的，那么这种道德判断会影响一个人的死亡是故意的还是仅仅是预见的副作用。双重效应原则依赖的行动的故意和仅仅是预见的后果之间的区别是否无法作为道德判断的评价中立基础？如果是这样，它可能会指导和解释行动如何被描述，而不是一个可靠的评估行动的指南。

直接和间接代理

Quinn 提出，关于双重效应应用的有价值和正确之处可以被表述为涉及直接和间接代理之间的区别。在他看来，双重效应“区分了一种代理，即伤害部分受害者，至少部分是因为代理者故意让他们参与某事情，以便通过他们的参与来实现他的目的（代理者将他们视为故意对象），以及有害代理，其中要么对受害者没有任何意图，要么有意图的内容并不导致他们受到伤害”（1989 年，第 343 页；另见 Nelkin 和 Rickless，2014 年）。Quinn 解释说，“直接代理既不要求伤害本身有用，也不要求有用的东西与导致伤害的方式有某种特别紧密的因果联系”（1989 年，第 344 页）。他承认，“一些有害的情况，该原则直观上反对，可以说并非有意伤害的情况，因为既不是伤害本身（也不是与之有因果联系的任何东西）被故意打算”（1991 年，第 511 页）。

Quinn 的双重效应原则改述并非绝对主义性质。他观察到，通过直接代理带来的结果可能并非不可容忍；相反，在类似情况下，与通过间接代理带来的相同结果相比，它需要更多的抵消利益。

奎因的提议实际上扩大了将某些结果归类为在直接导致伤害方面更为棘手的形式的范畴。因此，如果我们认为某些涉及导致死亡的直接代理形式是允许的，我们将不得不寻找其他解释，而不是双重效应主张这些伤害是间接的或仅仅是预见的。为了保护其他士兵免受爆炸力量的伤害，士兵将自己扔在手榴弹上，直接参与了保护行动。Shelly Kagan（1999, 145）指出，如果其他人将士兵推到手榴弹上，我们肯定会说推人的人是故意伤害士兵的，即使推人的目的是为了促进拯救他人生命的目标。同样，我们应该说在这种情况下是故意的 - 不是作为一个目标或为了自身追求的目的，而是作为达到目的的手段。对于在自卫中使用压倒性和致命力量的杀人案件，可以提出同样的论点。如果这些是允许的直接代理案例，如果奎因正确地认为直接和间接代理之间的区别解释了双重效应对故意手段和预见副作用之间的直观吸引力，那么这些案例对双重效应解释为何在子宫切除术、英勇护盾和自卫示例中的拯救生命行动是允许的这一主张产生了怀疑。

双重效应原则是否提供了对有轨电车案例的充分解释？

双重效应原则似乎清楚地表明，如果一个人将有轨电车从一条轨道上转移到只有一人的轨道上，那么对这一人的伤害并非意在作为将有轨电车从五人处转移以拯救他们生命的手段，因此应视为转向有轨电车的预见性副作用。Quinn 的提议不会将其视为直接代理的情况。这些考虑本身并不能证明转向有轨电车是正当的。双重效应似乎可以解释将某人推到轨道前面以阻止有轨电车以保护五人的不可容许性之间的对比。在这两种情况下，一个人将会被杀害作为拯救这五人计划的一部分。因此，允许性的差异似乎取决于那个人的死亡是拯救这五人的手段还是这样做的副作用。

讨论有轨电车难题以及双重效应原则与解释我们认为可以转向有轨电车的直觉相关性可以分为三组。首先，有些人认为有轨电车难题中的成对直觉证明了故意手段与预见副作用之间区别在道德判断中起着基本作用的隐含原则（Mikhail, 2011）。其次，一些人认为旁观者转动有轨电车是错误的（Thomson, 2008，与 Thomson 1976 和 1985 相矛盾），并暗示人们认为这是可以接受的是因为缺乏充分的思考。这一组包括那些坚持双重效应原则的绝对主义版本并否认其提供转向有轨电车的许可的人（Anscombe, 1982）。第三，一个人可以拒绝声称双重效应原则可以解释转动有轨电车的可允许性（McIntyre, 2001），同时对如此人为情况应做何裁决保持中立。

我们对有轨电车难题的直觉能推广到其他情况吗？自动驾驶车辆可能配备了算法，将有关将有轨电车从五个人身上转向一个人的所谓可容许性视为一个重要先例。通过将有轨电车转向人行道以避免与其他车辆发生危险碰撞，而人行道上可能有行人或可能没有行人，这可能被视为在伦理上类似于转向有轨电车。或者，正如帕特里克·林（2016，76-7）所建议的那样，一辆自动驾驶汽车行驶在悬崖边的道路上，遇到了一辆满载乘客的校车，该校车已经进入其车道，因为它绕过一个急转弯，可能会决定牺牲自己和乘客，以避免与校车发生更危险的碰撞和更大的预期生命损失。这应该让我们考虑，高度抽象且无上下文的有轨电车难题是否引发了可靠的道德判断，可以作为编程自动驾驶车辆的先例（另请参阅 Nyholm 和 Smids 2016 年关于有轨电车难题和自动驾驶车辆的讨论）。作为开关旁的旁观者，您对需要帮助他们的五个人没有特殊的积极义务，对需要不伤害他的一个人也没有特殊的消极义务。自动驾驶车辆对其驾驶员、其他驾驶员和附近行人有什么责任？驾驶员是否仅仅因为驾驶而承担了风险，而行人却没有像使用人行道那样承担风险？算法应该促进道德关切还是驾驶员的利益？谁会购买一辆总是牺牲乘客以防止更大生命损失的自动驾驶车辆？

双重效应原则是否解释了冒险救援和通过减少伤害程度进行救援的可容许性？

支持双重效应的人主张，当代理人试图防止本来必然会发生的更大的危害时，他们可能会造成某种确定且严重的伤害或冒着造成严重伤害的风险。在这种情况下，伤害或伤害的风险被描述为代理人所预见但并非所故意的。为了挽救生命而进行危险的手术就是一个例子（Anscombe 1982; Boyle 1991; Uniacke 1998）。Uniacke 提到，故意和预见效果之间的区别也可以应用于正当风险承担的行为，其中好的效果和坏的效果是“不相容的结果”，指出一个父母可能会正当地将孩子从燃烧的建筑物中扔出去以试图拯救其生命（1998，第 3 节）。父母的意图是防止必然的死亡，同时预见到救援可能导致死亡。

可以声称，救援人员预见到在救援尝试中造成伤害的风险，但并未打算冒险伤害那些他们试图拯救的人？双重效应的支持者声称，医生预见到但并未打算患者可能在风险手术中不幸身亡，父母预见到但并未打算孩子可能被坠落致死，士兵预见到但并未打算导致自己死亡（Uniacke 1998）。但这种辩护有两个不完整之处。首先，强调造成死亡风险是救援者所预见但并非所打算的，暗示了救援者的动机与那些旨在以恶意、冷酷或其他不当动机为目的造成死亡的行为者的动机之间的对比。但双重效应只谈论将伤害作为促进一个良好目的的副作用与将伤害作为促进一个良好目的手段的区别。其次，这种辩护未能区分通过某种方式行动而打算对某人施加死亡风险和打算造成死亡之间的区别。这些行动者确实没有打算造成死亡，但他们确实打算通过某种方式行动而对某人施加死亡风险。

医生进行危险手术的患者，否则将面临必死无疑，试图减少对患者的伤害风险。进行危险手术构成医生降低患者死亡风险的手段。选择手术是因为它对患者的死亡风险比没有手术时患者面临的风险更低。外科医生打算通过进行危险手术对患者施加（较低的）死亡风险。鉴于这一事实，外科医生并非没有打算施加伤害风险。为了防止更大的伤害而施加（较低的）伤害风险，这正是代理人打算做的。这不是行动的预见副作用，这正是构成医生试图挽救患者生命的行为。

士兵将自己扔向手榴弹的行为，旨在通过用身体吸收爆炸力量来减少爆炸造成的伤害程度。这种英勇行为之所以被选择，是因为它对自己造成了非常高的伤害风险，从而降低了附近其他人的伤害风险。这种救援行动似乎是一种情况，即当代理人选择将死亡风险强加给某人作为降低该人死亡风险的手段（手术、燃烧建筑物）或作为降低附近其他人伤害风险的手段（自我牺牲）时，他们的行为是被允许的。这涉及对某人施加伤害风险，以促进一个良好的结果。看起来代理人确实打算对所涉及的人施加伤害风险：这是他们达到良好结果的手段。如果这是被允许的，双重效应原则无法解释为什么这是被允许的，因为它是有害的 - 但是有正当理由的有害 - 直接代理。这些情况符合 Warren Quinn 对直接代理的定义，即代理人“故意将某些受害者置于某种事物中，以便通过他们参与这种事物来进一步实现他的目的（他们作为故意对象的代理）而导致某些受害者受到伤害”，显然不符合有害间接代理的定义，即代理“在这种情况下，对受害者没有任何意图，或者有意图的内容不会导致他们受到伤害”（1989 年，第 343 页）。如果冒险的手术失败，患者死亡，外科医生不能说所打算的危险但有可能挽救生命的手术并没有导致伤害。

4.7 战争中的惯例和规范的作用

恐怖轰炸机与战术轰炸机之间的对比通常被视为最不具争议的一对例子，说明了双重效应原则背后区分意图和预见的原则。认为恐怖轰炸机的行为是不允许的，而战术轰炸机的行为是允许的这一判断被广泛认可。在第二次世界大战中，双方都进行了恐怖轰炸（参见 Douglas Lackey（1989）对盟军决策者参与的决策过程以及当时引起争议的深思熟虑的历史描述）。认为恐怖轰炸总是不允许的观点将谴责盟军在德国和日本进行的那种燃烧弹轰炸。

战术轰炸是可以接受的常见判断，前提是它是成比例的，这一点也值得比通常情况下更多的审查，当它被认为是由双重效应原则所证明时。军事战略家有多大义务避免对平民造成伤害？这是一个关于约束军事决策的惯例和这些惯例基础的原则的实质性问题。许多相关考虑取决于远超出双重效应范围的判断。例如，红十字国际委员会网站上展示的惯例国际人道法规则禁止针对平民的袭击。它们还包括旨在最小化对平民伤害的保护措施。

规则 15. 攻击中的预防措施 在军事行动中，必须始终小心翼翼地避免伤及平民、平民和平民物体。必须采取一切可行的预防措施来避免，并在任何情况下最小化平民生命的意外损失、对平民的伤害和对平民物体的损害。

规则 20. 预先警告 战争各方必须提前有效警告可能影响平民的攻击，除非情况不允许。

规则 24. 从军事目标附近撤离平民和平民物体 每一方冲突方必须在可行的范围内，将其控制下的平民和物体从军事目标附近撤离。

这些考虑表明，双重效应原则并不包含对影响平民人口的轰炸的充分条件，即使比例原则被包括在其内容中。哲学家经常提到的关于战术轰炸的可容许性的例子中，虽然预见到平民死亡，但从未提到警告或撤离平民的义务。

生命终结决策

在临终关怀中的疼痛缓解

双重效应原则经常在所谓的姑息治疗讨论中提到，这是针对患有晚期疾病需要缓解疼痛的患者的医疗护理。双重效应被引用为支持这样一种观点的理由，即可以给予阿片类药物以缓解晚期病人的痛苦是可以接受的，尽管预见到加速死亡将作为一个副作用发生。在这种情况下的双重效应推理似乎表达了一种富有同情心的观点，即医生可能并不打算导致患者的死亡，但可能会接受旨在缓解疼痛的行为可能会加速死亡。在这些讨论的背景下通常有三个假设在起作用：

  1. 不得以足以加速患者死亡的剂量给予阿片类药物，以缩短一个临终病人在临终过程中的痛苦，这是不允许的。

  2. 加速死亡的副作用是给予阿片类药物以缓解晚期病人疼痛的不可避免或至少可能的结果。

  3. 在姑息护理的背景下，加速死亡是提供疼痛缓解的一个不那么令人欢迎的副作用。

如果不做第一个假设，双重效应就没有解释作用。在这种情况下诉诸双重效应的人也必须假设，故意加快对一个终末期疾病患者的死亡，而这个患者正在接受阿片类药物治疗以缓解疼痛，是不允许的，因为这样可以缩短死亡过程。如果有人认为这是可以接受的，那么双重效应就不需要来解释其可接受性。

第二个假设是错误的。医生和研究人员一再坚称，为缓解疼痛而使用的阿片类药物可能会加速死亡是一个谬论（Sykes and Thorns, 2003 提供了大量支持这一说法的研究综述）。没有研究证实了这一说法，即适当使用和谨慎调节的阿片类药物可能会抑制呼吸。在对这个问题相关研究的调查中，Susan Anderson Fohr（1998）得出结论：“强调的重点是，在姑息治疗和疼痛控制专家之间不存在关于这个问题的争论。广泛的共识是，当适当使用时，阿片类镇痛药引起的呼吸抑制是一个很少发生的副作用。认为姑息治疗会加速死亡的观念与在这一领域拥有最丰富经验的医生的经验相悖。”错误的信念认为缓解疼痛会导致加速死亡的副作用可能会导致医生、患者和患者家属对疼痛进行不足的治疗，因为他们担心会引起这种据称不可避免的副作用。

第三个主张——在这些情况下加速死亡并不令人反感——忽视了患者及患者的医疗代理评估加速死亡是否是一个可取的结果的角色。它将医生的角色描述为一个不需要与患者或患者的代理商协商，也不需要关注预先指示以获取指导的角色。如果根据患有晚期疾病的患者或患者的代理商的意愿，加速患者的死亡是可取的，那么许多深思熟虑的人会认为第一个假设是错误的：在意图缓解疼痛的同时也意图加速晚期病患的死亡是被允许的（参见 Allmark, Cobb, Liddle, and Todd 2010; Kamm 1999; Quinn 1989, 343, n.17; McIntyre 2004）。另一方面，如果根据患者或患者的代理商的意愿，加速死亡并不可取，那么在治疗疼痛过程中加速死亡是不被允许的，尤其是当治疗疼痛时加速死亡既不可能也不是必然的。接受姑息治疗的患者，他们的疼痛可以通过阿片类药物得到充分缓解，可能会珍视额外的日子、小时或分钟的生命，因为他们期待与家人的相聚。医生的同情义务并不会在这样一个重大问题上取代患者的偏好。在患者因疼痛接受治疗时，加速死亡是一个可取的结果的表面上仁慈的假设在这种情况下是过于家长式的。

如果医生认为加速死亡对患者有益，而患者或患者的代理人同意，那么即使是双重效应的世俗版本也不适用于这种情况：加速死亡对患者来说是一种好处，而不是一种伤害。正如第 1 节（公式）中的讨论所示，任何合理的双重效应公式都要求代理人寻求最小化或避免他们作为副作用造成的仅仅是预见的伤害。在这一点上，关于生命终结时双重效应推理的流行理解，在第三个假设的基础上，与原则所假设的情况不同：双重效应的流行理解可能涉及这样一个假设，即加速死亡是一种仁慈的行为，而不是一种应该避免的伤害。

患者处于晚期，迫切需要缓解疼痛和痛苦，死亡在即，现在我们可以补充说，患者或患者的代理人同意的情况。患者或患者的代理人的同意并不自然地被归类为与比例相关的问题，即理解为医生权衡伤害和利益的问题。

终末镇静

在美国最高法院的一项裁决中，拒绝了允许患有晚期疾病的患者请求医生协助结束生命的论点（Vacco 等人诉 Quill 等人，117 S.Ct. 2293（1997）），首席大法官威廉·伦奎斯特（William Rehnquist）代表多数人写道，不仅将双重效应作为给予缓解疼痛药物的正当理由，这些药物可能会加速死亡，还将其作为终末镇静或持续镇静实践的理由。当患有晚期疾病且无法有效用阿片类或其他镇痛药物治疗的患者接受镇静药物（通常不具有镇痛特性）以诱导昏迷时，就会发生这种情况。在临终关怀的背景下，为了缓解无法治疗的疼痛，对于因此而被镇静的患者，不会提供人工水合和营养。如果对于这样一个深度镇静的患者来说死亡并非已经不可避免，那么脱水和饥饿将使其不可避免。在这种情况下，事实上，不提供维持生命的治疗确实会加速死亡，这是有意但是合理的。延长一个因无法治疗的疼痛而开始镇静的患者的死亡过程，并不会使患者受益。

在某些情况下，患者通过直接表达或通过代理人或预先指示拒绝维持生命的治疗，这是在终末镇静期间不提供人工水分和营养的理由。如果一个垂危的患者认为加速死亡是一个值得追求的好事，那么双重效应原则认为死亡是一种医生不应有意引起的伤害，这与拒绝人工水分和营养以加速死亡的患者的偏好相矛盾。

蒂莫西·E·奎尔（Timothy E. Quill）博士，丽贝卡·德雷瑟（Rebecca Dresser）博士和丹·W·布洛克（Dan W. Brock）博士认为，如果一贯应用双重效应原则，将排除实施终末镇静的做法。“与使用高剂量阿片类药物以缓解疼痛不同，死亡是可能但不希望的副作用，终末镇静必然导致死亡，而在许多情况下，这正是患者所期望的。尽管终末镇静的总体目标是缓解其他无法控制的痛苦，但为了加速死亡而撤回延长生命的治疗。因此，尽管根据当前法律和医学伦理标准，终末镇静通常被认为是可以接受的，但根据双重效应原则，终末镇静将不被允许”（Quill, Dresser 和 Brock，1997 年；另请参阅 Quill，Lo 和 Brock，1997 年）。

医生可以援引双重效应推理来证明加速死亡的行为，往往会使临终关怀中的这些重要问题变得模糊而不是清晰。单一原则无法替代临终关怀专家的专业知识，他们致力于通过使用各种形式的护理来确保患者在生命终结时的舒适，同时尊重患者拒绝甚至是维持生命的治疗的权利。邀请患有晚期慢性疾病的患者事先指定其有关维持生命治疗的医疗（或医师）医嘱的标准化表格（MOLST 或 POLST 表格）允许患者要求或拒绝各种可能延长生命的治疗，同时选择促进其临终时舒适的医疗方式（Bomba 2011）。提供以促进患者舒适为目标的临终关怀的医生可能会为患者提供止痛、辅助氧气或人工补液，以增加其舒适度，即使这些治疗措施也会延长生命并延缓临终过程。这些问题是复杂的，无法通过支持单一疗法的单一原则来解决。传统双重效应的同情伦理常被理解为临终关怀的核心承诺，但需要考虑的因素超出了双重效应原则所能解释的范围。

一个原则还是许多与一般禁止造成严重伤害松散相关的例外？

双重效应原则被用来证明的所有例子是否都可以用一个单一原则来解释并不清楚，因为可能有各种考虑因素影响着在特定情境中造成严重伤害的可容许性。也许所有这些案例共同之处在于，行为者以可容许的方式行动以促进一个良好的目的，并对涉及的任何伤害感到遗憾。对于一些双重效应的支持者来说，这些事实足以表明所造成的伤害应被描述为仅仅是被预见的副作用。

双重效应原则的批评者指出，比例条件模糊且过于一般化，仅要求好的效果超过预见的坏效果，或者有足够的理由引起坏效果。这些批评者补充说，当明确制定解释引起所讨论的伤害种类的可容许性的实质性原则时，这些原则正在承担所有的辩护工作（Davis 1984; McIntyre 2001）。这些实质性考虑并非源自双重效应，在某些情况下也不支持双重效应的传统应用。如果这一批评是正确的，那么也许传统上被引用为双重效应原则应用的案例之间唯一的共同点是，每个案例都是对一般禁止造成人类死亡的例外。

双重效应原则作为天主教案例学的原则的历史起源可能解释了看起来有一个具有多种应用的单一原则的出现。如果假定绝对禁止导致人类死亡，那么杀死自卫中的侵略者、牺牲自己的生命来保护他人、加速死亡作为给顽固疼痛施用镇静剂的副作用、在战争中危及非战斗人员、进行危险手术以挽救患者的生命、为了拯救生命而对怀孕妇女进行子宫切除手术，或者转向路轨都是不允许的。然而，如果假定绝对禁止是故意导致人类死亡，那么这些情况可以被视为可以允许的情况，可以悔恨地导致死亡，将死亡视为追求良好目的的“仅仅是预见到的副作用”。

然而，正如我们所看到的，很难理解那位将自己扔向手榴弹的士兵并不将自我牺牲视为保护战友的手段，或者那位为孕妇做子宫切除手术的医生并不将胎儿的移除视为救命程序的一部分。我们可以强调士兵的动机，谈论他的意图：他的意图并非是为了自己的死亡，而是为了保护战友的生命；或者那位为了拯救孕妇的生命而为其做子宫切除手术的医生，并非想要杀死胎儿，而只是为了移除患有癌症的子宫，其中含有一个胎儿。但同样地，我们也可以说某人结束自己的生命时，并非意图自杀，而是为了结束自己的痛苦；以及某人杀死他怀疑策划对他不利的敌人时，并非意图杀死敌人，而是为了确保自己未来的安全。这种说法相当于说，代理人造成的伤害被选择为实现代理人目的的手段，并非为了其本身而追求。但双重效应被认为是谴责，而不是为了证明，将严重伤害视为实现良好目的的手段。

一些人通过辩论发展了这种批评，认为双重效应原则的吸引力基本上是虚幻的：一个行动者的意图并不像双重效应原则的支持者所声称的那样与行动的可容许性相关，尽管一个行动者的意图与行动者思考方式的道德评估相关（参见 McCarthy 2002; Scanlon 2008）。一个行动者打算造成某种伤害并不会使一个本来可容许的行动变得不可容许，但可以解释行动者在追求该行动方式时的道德推理存在何种错误。

Bibliography

  • Allmark, Peter; Cobb, Mark; Liddle, Jane B.; and Tod, Angela M., 2010. “Is the doctrine of double effect irrelevant in end-of-life decision making?” Nursing Philosophy, 11: 170–7.

  • Anscombe, Elizabeth, 1982. “Medallist’s Address: Action, Intention and ‘Double Effect’”, in Proceedings of the American Catholic Philosophical Association, 56, Washington, D.C.: American Catholic Philosophical Association: 12–25; reprinted in Woodward (ed.): 50–66.

  • Aquinas, Thomas (13th c). Summa Theologica II-II, Q. 64, art. 7, “Of Killing”, in On Law, Morality, and Politics, William P. Baumgarth and Richard J. Regan, S.J. (eds.), Indianapolis/Cambridge: Hackett Publishing Co., 1988: 226–7.

  • Augustine (4th c). De Libero Arbitrio Voluntatis, Charlottesville: University of Virginia, 1947: 9–10.

  • Bennett, Jonathan, 1966. “Whatever the Consequences,” Analysis, 26: 83–102.

  • –––, 1981. “Morality and Consequences,” The Tanner Lectures on Human Values, Vol. 2, Sterling McMurrin (ed.), Salt Lake City: University of Utah Press, especially Lecture III “Intended as a Means”.

  • –––, 1995. The Act Itself, New York: Oxford, pp. 194–225; reprinted in Woodward, ed.: 85–118.

  • Bomba, Patricia 2011. “Landmark Legislation in New York Affirms Benefits of a Two-Step Approach to Advance Care Planning Including MOLST; A Model of Shared, Informed Medical Decision-making and Honoring Patient Preferences at the End of Life,” Widener Law Review, 17(2): 475–500.

  • Boyle, Joseph, 1991. “Who is entitled to Double Effect?,” The Journal of Medicine and Philosophy, 16: 475–494.

  • Boyle, Jr., Joseph M., 1980. “Toward Understanding the Principle of Double Effect,” Ethics, 90: 527–38; reprinted in Woodward (ed.): 7–20.

  • Cataldo, Peter J., 2022. “The Principle of Double Effect as Preserving Integral Goodness: A Brief Historical Overview,” Health Care Ethics USA, Summer/Fall 2022: 3–11.

  • Cavanaugh, T.A., 2006. Double-Effect Reasoning: Doing Good and Avoiding Evil, Oxford: Clarendon Press.

  • Cellarius, Victor, 2008. “Terminal sedation and the imminence condition,” Journal of Medical Ethics, 34: 69–72.

  • Connell, F.J., 1967. “Double Effect, Principle of,” New Catholic Encyclopedia (Volume 4), New York: McGraw-Hill: 1020–2.

  • Cushman, Fiery, 2016. “The Psychological Origins of the Doctrine of Double Effect,” Criminal Law and Philosophy, 10: 763–776.

  • Davis, Nancy, 1984. “The Doctrine of Double Effect: Problems of Interpretation,” Pacific Philosophical Quarterly, 65: 107–23; reprinted in Woodward (ed.),:119–142.

  • Delaney, Neil Francis, 2008. “Two Cheers for ‘Closeness’: Terror, Targeting and Double Effect,” Philosophical Studies, 137(5): 335–367.

  • Duff, Antony, 1982. “Intention, Responsibility and Double Effect,” The Philosophical Quarterly, 32(126): 1–16.

  • Fitzpatrick, William J., 2009. “Thomson’s Turnabout on the Trolley,” Analysis, 69(4): 636–643.

  • Fohr, Susan A., 1998. “The Double Effect of Pain Medication: Separating Myth from Reality,” Journal of Palliative Medicine, 1: 315–328.

  • Foot, Philippa, 1967. “The Problem of Abortion and the Doctrine of the Double Effect,” Oxford Review, 5: 5–15; reprinted in Bonnie Steinbock and Alastair Norcross (eds.), Killing and Letting Die, 2nd ed. New York: Fordham University Press, 1994, pp. 266–279; reprinted in Woodward, (ed.): 143–155.

  • –––, 1985. “Morality, Action, and Outcome,” Morality and Objectivity: A Tribute to J.L. Mackie, Ted Honderich (ed.), London: Routledge & Kegan Paul: 23–38; reprinted in Woodward (ed.): 67–82.

  • Garcia, Jorge, 1995. “Double Effect,” entry in Encyclopedia of Bioethics, revised edition, Warren Thomas Reich (ed.), New York: Simon & Schuster Macmillan: 636–641

  • Greene, Joshua, 2013. Moral Tribes: Emotion, Reason, and the Gap between Us and Them, New York: Penguin Press.

  • Grisez, Germain G., 1970. “Toward a Consistent Natural-Law Ethics of Killing,” The American Journal of Jurisprudence, 15: 64–96

  • Harman, Gilbert, 1976. “Practical Reasoning,” The Review of Metaphysics, 29(3): 431–463

  • Holton, Richard, 2010. “Norms and the Knobe Effect,” Analysis, 70(3): 417–424

  • International Committee of the Red Cross, The Rules of Customary International Humanitarian Law, available online.

  • Kagan, Shelly, 1999. The Limits of Morality, New York: Oxford University Press: 128–182.

  • Kamm, Frances M., 1999. “Physician-Assisted Suicide, the Doctrine of Double Effect, and the Ground of Value,” Ethics, 109: 586–605

  • –––, 1991. “The Doctrine of Double Effect: Reflections on Theoretical and Practical Issues,” Journal of Medicine and Philosophy, 16: 571–585.

  • Knobe, Joshua, 2003. “Intentional action and side effects in ordinary language,” Analysis, 63: 190–193.

  • –––, 2006. “The Concept of Intentional Action: a Case Study in the Uses of Folk Psychology,” Philosophical Studies, 130: 203–231.

  • Lackey, Douglas P., 1989. The Ethics of War and Peace, Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall: 68–78.

  • Lin, Patrick, 2016. “Why Ethics Matters for Autonomous Cars,” in Autonomous Driving: Technical, Legal and Social Aspects, Markus Maurer, J. Christian Gerdes, Barbara Lenz, Hermann Winner, (eds.) Springer Open: 69–85.

  • Mangan, Joseph, 1949. “An Historical Analysis of the Principle of Double Effect,” Theological Studies, 10: 41–61.

  • Marquis, Donald B., 1991. “Four Versions of Double Effect,” The Journal of Medicine and Philosophy, 16: 515–544; reprinted in Woodward (ed.): 156–185.

  • Masek, Lawrence, 2010. “Intentions, Motives, and the Doctrine of Double Effect,” The Philosophical Quarterly, 60(24): 567–544; reprinted in Woodward (ed.), 156–585.

  • McCarthy, David, 2002. “Intending harm, foreseeing harm and failures of the will,” Noûs, 36(4): 622–642.

  • McIntyre, Alison, 2001. “Doing Away with Double Effect,” Ethics, 111(2): 219–255.

  • –––, 2004. “The Double Life of Double Effect,” Theoretical Medicine and Bioethics, 25(1): 61–74.

  • McMahan, Jeff, 1994. “Revising the Doctrine of Double Effect,” Journal of Applied Philosophy, 11(2): 201–12.

  • –––, 2002. The Ethics of Killing: Problems at the Margin of Life, New York: Oxford University Press, ch. 5 “Endings”: 423–503.

  • Mikhail, John, 2011. Elements of Moral Cognition: Rawls’ Linguistic Analogy and the Cognitive Science of Moral and Legal Judgment, Cambridge: Cambridge University Press.

  • Nelkin, Dana K. and Rickless, Samuel C., 2014.“Three Cheers for Double Effect,” Philosophy and Phenomenological Research, 89(1): 125–58.

  • –––, 2015. “So Close, Yet So Far: Why Solutions to the Closeness Problem for the Doctrine of Double Effect Fall Short,” Nous, 49(2): 376–409.

  • Nyholm, Sven and Smids, Jilles, 2016. “The Ethics of Accident-Algorithms for Self-Driving Cars: an Applied Trolley Problem?” Ethical Theory and Moral Practice, 19: 1275–1289.

  • Quill, Timothy E., Lo, Bernard, and Brock, Dan W., 1997 “Palliative Options of Last Resort: A Comparison of Voluntarily Stopping Eating and Drinking, Terminal Sedation, Physician-Assisted Suicide, and Voluntary Active Euthanasia,” Journal of the American Medical Association, 278(23): 2099–2104.

  • Quill, Timothy E., Dresser, Rebecca, Brock, Dan W., 1997. “The Rule of Double Effect – A Critique of its Role in End-of-Life Decision Making,” The New England Journal of Medicine, Dec. 11, 1997: 1768–1771.

  • Quinn, Warren, 1989. “Actions, Intentions, and Consequences: The Doctrine of Double Effect,” Philosophy and Public Affairs, 18(4): 334–351; reprinted in Woodward (ed.): 23–40.

  • –––, 1991. “Reply to Boyle’s Who is Entitled to Double Effect?” The Journal of Medicine and Philosophy, 16: 511–514.

  • Scanlon, T.M., 2008. Moral Dimensions: Permissibility, Meaning, Blame, Cambridge: Basic Books.

  • Steinhof, Uwe, 2007. On the Ethics of War and Terrorism, New York: Oxford University Press.

  • Sykes, Nigel and Andrew Thorns, 2003. “The use of opioids and sedatives at the end of life,” The Lancet Oncology, 1: 312–318.

  • Thomson, Judith Jarvis, 1976 “Killing, Letting Die, and the Trolley Problem,” The Monist, 59(2): 204–17

  • –––, 1985. “The Trolley Problem,” The Yale Law Journal, 94: 1395–1415.

  • –––, 2008. “Turning the Trolley,” Philosophy & Public Affairs, 36(4): 201–12.

  • Uniacke, Suzanne, 1984. “The Doctrine of Double Effect,” The Thomist, 48(2): 188–218.

  • –––, 1998. “Double effect, principle of”, in Routledge Encyclopedia of Philosophy, Taylor and Francis. doi:10.4324/9780415249126-L017-1

  • Walzer, Michael, 1977. Just and Unjust Wars, New York: Basic Books: 151–9; reprinted in Woodward (ed.): 261–269.

  • Woodward, P. A. (ed.), 2001. The Doctrine of Double Effect: Philosophers Debate a Controversial Moral Principle, Notre Dame, IN: University of Notre Dame Press.

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