正义、不平等和健康 justice, inequality, and health (Douglas MacKay and Gopal Sreenivasan)

首次发表于 2008 年 12 月 23 日星期二；实质性修订于 2021 年 11 月 1 日星期一

在美国男性中，收入分配的最顶层和最底层之间的寿命预期相差 14.6 年（Chetty et al. 2016）。在美国女性中，对应的差距为 10.1 年。在最近的一项调查中，美国收入分配的最低三分之一中有 38.2%的受访者报告健康状况一般或较差，而中间三分之一的受访者中有 21.4%，最高三分之一的受访者中有 12.3%（Hero, Zaslavsky, & Blendon 2017）。这些差距在调整健康保险状况后有所减少，但并未消除。

美国人也在种族和族裔之间经历健康差距。2019 年，西班牙裔美国人的出生时预期寿命为 81.8 岁，而非西班牙裔白人美国人为 78.8 岁，非西班牙裔黑人美国人为 74.7 岁（Arias, Tejada-Vera, & Ahmad 2021）。最近的一项研究估计，COVID-19 大流行不成比例地降低了 2018 年至 2020 年西班牙裔和非西班牙裔黑人美国人的出生时预期寿命：西班牙裔美国人减少了 3.88 岁，非西班牙裔黑人美国人减少了 3.25 岁，而非西班牙裔白人美国人仅减少了 1.36 岁（Woolf, Masters, and Aron 2021）。

在转向国际背景时，可以观察到低收入国家和高收入国家人群的预期寿命存在显著的不平等。2016 年，低收入国家的预期寿命为 62.7 岁，而高收入国家为 80.8 岁，相差 18.1 年（WHO 2020）。

在表面上，这些寿命预期和自我报告健康方面的不平等是严重不公正的。但这里的不公正表象是否经得起严密审查是一个单独的问题。并非所有寿命预期的不平等都显得不公正。例如，2018 年，所有美国女性的寿命预期为 81.2 岁，而所有美国男性的寿命预期仅为 76.2 岁（Xu 等人，2020 年）。可以推测，这 5 年的寿命预期不公平并不代表不公正。然而，如果某些健康方面的不平等并不不公正，那么健康方面的不平等本身并不是不公正的。

那么，当健康不平等成为不公正时，是什么造成了这种情况呢？健康不平等在正义方面是否具有某种与其他重要不平等不同的意义？或者，健康不公正的不公正性是否仅仅是由于将平等和正义的一般原则应用于健康案例而产生的？

为了回答这些问题，人们必须审视两种截然不同的文献。一方面，有关健康基本决定因素的实证文献；另一方面，有关人口健康伦理学的哲学文献。前者的文献要比后者更为广泛和发展。然而，即便在前者，所提供的答案也并不完整或完全确立。

导言

富人和穷人之间健康差距的一个可能解释是富人能够负担得起更好的医疗保健。如果这个解释是正确的，那么关于健康不平等的正义问题可以通过解决关于医疗保健获取的常见争论来回答。

尽管不平等的医疗保健获取肯定会导致健康不平等，流行病学家认为这些不平等的主要原因在于医疗保健系统之外。这些不平等主要是由“健康的社会决定因素”引起的，我们将其理解为传统医疗保健系统之外的社会可控因素，这些因素是个体健康状况的独立部分原因。健康的社会决定因素的候选示例包括收入、教育、职业地位、种族主义和社会阶层（有关对医疗保健保留特权地位的自然倾向的简要纠正，请参见 Marmot 2005）。

在这篇文章中，我们提供了关于社会健康决定因素的实证文献概述，以及关于健康不平等正义的哲学文献。尽管卫生保健系统本身是健康的决定因素，但我们在很大程度上搁置了有关卫生保健获取的问题，因为这在其他地方已经涵盖（请参阅有关正义和卫生保健获取的条目）。我们从讨论健康社会梯度开始，提出了健康的社会决定因素，以及这些社会可控因素可能如何影响人们健康的可能因果路径。我们还讨论了一个规范性问题，即健康不平等是否应该被理解和衡量为社会群体之间的差异还是个体之间的差异。

然后，我们来解决本文的核心问题：在何种情况下，健康不平等是不公正的？我们首先关注国内健康不平等的正义性，概述了对这个问题的主要理论方法。由于许多人提出，如果健康不平等是由个人自愿选择造成的，那么它们就不是不公正的，接下来我们探讨个人对健康的责任以及对健康政策的影响。最后，我们讨论全球健康不平等的正义性。

健康中的社会梯度

最显著和最有力的经验文献报告发现实际上可以通过多个列出的候选社会健康决定因素来复制，包括收入、教育、职业级别和社会阶层。这是在特定社会中存在的健康社会梯度。关于社会可控因素与健康之间关系的最重要证据来自英国迈克尔·马莫特（Michael Marmot）及其同事（1978）进行的白厅研究。在这些研究中，健康的候选社会决定因素是职业级别。

在 1967 年至 1969 年期间，马莫特研究了约 18,000 名年龄在 40 至 69 岁之间的男性公务员。通过在国家卫生服务（NHS）中央登记处的记录上标记旗帜，马莫特能够追踪每位后来去世的受试者的死亡原因和日期。他的数据是异常优质的数据。首先，它们是从特定个体的数据点生成的。每个数据报告了特定个人的职业级别与该人的寿命（和死亡原因）之间的关系。相比之下，几乎每项其他研究都是从聚合数据开始的。此外，对于这个研究人群，有许多重要的背景因素被保持恒定。值得注意的是，这项研究中的所有受试者都是稳定就业的，他们居住在同一地区（大伦敦），并且都可以免费获得 NHS 提供的医疗保健。

图 1. 白厅 25 年随访中总死亡率的社会梯度。 (van Rossum et al. 2000: 181)【图 1 的详细描述请参见附录。】

图 1 展示了在 25 年的跟踪后的 Whitehall 数据。它报告了按年龄调整的各就业等级的全因死亡率比率，分为三个跟踪期。死亡率比率报告了给定组中死亡人数与参考组中死亡人数的比例。英国公务员就业等级制度中有四个等级：行政（最高）、专业/行政、文书和“其他”（最低）。专业/行政等级被用作参考组，因此按定义其死亡率比率为 1.0。

图 2. CHD 死亡率的风险因素调整社会梯度，Whitehall 25 年随访。 (Marmot 2000: 363, fig. 10)【图 2 的详细描述请参见附录。】

这些数据的显著和重要特征是，就业等级与死亡率之间存在明显的梯度关系。自然而然地认为，在某种程度的贫困以下，将会出现不成比例的不良健康状况。然而，在这个研究人群中，没有贫困，甚至在最低等级（在那里每个人仍然是一名拥有免费医疗保健的政府雇员）也没有。此外，值得注意的是，没有阈值。相反，随着一个人在就业等级阶梯上的攀升，健康结果呈阶梯式改善。此外，即使在死亡率经过标准风险因素调整之后，这些梯度仍然存在。例如，在白厅研究的 10 年随访中，冠心病（CHD）占死亡人数的 43％（Marmot, Shipley, & Rose 1984: 1003）。CHD 的标准风险因素包括吸烟、血压、胆固醇和血糖水平以及身高。图 2 展示了白厅研究 25 年随访中关于 CHD 死亡率的数据。它报告了按就业等级划分的 CHD 死亡相对率，其中行政人员的比率定义为 1.0。每对中的左侧柱显示了仅根据年龄调整的相对率，而右侧柱则根据所有标准风险因素进行了调整。根据标准风险因素进行校正确实解释了 CHD 死亡率梯度的一部分，但不超过三分之一。剩余的梯度仍然明显。

其他社会健康决定因素

社会中存在健康的梯度，这无疑表明除了医疗保健之外，还有其他因素对个体的健康产生了强大的影响——而且，这种因素至少与社会变量相关。然而，目前尚不清楚这种因素究竟是什么。首先，当社会变量是收入时（Chetty 等人，2016 年；Case，Lubotsky 和 Paxson，2002 年；McDonough 等人，1997 年）；当社会变量是教育时（Mackenbach 等人，2008 年；Huisman 等人，2005 年；Crimmins 和 Saito，2001 年；Elo 和 Preston，1996 年；Kunst 和 Mackenbach，1994 年）；当社会变量是社会阶层时（Wilkinson 和 Marmot，2003 年）；以及在美国的背景下，当社会变量是种族时（Arias，2016 年；Braveman，Cubbin 等人，2010 年）。

因此，健康中的社会梯度这一表面事实本身与对个体健康潜在因果影响的不同解释是相容的。每个独特的社会变量可能作为不同潜在因果因素的“标记”，不同的社会变量可能作为相同潜在因果因素的替代标记，或者两者可能混合存在。也有可能一些社会变量，例如教育（见 Cutler, Lleras-Muney, & Vogl 2011），作为相对直接的因果因素。

此外，健康与特定社会变量之间的相关性到底有多少是适当的因果关系并不清楚。在某些情况下，健康与社会变量之间显然存在一些“逆向因果关系”，特别是从健康不佳到较低收入（Bleakley 2010；J. Smith 2009；Deaton 2002）以及从健康不佳到教育水平较低和职业地位较低（Case, Fertig, & Paxson 2005）。同样，有证据表明收入与心理疾病之间存在双向关系（Ridley 等人，2020）。此外，社会变量之间显然存在一些因果关系，尤其是从教育到更高收入和更高职业地位。同样，虽然有证据表明种族主义直接导致少数种族和族裔在健康结果方面更差，例如通过种族主义相关压力，但它也导致少数种族和族裔收入较低、教育结果较差和职业地位较低（Williams, Lawrence, & Davis 2019）。

在描述健康中的某种社会梯度时，可以根据多种不同的理由选择社会变量。一个明显的理由是选择最接近传达运作因果机制的变量。另一个理由是选择具有独立道德和/或政治意义的变量，比如种族和性别。这些理由并不一定互斥，可能有理由在两个方面选择相同的变量。如果那些遭受健康不平等的个体也遭受例如种族歧视等不公正对待，那么第二个理由就变得特别重要，因为这种不公正可能比在没有种族歧视的情况下遭受的健康不平等（程度相同）更不公正。如果一种不公正可以加剧另一种不公正，那么选择社会变量可能会影响健康不平等问题的性质，而不仅仅是其程度。

当社会变量是收入时，有一个重要的进一步定义争议需要考虑。收入似乎对寿命有显著影响，即使控制了教育因素（Backlund, Sorlie, & Johnson 1999）。然而，关于“收入”的哪种定义足以捕捉个人收入对个人寿命的贡献存在持续争论（参见 Kawachi, Kennedy, & Wilkinson 1999 中收集的文章样本）。根据绝对收入假说，收入对个人寿命的贡献完全取决于个人的非比较收入水平。相比之下，相对收入假说大致认为，个人的寿命也取决于她的收入相对水平，即与她所在社会中他人收入水平相比较，而不仅仅是其非比较水平（Wilkinson 1996）。要使这第二个假说具体化，需要指定个人收入与之比较的参考群体以及比较的性质等方面（例如，参见 Deaton 2003）。有关这一辩论和证据状况的概述，请参阅 Sreenivasan（2009a）和 Pickett 和 Wilkinson（2015）。当社会变量是收入时，有一个重要的进一步定义争议需要考虑。收入似乎对寿命有显著影响，即使控制了教育因素（Backlund, Sorlie, & Johnson 1999）。然而，关于“收入”的哪种定义足以捕捉个人收入对个人寿命的贡献存在持续争论（参见 Kawachi, Kennedy, & Wilkinson 1999 中收集的文章样本）。根据绝对收入假说，收入对个人寿命的贡献完全取决于个人的非比较收入水平。相比之下，相对收入假说大致认为，个人的寿命也取决于她的收入相对水平，即与她所在社会中他人收入水平相比较，而不仅仅是其非比较水平（Wilkinson 1996）。要使这第二个假说具体化，需要指定个人收入与之比较的参考群体以及比较的性质等方面（例如，参见 Deaton 2003）。有关这一辩论和证据状况的概述，请参阅 Sreenivasan（2009a）和 Pickett 和 Wilkinson（2015）。

团体还是个人？

我们迄今为止的讨论隐含地基于这样一种假设，即健康不平等是以某个社会群体的成员身份来定义的。据此定义，健康上的“不平等”是指两个群体的健康状况之间的差异，群体的身份取决于与健康相关的社会变量的选择。例如，我们注意到在 2019 年，非西班牙裔白人美国人的预期寿命为 78.8 岁，非西班牙裔黑人美国人为 74.7 岁。尽管这是健康不平等文献中大部分讨论的结构，但这个定义是有争议的。值得注意的是，Murray、Gakidou 和 Frenk（1999: 537）提倡一种替代方法论，其中“健康不平等”指的是“人口中个体健康状况的变化”，而不是社会群体之间健康状况的差异。

受到他们的文章以及对其的反应的极大刺激，另一场生动的辩论考虑了如何定义健康不平等的基本概念这一基本概念问题（有关概述，请参见 Asada 2013）。它们应该跨社会群体定义吗？还是应该跨个人定义？考虑这个问题有助于在两个不同层面上进行。让我们称第一个层面为“基本道德层面”，并假设在这个层面上，个体是关注的基本单位。在这个第一个层面上的问题是，从正义的角度来看，重要的是个体之间的健康不平等还是群体之间的健康不平等。

现在看起来，假设个体是道德关注的基本单位迫使我们在个体之间定义“健康不平等”，即在基本道德层面上拒绝传统定义，但这是一个错误。丹尼尔·豪斯曼（2007 年，2013 年）在辩论中的立场很好地阐明了这一点。尽管肯定个体是道德关注的基本单位，并以此为出发点，认为像他这样的平等主义者最关心的是个体之间的福利或地位不平等，但他仍然反对跨个体定义健康不平等。豪斯曼（2013: 95）的核心观点是“[个体] 健康不平等本身并非因此不公正”。

对于便于阐述，让我们遵循豪斯曼的假设，更具体地说，正义的基本关注点是个体的幸福。豪斯曼的主要观点可以表述如下：即使健康既是幸福的重要组成部分又是原因，如果两个个体在健康上不平等，并不意味着他们在幸福上不平等。显然，同样的两个个体在幸福的其他组成部分上也可能不平等，而不那么健康的个体可能在整体幸福上并不比健康的个体更少。例如，A 可能比 B 更健康，但 B 可能拥有更多的朋友或比 A 更有成就（或两者兼有），而后者的不平等可能比前者更大（或对幸福更重要），因此，不那么健康的 B 在整体上可能仍然比 A 更好（参见豪斯曼 2007 年：52）。因此，A 和 B 之间的健康不平等完全符合对他们比较情况的正义基本抱怨不存在（至少不是代表不那么健康的 B）。因此，如果“不平等”分类中内置了推断不公正存在的许可，正如豪斯曼至少隐含地假设的那样，我们不应将 A 和 B 之间的任何健康差异（或更一般地说，个体之间的差异）分类为不平等。此外，虽然豪斯曼侧重于幸福，但这一点也适用于许多非福利主义平等主义正义观，例如，一种将健康视为众多资源之一的资源主义观。

当然，即使根据其自身的逻辑，这一论点也存在一个重要的例外：每当个体之间的健康不平等达到无法通过其他福祉组成部分的任何补偿性不平等来抵消时——例如，因为它太大（Hausman 2007: 54）——那么这种健康不平等确实允许我们推断较不健康的个体整体福祉也较低。Hausman 将这些特殊的健康不平等称为“无法补偿”，并且他承认它们不受他的反对所影响。

关于无法弥补的健康不平等的数据确实允许推断福利或地位的不平等，因此为平等主义者提供了相关信息。 (Hausman 2013: 98)

因此，他限制了他正式论证的范围，使其仅涉及个体之间可弥补的健康不平等。

与个体之间的（可补偿的）健康不平等相比，社会群体之间的健康不平等通常会允许从豪斯曼的观点来看，推断整体幸福感的不平等。由于这是他定义跨社会群体的“健康不平等”的论点，实际上依赖于个体幸福感是道德关注的基本单位的假设。

社会群体健康差异的信息通常与正义的结论相关，不是因为群体差异重要而个体差异不重要，而是因为对广泛研究的社会群体之间 QALY 差异的信息通常会支持对平等主义者关心的基本不平等的结论。 (Hausman 2007: 50)

Hausman 的论点的一个重要含义，我们将在后面看到独立的理由来证实，即过分强调单因素规范原则，比如“仅仅是健康平等”，是人为的和过于简单化的。

Iris Marion Young (2001)提供了一个更直接的理由，即在基本道德层面关注群体间的不平等。她同意 Hausman 的观点，即个体是道德关注的基本单位，但她认为，当正义要求涉及平等时，适当的焦点是群体间的不平等。她认为，道德上令人困扰的不平等的根源在于社会结构，社会结构中存在的结构

参考基本社会地位的关系，这些地位从根本上决定了处于这些地位的人的机会和生活前景。 (Young 2001: 14)

由于结构构成并与个体作为社会群体的成员相关联，评估不平等的群体意识实践是必要的，以识别结构性不平等：即人们自由或福祉的不平等，这是社会制度、政策和官员决策的累积效应（Young 2001: 15）。Young（2001: 15）认为，要关注的社会群体是那些由于结构构成并与个体作为社会群体的成员相关联，评估不平等的群体意识实践是必要的，以识别结构性不平等：即人们自由或福祉的不平等，这是社会制度、政策和官员决策的累积效应（Young 2001: 15）。Young（2001: 15）认为，要关注的社会群体是那些

我们已经知道，这对人们彼此之间的关系有广泛的影响——阶级、种族、族裔、年龄、性别、职业、能力、宗教、案例、公民身份等等。

这种结构性的不平等是不公正的，因为社会不应该根据人们无法控制的因素来构建他们的社会制度和政策，从而使人们在行使自由或繁荣方面处于不利地位（Young 2001: 16）。

年轻人并不专注于健康，但 Paula A. Braveman、Kumanyika 等人（2011）提供了一个关于不公正健康不平等的结构性描述。尽管我们在上文中使用健康差异的概念作为健康差异的替代，Braveman 等人（2011: S150）理解健康差异是指那些与社会劣势系统相关的群体之间的健康差异（Braveman 等人，2011: S150）:

健康差距是根据种族/族裔、肤色、宗教或国籍；社会经济资源或地位（如收入、财富、教育或职业）；性别、性取向、性别认同；年龄、地理位置、残疾、疾病、政治或其他从属关系；或其他与歧视或边缘化相关的特征而存在的系统性、可能可避免的健康差异。健康差距并非泛指所有健康差异，甚至不是所有值得关注的健康差异。它们是健康差异的一个特定子集，对社会正义尤为重要，因为它们可能源自有意或无意的歧视或边缘化，并且无论如何，都可能加剧社会劣势和脆弱性。

在杨氏的术语中，健康差距是结构性健康不平等：由社会制度和政策造成的健康差异（见 Goldberg 2012; Powers & Faden 2006, 61）。

卡斯帕·利珀特-拉斯穆森（2013）在辩论的另一方面认为，我们应该在基本道德层面上跨越个体之间定义“健康不平等”。他首先提出了两个相关的对社会群体定义的异议，这两个异议共同推进了这样一个观点，即任何群体定义都将固有地是任意的。利珀特-拉斯穆森的第一个异议是“群体内不平等”挑战，根据这一挑战，没有理由将群体之间的健康不平等视为比群体内的健康不平等更不公正。

对于任何选择的群体，使得两个群体之间的 [健康] 不平等很重要，群内 [健康] 不平等可能存在。(2013: 57)

Lippert-Rasmussen 的第二个反对意见是“群体识别”挑战。有许多种方式可以将给定人口细分为群体。在保持基本健康事实不变的情况下，不同的群体定义选择将对同一人口中存在的健康不平等（不同幅度）对应不同的不平等。因此，需要解释一个人偏爱的群体定义的特定特征在正义中的重要性。例如，一个人偏爱的群体定义的特定特征在正义中的相关性是什么，例如，在美国收入分配中将顶部 1%与底部 1%之间的明显人为界限（我们开篇对健康不平等的描绘）的意义是什么？

现在，正如 Young (2001)和 Braveman, Kumanyika 等人(2011)所阐述的，一个明显的解决这一解释性负担的选择是，正如 Lippert-Rasmussen (2013: 58)所认识到的，定义这些群体，使它们“回应健康平等的主要社会原因”。然而，他基于这一理由拒绝了这一回应，因为“由健康社会原因确定的群体”与“在其中存在道德相关健康不平等的群体”之间可能存在不匹配(Lippert-Rasmussen 2013: 58)。因此，专注于前者将无法认识到一些不公正的群体健康不平等。

Lippert-Rasmussen (2013: 58) 还批评了他认为支撑群体健康不平等论证的一个核心前提，即

只有由社会因素引起的健康不平等才是不公正的，只有基于群体的健康不平等措施才适用于不公正的健康不平等。

Lippert-Rasmussen 认为存在自然不公正，例如，由于生物过程导致的健康不平等，对此没有人负责，必须采取个体措施来捕捉这些不平等。我们将在下文中更详细地讨论这一观点。

尼尔·艾尔（2018）拒绝了许多支持关注群体健康不平等的论点。然而，他提出了一些道德理由来确定和解决“地位群体不平等”，即“在社会优势和劣势界定的群体之间存在的健康不平等”（艾尔 2018：150）。他认为这些理由与利珀特-拉斯穆森的个体间平等主义是相容的，如果不是得到支持的。我们在这里讨论两个。首先，尽管地位群体不平等本质上并不公平，但它们通常是潜在道德问题的“粗略指标”，包括不公正，如种族歧视或社会团结的失败（艾尔 2018：159）。艾尔认为，第二，地位群体不平等有时可能作为幸运平等主义不公正的代理。例如，低收入群体和高收入群体之间的预期寿命不平等存在时，很可能是劣势群体的成员受到减少其对相关结果负责的环境的影响（艾尔 2018：161-162）。由于幸运平等主义者认为由于不可选择的情况而导致的不平等是不公正的，地位群体不平等往往可能作为幸运平等主义不公正的代理。

早些时候我们说过，考虑在两个层面上定义健康不平等的问题是有帮助的，第一个层面是基本道德层面。在这里区分层次的主要观点只是为了澄清基本道德层面与其他可以考虑该问题的层面是分开的，而且比它们更基本。因此，首先，确切描述第二层面并不那么重要。我们只需要将其描述为“不是基本道德层面”。如何更具体地描述其他层面将取决于一个人的目的。例如，Yukiko Asada（2013）描述了一个“政策”层面，而 Lippert-Rasmussen（2013）描述了一个“监管原则”层面。

在政策制定层面，Asada（2013: 40–41）审查了支持在个体之间定义健康不平等的两种考虑因素以及支持在社会群体之间定义健康不平等的一种考虑因素。她还提出了一种新颖的方法，试图结合两者的优点。个体之间的定义受到支持，因为基于此收集的数据很容易用于国际比较（另见 Murray, Gakidou, & Frenk 1999），而基于社会群体定义的健康不平等数据只能在两个国家之间进行比较，如果这两个国家以相同的方式构想和操作相关群体（通常情况下并非如此）。此外，定义个体之间的健康不平等不需要任何平衡或总结操作，以便得出关于健康总体不平等的结论，而跨群体的定义只有在与其他相关群体的数据结合时才能得出关于总体不平等的结论（例如，当收入群体之间的健康不平等与教育群体之间的健康不平等结合时）。另一方面，跨群体的定义受到支持，因为定义群体的社会变量（例如收入或教育）通常自然地提出了政策干预的目标，而跨个体的定义则没有提出这样的目标，因此“与政策相去甚远”（Asada 2013: 41）。

因果路径

将用于定义健康不平等的社会群体对齐策略与健康主要社会原因相结合的策略显然预设了人们知道这些原因是什么。要确定先前讨论的个体预期寿命与社会变量之间的任何相关性是否具有因果关系，需要对候选社会决定因素与特定死亡风险因素之间的因果路径有一定了解。不幸的是，这些路径并不为人所熟知（Mackenbach 2019: 49–55; Adler & Newman 2002; Adler & Ostrove 1999; R. Evans, Hodge, & Pless 1994）。尽管这一领域的研究仍处于初步阶段，但描述一些可能性可能是有用的。

约翰·麦肯巴赫（2019: 62–73）有助于确定社会决定因素与健康结果之间的三类因果路径。第一类是儿童环境。在经济上处于劣势的母亲更有可能健康受损，承受更大的心理社会压力，并在怀孕期间从事不健康的行为（Mackenbach 2019: 66）。因此，他们的孩子更有可能经历胎儿生长受损、低出生体重和早产。父母处于劣势地位的孩子在出生后也更有可能暴露于不利条件，包括营养不足和有害空气污染水平，这可能解释了为什么他们的健康结果比高收入家庭的孩子更差（Currie 2009; Case, Lubotsky, & Paxson 2002）。

第二组因果路径是终身物质生活条件（Mackenbach 2019: 68）。绝对物质匮乏的某些条件被公认为对健康和死亡构成风险，包括营养不足、缺乏清洁水和卫生设施以及糟糕的住房。一个非常合理的因果路径是从非比较个人收入水平较低通过这些物质风险因素导致不良健康结果（Aldabe 等人 2011 年）。低收入人群也更有可能从事需要体力的工作，使他们暴露于危险化学品（Clougherty, Souza, & Cullen 2010）并居住在设施不足、暴露于环境风险如空气污染和有毒废物场所增加的社区（Brulle & Pellow 2006; Pickett & Pearl 2001）。

社会决定因素与健康结果之间的第三组因果路径是社会和心理因素（Mackenbach 2019: 72; Marmot 2004）。这一组对于解释上述引用的寿命社会梯度至关重要，这些梯度主要观察到在高度发达的社会中，绝对物质匮乏的普遍性相当低。特别是，在白厅研究中观察到了显著的社会梯度，即使是最低职业级别的占有者也都是稳定就业的公务员，可以自由获得医疗保健。

正义、不平等和健康中最突出的特定风险因素之一被设想为心理社会途径的终点，即（压力的）影响。正如埃里克·布鲁纳（Eric Brunner）和迈克尔·马莫特（Michael Marmot）（2006）所解释的那样，压力的长期影响与其短期影响有着重要的不同。短期内，个体对外部压力因素的战斗或逃跑反应在于使他们能够应对威胁和挑战，因此是有益的。在其他方面，这种急性压力反应涉及神经内分泌途径的激活，其中肾上腺素和皮质醇（例如）释放到血液中。这些激素刺激心理激活（例如，警觉）并动员能量，同时抑制与即时生存无关的功能（例如，消化、生长和修复）。最佳的反应模式特点是循环肾上腺素水平急剧增加（随后是皮质醇），一旦挑战过去，迅速恢复到基线水平。次优模式的特点是基线水平升高且恢复到基线水平较慢。

相比之下，长期应激的影响——无论是由于频繁受到急性应激的刺激还是由于慢性应激——在生理上可能是有害的（Brunner & Marmot 2006）。应激引起的损害在其他因素的调节下，主要是通过血液中肾上腺素和皮质醇水平的持续升高。皮质醇水平升高可能导致胆固醇的积累（例如，通过在不活动期间提高葡萄糖水平）；而肾上腺素水平升高会增加血液凝结的倾向，这可能导致动脉斑块的形成，从而增加心脏病和中风的风险。应激引起的损害可能增加的其他风险包括癌症、糖尿病、感染和认知衰退的风险。

一条从压力诱发的损害或“交感适应负荷”（B. McEwen 1998）的心理社会路径接下来必须追溯到某种社会因素，最好是一种可供政策操纵的因素。吸引了相当多关注的四个因素是“社会地位”、“工作控制”、“种族歧视”和“贫困”。

社会地位在产生压力性损害方面的最具体证据来自对非人类灵长类动物的研究（Brunner & Marmot 2006; R. Evans, Hodge, & Pless 1994）。在各种灵长类物种中，社会生活以明确和稳定的支配等级制度组织。Robert Sapolsky 和 Glen Mott（1987）发现，自由活动的雄性狒狒的等级制度在皮质醇升高和不利胆固醇比率方面呈现出逆向社会梯度。卡罗尔·希夫利和托马斯·克拉克森（1994）在操纵圈养雌性猕猴的支配等级时发现，成为从属的支配猴的冠状动脉斑块超过了保持支配地位的猴子五倍。（这种过度的部分原因是由于与社会地位变化相关的压力，而不是降级，因为成为支配的从属猴也比保持从属地位的猴子患动脉粥样硬化更多 [尽管只是两倍]）。

低工作控制在产生压力诱发损害方面的证据来自白厅二期研究（Marmot, Bosma 等，1997 年）。 “工作控制”指的是个人在工作场所的任务控制水平，在这里是通过有关决策权限和技能自主性的问卷来操作化。压力诱发损害增加风险的主要疾病之一是冠心病（CHD）。在白厅二期中，年龄调整后的冠心病发病率存在逆社会梯度：与高级别同事相比，中级别男性公务员在五年间发展新冠心病病例的可能性增加了 1.25 倍，而低级别男性增加了 1.5 倍。对于女性，几率比分别为 1.12 和 1.47。马莫特及其同事还发现了低工作控制的逆社会梯度。在男性中，高级别、中级别和低级别公务员中分别有 8.7％、26.6％和 77.8％报告低工作控制；对于女性，这些百分比分别为 10.1、34.8 和 75.3。但他们的关键发现是冠心病发病率梯度的相当一部分可以归因于工作控制的差异。控制低工作控制后，低级别（例如）男性发生新冠心病的几率比从 1.5 降至 1.18，女性从 1.47 降至 1.23。相比之下，已知的冠心病风险因素仅将相同比率从 1.5 降至 1.3，女性从 1.47 降至 1.35。

有证据表明，种族歧视的经历可能导致健康上的种族差异。虽然一些种族健康差距可以通过对种族少数群体较低的平均社会经济地位的解释来解释，但是种族健康差距在每个社会经济地位水平上仍然存在（Braveman, Cubbin 等人，2010 年）。越来越多的证据表明，这种残余差距可能部分是个体层面种族歧视经历的结果，这些经历会产生压力诱发的损害（Williams 等人，2019 年；Colen 等人，2018 年）。事实上，最近的一项研究表明这些因素之间存在因果路径，发现歧视暴露与更高水平的自发杏仁核活动和连接之间存在独立关联——这些过程与更高水平的压力、生理激活、警觉和负面健康结果相关（Clark, Miller 和 Hegde，2018 年）。

最后，越来越多的证据表明，生长在贫困中的儿童往往会暴露于产生“有毒压力”的逆境之中。这种压力“涉及生物应激系统的频繁或持续激活”，通常是由于在低收入家庭中更有可能存在的不利事件所导致，包括母亲抑郁、儿童虐待和忽视，以及配偶暴力（C. McEwen & B. McEwen 2017: 448）。有毒压力反过来会对儿童早期的身体和认知发展产生负面影响，可能会对他们以后的健康、教育和职业成果产生负面影响（C. McEwen & B. McEwen 2017; Boyce, Sokolowski, & Robinson 2012）。

总的来说，有理由认为许多健康不平等是由传统医疗系统之外的许多社会可控因素引起的。这些健康的社会决定因素可能包括收入、职业地位、教育、社会地位和种族歧视。然而，我们要警告的是，需要更多证据来建立所提出的因果路径，并且我们讨论的一些证据是有争议的。例如，Anne Case 和 Christina Paxson（2011：F185）认为，Marmot、Bosma 等人（1997）归因于白厅 II 的工作控制的梯度中的大部分可以通过参与者早年健康状况和社会经济地位来解释，这表明“职业等级可能更多地是较差健康的标志，而不是较差健康的原因”。

此外，尽管关于因果路径的上述证据在规范理论方面可能是足够的，但在设计政策疗法的目的上可能会有所不同。正如安格斯·迪顿（2002: 15）所说，“没有对机制的理解，政策就无法明智地进行；相关性是不够的”。目前我们对社会可控因素与特定死亡率和发病率风险之间因果路径的理解是否足够完善，以支持具体的政策建议尚不清楚。此外，即使是这样，要实施某项提案仍需要进一步的步骤。在其他方面，这种许可需要对提议改革的比较有效性提供说明，以及与相关替代方案的关系。

正义、不平等和国内健康差距

我们现在转向讨论健康不平等的规范维度。我们在本节开始，看一看同一州居民之间的健康不平等。我们首先审视健康公平的概念，这在公共卫生文献中经常被用作评估这种不平等的规范标准。然后我们转向哲学文献，概述了关于健康不平等正义的最突出观点。在本条目的剩余两个部分中，我们首先讨论个体对健康正义的责任的相关性，然后结束时讨论全球健康不平等的正义。

健康公平

健康公平的概念通常用来指正义分配健康，其中健康不平等被理解为是可避免、不必要和不公平的健康差异或不平等（Whitehead 1992）。因此，健康不平等原则上是个体和群体之间健康的可观察差异。健康不公平是不公正的健康不平等。（关于健康不平等指标本身可能是价值导向的讨论，请参见 King 2016；参见 Asada 2019，对衡量健康不公平的挑战进行了很好的讨论）。

正义、不平等和健康经常被学者、政策制定者和公共卫生实践者作为规范标准来引用，但对其含义存在较大分歧。首先，人们对哪些健康差异是可避免的存在分歧。一些人认为，只有当健康差异是由社会过程而非自然或生物过程引起时，才是可避免的（Chang 2002; Whitehead 1992）。另一些人则认为这种理解过于受限（Preda & Voigt 2015; Wilson 2011）。即使由自然过程引起的健康差异在可预防的意义上是不可避免的，这些批评者认为，它们在可治疗的意义上可能是可避免的。此外，如果健康不平等在一定程度上是因为它们是不可选择的，正如幸运平等主义者所声称的那样，那么识别可避免的健康不平等作为那些可以干预的健康不平等是有意义的（Preda & Voigt 2015: 30）。

对于是否可避免是不公正健康不平等的一个独特且必要的条件，也存在争议。Sudhir Anand 和 Fabienne Peter（2000）认为，不公平意味着可避免性，因此实际上并不与之分离。但可避免性与不公平是可以清晰分开的（在另一个方向上），这可能是一个分析上的优势。例如，它允许决定健康中不可避免的不平等的正义，而无需完全涉及公平问题。其他人质疑健康差异是否必须是可避免的，才能被视为不公正（Lippert-Rasmussen 2013: 59–60; Wilson 2011: 216）。对于幸运平等主义者来说，由自然过程导致的健康差异可能是不公正的，无论它们是否可以预防或治疗。即使个体 A 由于一种既不可预防也不可治疗的遗传状况而比个体 B 具有较低的机动性，A 和 B 之间的差异是不公正的，A 有权要求社会予以纠正，例如通过提供机动辅助设备或重构社会环境。这些不平等是自然不公正的例子—由自然过程引起的不公正—而不是社会不公正—由社会过程引起的不公正（Lippert-Rasmussen 2013: 59–60）。（有相反观点，请参见 Wester 2018）。

正义、不平等和健康一种保存可避免性条件的方法——理解为可干预性——是规定健康公平概念仅关注社会不公正（Sreenivasan 2015: 54）。但是，虽然幸运平等主义备受争议，詹姆斯·威尔逊（2011: 216）警告说，将健康公平概念定义为预设其虚假性是错误的。威尔逊（2011: 217）因此得出结论，健康不平等仅仅是那些不公正的健康差异（有关健康公平概念及其他辩论的优秀概述，请参阅 M.史密斯 2015）。

这些关于可避免性条件的辩论在暗示着正义问题，而公平条件则明确提出了这一点。如果健康公平的概念要作为一个可辩护的规范标准发挥作用，我们需要一个关于健康分配中的正义的解释。

6.2 自立立场方法

我们可以区分两种根本不同的方法来将公平或正义的裁决应用于给定的健康不平等。在独立立场方法中，不公正的健康不平等是主要的不公正，尽管不公正的裁决也可以从这种主要不公正向其原因传播。相比之下，在派生方法中，不公正的健康不平等并不是主要的不公正。相反，主要的不公正是某种导致健康不平等的不公正原因，尽管不公正的裁决也可以从这种主要不公正向健康不平等本身传播。这样，不公正的健康不平等源自其原因的主要不公正。（这种独立立场和派生方法之间的区别与彼得（2004: 94–95）对直接和间接方法的区分密切相关）。例如，假设美国白人和黑人男性之间寿命差异的一部分是由种族歧视引起的。在派生方法中，健康不平等中的这部分是不公正的，因为其原因是不公正的，即使健康不平等在其他方面并不不公正（例如，即使没有适用于健康的有效平等原则）。相比之下，在独立立场方法中，寿命差异本身可能是不公正的，无论其原因如何。我们依次讨论每种方法。

自由立场方法的最简单例子是将平等的一般原则直接应用于健康案例。（有关平等主义基础的一般讨论，以及不同版本的特点，请参阅平等主义词条。）在一些限制条件下，“健康平等”的结果要求被确认，例如，由安东尼·卡利尔（Anthony Culyer）和亚当·沃格斯塔夫（Adam Wagstaff）（1993）所证实。这意味着健康中任何可避免的不平等都是不公平或不正义的。

幸运平等主义者反对严格的平等观点，理由是如果不平等是自愿和知情选择的结果，则不是不公正（Segall 2010; Le Grand 1987）。虽然一个人因为偶然的运气而比另一个人更糟糕是不公正的——即，超出个人控制范围的因素，如他们的自然或社会环境——但由于选择运气而产生的不平等是公正的。因此，对于幸运平等主义者来说，并非所有的健康不平等都是不公正的，只有那些由于非选择的情况而产生的不平等是不公正的（Voorhoeve 2019; Albertsen & Knight 2015; Temkin 2013; Segall 2010: 99）。

正义、不平等和健康观点都面临一个问题，即它们容易受到水平化反对，因为健康上的不公平可能通过改善那些处于不公平境地的人的健康或降低那些处于不公平境地的人的健康水平来解决（Segall 2010）。如果 A 的预期寿命比 B 短 10 年是因为癌症，这种不平等可以通过治疗 A 的癌症或损害 B 的健康来解决。同样，如果一个人认为社会群体之间的健康不平等是不公平的，那么当这种不平等减少时，对于优势社会群体成员健康的恶化在某种程度上是好的。例如，一个人可能会坚持有争议的观点，即 21 世纪白人美国人“绝望之死”的增加在某种程度上是好的，因为它减少了白人美国人和黑人美国人之间的预期寿命不平等（有关这一问题的深思熟虑讨论，请参见 Blacksher 2018）。

Eyal (2013) 在这一背景下提出了对于水平下降异议最有前途的回应，指出存在一些情况，人们更倾向于更加平等的结果，即使有一些更好的选择，并且没有人变得更糟。幸运平等主义者也通过采纳多元主义观点来减弱这一异议的力量，认为比较公平并非唯一相关的价值（参见 Voorhoeve 2019; Temkin 2013）。

Segall (2010) 选择了一种优先考虑运气的优先权解释，优先考虑处境最糟糕者的健康机会。根据这一原则，

公平要求优先改善一个人的健康，如果她在照顾自己的健康方面投入的努力更多而不是更少，并且对于任何两个投入相等努力的个体，优先考虑那些健康状况较差的人。(Segall 2010: 112)

因此，在塞加尔（2010: 119）的观点中，正义要求首先，我们改善那些在照顾健康方面最谨慎的人的健康，也就是说，他们的健康赤字主要是由于纯粹的运气。对于在照顾健康方面表现出相同谨慎的个人，正义要求其次，应优先考虑那些健康赤字最大的人——也就是处境最糟糕的人（塞加尔 2010: 119）。与运气平等主义观点相反，塞加尔（2010: 120）的运气优先主义观点并不关心实现健康上的平等，而是关心“优先考虑处境最糟糕者的健康机会”。

一些学者通过选择社会或关系平等主义替代运气平等主义来避免水平下降的反对意见。根据这一观点，如果健康不平等削弱了公民作为平等者相互交往的能力，则是不公正的（见 Voorhoeve 2019; Kelleher 2016; Voigt & Wester 2015; Hausman 2012; Pogge 2004）。例如，Alex Voorhoeve（2019）指出，社会平等主义者有特殊理由关注使人们在私人生活中容易受到统治或剥削，以及在公共生活中受到统治或边缘化的健康赤字。这一观点的支持者认为，它解决了运气平等主义方法的一个重要问题，因为它认为由于人们自愿和知情的选择而导致的健康不平等仍然是不公正的，如果这些不平等削弱了他们作为平等者的地位。然而，对社会或关系平等主义观点的挑战在于，他们对哪些健康不平等削弱了公民之间的平等关系并不明确（Hausman 2019; Voigt & Wester 2015）。

与那些将幸运平等主义和关系主义视为相互竞争观点的人不同，Voorhoeve（2019）认为每种观点都有其引人注目的基础，并可以以互补的方式结合在一起。社会或关系平等主义认识到存在“理由反感基于选择的不平等，威胁到人们作为平等公民的地位”，而幸运平等主义方法提供了对平等考虑原则模糊关系要求的合理解释（Voorhoeve 2019: 154–155）。与那些将幸运平等主义和关系主义视为相互竞争观点的人不同，Voorhoeve（2019）认为每种观点都有其引人注目的基础，并可以以互补的方式结合在一起。社会或关系平等主义认识到存在“理由反感基于选择的不平等，威胁到人们作为平等公民的地位”，而幸运平等主义方法提供了对平等考虑原则模糊关系要求的合理解释（Voorhoeve 2019: 154–155）。

其他人通过捍卫健康正义的足够主义方法来避免水平抗议（有关足够主义方法的全面讨论，请参见 Fourie 2016; Rid 2016）。麦迪逊·鲍尔斯和露丝·费登（2006: 15–29）认为，社会正义要求人们获得足够的福祉水平，其中福祉被理解为具有六个基本维度：健康、个人安全、推理、尊重、依恋和自决。因此，正义并不要求健康结果的平等，而是要求人们有“足够的健康，可以过上体面的生活”（Powers & Faden 2006: 95）。詹妮弗·普拉·鲁格（2010）同样发展了一种能力方法来看待健康正义，根据这种方法，人们有权利获得某些核心健康能力的阈值水平，即保持健康的能力。普拉·鲁格（2010: 88–90）认为，公共政策的重点应该是减少“不足”不平等，即使人们尽可能接近必要的阈值。

这些足够主义方法虽然避免了水平化反对，但仍面临两个重大挑战。首先，政府是否应对足够主义观点所确定的阈值以上的健康差距保持冷漠（Arneson 2002）？如果阈值设定过低，这种观点可能认为发病率和死亡率的显著差异并不不公正。其次，在那些低于阈值的人中，谁应该被优先考虑（Fourie 2016）？政策制定者应该专注于最大化达到阈值的人数，即使这意味着帮助那些处境较好的人吗？还是应该优先考虑处境较差的人，即使这意味着要耗费大量资源只是略微改善他们的健康？（有关这些问题可能解决方案的讨论，请参见 Shields 2016）。

一些评论家批评独立观点倾向于专注于或优先考虑健康不平等，而排除其他规范性考虑。Hausman（2007, 2013, 2019）认为，个体之间的健康不平等并非因此不公正，因为这种不平等（在个体之间）并不能推断出真正引起道德关注的福祉或道德地位的不平等。Daniel Weinstock（2015: 438）警告称“健康后果主义”，即所有影响健康的社会决定因素都应该被安排以实现某种偏好的健康分配，例如健康平等。他反而主张支持多元化的分配正义方法，认识到许多社会健康决定因素的分配，例如收入和教育，也应该受到额外的、非健康相关的正义原则的约束（另见 Wester 2018）。Powers 和 Faden（2006）的观点通过提出六个福祉维度来避免这些问题，尽管这种方法面临着如何裁决这些维度之间冲突的挑战。

6.3 衍生方法

与关于健康不平等正义的独立方法相反，派生方法将不公正的健康不平等的不公正归因于其不公正的原因。诺曼·丹尼尔斯（2008）提供了这种方法的最突出示例（另见丹尼尔斯、肯尼迪和川内 2000；以及彼得 2004）。他的核心主张是，幸运的是，约翰·罗尔斯的正义原则调节了所有主要的社会健康决定因素（丹尼尔斯 2008：82 和 97）。丹尼尔斯（2008：82）声称，遵守这些原则，“因此将尽可能要求地降低健康的社会经济梯度”，结果是“一般社会正义有益于人口健康及其公平分配”。

收入和工作场所组织受到差异原则的规范：只有在对最不利者最大利益的情况下，收入不平等和工作场所的等级制度才被允许。教育受到公平机会原则的规范，该原则要求“公平的公共教育”以及“发展适宜的日托和幼儿早期干预”（Daniels 2008: 96）。政治参与，Daniels（2008: 95-6）将其视为健康的社会决定因素，受到平等基本自由原则的规范：除其他事项外，该原则保障了政治参与权的公平价值。最后，重新确认他早期的工作（1985 年），Daniels 认为公平机会原则还要求普遍获得全面的医疗保健（广义上包括公共卫生）。

在这些社会变量作为健康的因果决定因素的程度上，以及在社会中它们的分布未能符合罗尔斯正义原则的程度上，由此产生的健康不平等将是不公正的，因为它们的原因是不公正的。这一点的反面是，罗尔斯原则的实施将倾向于减少健康方面的现有不平等，因为相关决定因素在因果上会减少（Daniels 2008: 82）。

正如丹尼尔斯所指出的，遵循罗尔斯的正义可能会减少社会中的健康梯度，但并非完全消除。例如，差异原则可能允许某些收入不平等，但这些不平等是可以消除的。如果收入是健康的因果决定因素，那么如果保留这些可容忍的收入不平等，它们将继续产生健康不平等。(只有在相对收入假设是正确的因果机制解释时，这种情况才是连贯的。有关解释，请参见 Sreenivasan 2009b)。丹尼尔斯认为，可避免的健康不平等的持续并不会让我们有理由在正义上消除其潜在原因，与差异原则无关。在他看来，正义允许在健康方面存在一些可避免的不平等：

遵循 [罗尔斯（Rawls）] 原则而产生的残余不平等并非是对正义理想要求的妥协；它们被视为公正可接受。（2008: 99）

安纳德和彼得（2000）批评丹尼尔斯的观点，认为丹尼尔斯对罗尔斯的第二正义原则的两种不同运用存在紧张关系。一方面，他们认为，丹尼尔斯将其两个部分简单地视为调节健康特定社会决定因素的原则——公平机会原则调节教育（例如），而差异原则调节收入。另一方面，他对医疗保健的描述将公平机会原则视为直接调节健康本身。但公平机会原则的后一种运用，安纳德和彼得实际上更喜欢（2000: 52），可能会与丹尼尔斯对残余健康不平等的处理相矛盾。如果公平机会原则要求（某种形式的）关于健康的平等主义，那么在差异原则完全实施后仍然存在的残余健康不平等可能仍然属于其范围。在这种情况下，罗尔斯式正义很可能要求减少这些不平等。

为了避免这种不一致性问题，Jayna Fishman 和 Douglas MacKay（2019）以及 Johannes Kniess（2019）重新构建了罗尔斯的正义理论，发展了罗尔斯式的社会健康决定因素概念——健康的社会基础，并主张应将其视为社会主要利益。然而，Fishman 和 MacKay（2019）以及 Kniess（2019）在应该支配这一利益分配的罗尔斯原则上存在分歧。Fishman 和 MacKay（2019）认为，原始立场的各方将选择一个额外的正义原则来支配社会健康的分配，并将其在公平机会和差异原则之上赋予词汇优先权。根据这一原则，

社会健康的基础应该被安排得最有利于社会健康梯度上最不利者的健康状况。(Fishman & MacKay 2019: 616)

正义、不平等和健康值得优先考虑，Fishman 和 MacKay（2019: 615）建议，因为健康对于人们实现其发展和行使两种道德力量中的最高秩序利益是必要的。健康社会基础的分配不平等，以及由此产生的健康状况不平等，如果社会健康梯度上的最不利者在一个平等分配下比预期拥有更高的健康状况，那么这种分配是公正的（Fishman＆MacKay 2019: 616）。相比之下，Kniess（2019: 418）认为，健康社会基础应该受到差别原则的约束，尽管他承认这使得索引问题变得复杂，即，没有明显的方法来对收入和财富的不同分配、职务和责任的权力和特权以及健康社会基础进行排序。Kniess（2019: 420）得出结论，这种权衡必须通过民主程序来决定。尽管 Fishman 和 MacKay（2019）通过优先考虑健康社会基础来避免这个问题，正如 Kniess 所主张的（2019: 418-420），他的方法可能更可取，因为它允许在健康和收入之间进行权衡，并且为政治社区设定优先事项留下更多空间。

Fishman 和 MacKay（2019）和 Kniess（2019）对 Daniels（2008）方法的重新构建仍存在一个问题，即他们对残余健康不平等的正义问题也保持沉默。这个问题很重要，因为虽然我们已经将独立和派生方法呈现为替代方案，但这两种方法也可以结合起来。认为健康不平等是不公正的，是因为它们的不公正原因，并不排除认为它们仅仅因为是不平等而不公正。

个人责任与健康行为

在第 5 节中，我们确定了社会决定因素与健康结果之间的三组可能因果路径：童年环境、物质生活条件以及社会和心理因素。然而，对于导致不良健康结果的一个中心因素与社会决定因素之间存在模糊的关系。有强有力的证据表明，包括吸烟、过度饮酒、营养不良和缺乏体育锻炼在内的健康行为是导致发病率和死亡率的关键因素（Petrovic 等人，2018 年）。此外，一些人发现，健康行为在很大程度上解释了高收入国家社会健康梯度的大部分，因为有害的健康行为在低社会经济地位群体中更为普遍（Petrovic 等人，2018 年）。例如，Silvia Stringhini、Sabia 等人（2010 年）认为，当采用更优越的健康行为测量时，可以解释白厅 II 研究中确定的健康梯度的大部分，这是由有害的健康行为的社会梯度所解释的（尽管 Stringhini、Dugravot 等人 [2011 年] 在法国国家燃气和电力公司员工的研究中未能复制这一发现，这表明健康行为是否对社会梯度产生影响可能取决于社会背景）。

当有害的健康行为在低社会经济地位人群中更为普遍时，有人可能会认为由此产生的健康不平等仅仅是社会因素的结果，而这些因素是个人无法控制的，即类似于一个人的童年环境。然而，这种看法过于仓促，因为人们至少在某种程度上会决定是否吸烟、过量饮酒或饮食不健康，而这样的决定并不总是由社会因素决定，例如，对健康食品的获取存在物质限制。这对于正义的评估很重要，因为正如我们上面所看到的，有人认为如果健康不平等是由自愿选择造成的，那么它们就不是不公正的。因此，如果参与有害健康行为的决定达到了适当的自愿门槛，那么可以合理地认为由此产生的健康社会梯度中的那部分并不是不公正的。

个人责任的问题也与许多健康政策领域相关。如果个人对其有害健康行为的后果负责，决策者可能有理由不提供护理或在分配有限资源时给予这些患者较低的优先级（见 Voigt 2013）。决策者还可能有理由设计鼓励人们做出更好的饮食和体育锻炼选择的公共卫生策略，而不是解决人们做出选择的结构性环境。

幸运平等主义者似乎坚持认为，由于自愿选择的健康行为而导致的健康不平等并不不公正。虽然幸运平等主义者认为，由于偶然运气而导致一个人比另一个人更糟糕是不公正的，但由于选择运气（即个人可控因素）而导致的不平等是公正的。应用于健康和医疗保健，幸运平等主义似乎意味着人们应该得到补偿，因为由于偶然运气（例如，遗传因素和健康社会决定因素）导致的健康不平等，但应对由于选择运气（例如，自愿过度饮酒或饮食不良）导致的健康结果负责（见，例如，Le Grand 1987，Segall 2010 和 Cavallero 2011）。

如果某人患有可治疗的肺癌，我们通常会合理地假设拒绝为他提供医疗护理是不公正的。然而，如果他的癌症是由于长期沉重的吸烟习惯引起的，那么问题就出现了，普通的假设是否被打败或减弱了。例如，如果需要做出选择（比如，因为资源短缺）是治疗他还是治疗另一位对自己的肺癌没有任何责任的患者，正义是否要求更倾向于第二位患者？简单应用运气平等主义将认为，只要他的“吸烟决定”符合某些合适标准的“自愿选择”，就可以公正地拒绝为吸烟者提供治疗。

许多人认为平等运气主义的这一含义是令人反感的，伊丽莎白·安德森（1999: 296）称其为“疏忽受害者被遗弃的问题”。一些平等运气主义者回应说，他们的观点在适当理解下并不致力于这一含义。例如，亚历山大·卡佩伦和奥莱·诺海姆（2005）以及朱利安·勒格兰德（2013）建议，选择运气的差异——即，人们自愿选择的结果如何发挥出来的差异本身是不公正的，因此应该实施政策确保幸运者帮助不幸者，例如对香烟征税，用收入为患肺癌的吸烟者提供护理。埃里克·卡瓦列罗（2011: 393–396）持更强硬立场，认为平等运气主义不支持让个人对健康行为的结果负责。卡瓦列罗（2011: 393）区分社会可检测和社会不可检测的风险行为，吸烟是前者的例子，压力管理不善是后者的例子。他认为，按照平等运气主义的观点，仅对前者行为负责并不一定更公平，而是简单地不对人们的选择负责（卡瓦列罗 2011: 395）。

Segall (2010)相反，认为幸运平等主义者无法通过诉诸平等考虑来避免放弃反对意见，但如果他们诉诸与分配正义无关的道德考虑，例如满足人们的基本需求，那么可以这样做。 Voorhoeve (2019: 155)同样采取了一种多元主义观点，认为幸运平等主义方法应与社会平等主义方法相结合，因而后者。

指出人们有理由对威胁人们作为平等公民和社会凝聚力的基础的基于选择的不平等感到厌恶。

其他人通过发展罗尔斯（1982）关于社会责任的概念来探讨有害健康行为的问题。根据罗尔斯（1982 [1999: 371]）的观点，社会有责任确保人们的基本自由，并为每个人提供公平的机会、收入和财富，而个人有责任根据他们对社会制度可能提出的合法要求来设定目标和项目。将这一概念应用于健康不平等问题，克尼斯（2019: 115）认为人们对在社会正义条件下做出的选择的健康结果负责，但不对在社会劣势条件下做出的选择的结果负责。正如克尼斯所说，根据上述要求将文本翻译成简体中文：正义、不平等和健康。

在没有正义的地方，就没有（实质性的）责任...在一个不公正的社会中，处于劣势地位的人因此可以说是被放任了，无论他们为了保健做了什么或者没做什么。（2019: 116）

即使人们选择过量饮酒、摄入不健康的饮食，或者不运动是自愿的，在这种观点下，如果这些选择是在不公正的社会劣势条件下做出的，人们对于后续结果并不负责。达尼尔斯（Daniels，2011）提出了类似的罗尔斯观点，但强调即使在社会正义的条件下，决策者也应当警惕让个人为其健康行为的成本负责。达尼尔斯认为，我们都有权利自由选择运动、性爱和饮食，而不必担心当我们的选择被证明是“错误”的时候会受到社会制裁（另见弗莱克（Fleck，2012））。

本戴维斯（Davies）和萨武莱斯库（Savulescu）（2019）提出了一个替代性观点，支持将个人对健康行为负责。他们认为，在医疗保健系统基于团结的情况下，人们有义务保护系统的其他成员的健康，并可能对由于未能这样做而导致的治疗费用承担部分或全部责任。戴维斯和萨武莱斯库（2019: 135）认为，团结是双向的，意味着团结基础的系统成员不仅对系统的其他成员有要求，而且对他们有义务。这些义务包括不要对系统成员施加不合理的费用，这些费用是由于拒绝“黄金机会”而产生的，即拒绝在有利于负责任选择的条件下进行可以实现的、促进健康的行为改变（Davies & Savulescu 2019: 139–140）。然而，戴维斯和萨武莱斯库（2019, 141）警告说，只有在更广泛的社会系统中实践团结时，才可以对拒绝黄金机会的人负责，这意味着所有人都要对团结的失败负责，例如，包括富人的避税行为。

总之，尽管由于自愿选择的健康行为而导致的不平等不是不公正的主张在表面上是合理的，但很少有人愿意在没有重大限制的情况下支持它及/或其政策含义。幸运平等主义者要么通过诉诸进一步的平等考虑来拒绝它，要么选择一种多元化观点，使他们能够避免其反直觉的政策含义。同样，那些采用罗尔斯主义或团结主义方法的人认为，在一个公正社会的背景下，人们只对他们自愿选择的健康行为的结果负责。

拒绝了人们对由有害健康行为导致的健康结果负责的观念。Daniel Wikler（2004）对未经修改的幸运平等主义观点提出了持续的批评，提出了放弃反对意见，但也提出了关于该观点应用的一些实际问题，包括难以确定自愿行为以及发现对某些选择指责而对其他选择不指责的任意性（另请参见 Fleck 2012）。他得出结论，个人责任在健康政策中应仅被用作健康促进活动中的理想，以激励和鼓励人们积极参与健康生活。

尼尔·莱维（2019）同样拒绝了个人对健康负责的观念，他着重关注低社会经济地位人群中有害健康行为的更普遍存在。莱维（2019: 106–107）认为，造成这种差异的解释在于这些人由于其处境，其主体能力降低，教育水平较低，并在贫困的压力条件下做出选择。对许多人来说，这些挑战足以使他们对导致不良健康的行为不负责任。由于大多数对其不良健康负有因果责任的人在道德上也是不负责任的，莱维（2019: 109）认为，健康政策不应该基于人们对其不良健康负责的前提而制定。相反，由于主体能力的分配和选择的环境是公共政策和大公司行为的结果，因此应该由后者对所讨论的健康结果负责（莱维 2019: 110）。

其他人对这一论点持怀疑态度。Ben Schwan（2021）警告说，人们的选择受到健康社会决定因素的影响并不意味着他们不对这些选择负责——一些健康社会决定因素是“保持责任”的。Cavallero（2019）同样认为，低社会经济地位人群的健康相关选择符合被广泛接受的负责任选择标准，即，它们是在合理选择的背景下做出的，并不是被强迫的。他进一步指出，质疑低社会经济地位人群的自主性和责任性与自由主义理念相矛盾，即所有胜任的成年人都应受到平等尊重，并为对人们的自由进行专断限制打开了大门（Cavallero 2019）。然而，这并不意味着社会不对低社会经济地位个体的不平等健康结果负责。Cavallero（2019: 378）同意 Levy（2019）所指出的模式在道德上令人不安，并主张政府有责任确保人们可以。

不应仅仅因其原始社会经济地位而面临不平等的健康机会，如果这些不平等可以通过合理的公共干预来纠正。

最后，还有人认为，在关于优先级设定和健康促进的辩论中，对个人责任的关注是错误的，甚至是根本错误的。Phoebe Friesen（2018: 56）坚决认为，政策制定者希望追究人们责任的行为，例如过度饮酒、吸烟和不良饮食习惯，都带有污名化的特征。她挑战那些主张在健康政策中考虑个人责任的人，要么解释他们对社会不良行为的关注，要么将他们的论点扩展到包括导致不良健康的行为，已知具有风险性，并且在人们控制范围内的行为，例如居住在空气污染严重的城市、从事危险运动或在阳光下停留时间过长（Friesen 2018: 56）。其他人担心，对个人责任的关注可能会让政策制定者忽视更迫切的需要，即解决健康社会决定因素，并且可能会给那些表现“不负责任”的人贴上污名（Voigt 2013; Goldberg 2012）。由于社会经济条件是健康结果的主要决定因素，这些批评者认为，公共政策应该把重点放在这些结构性因素上。

正义、全球健康不平等

对正义和健康不平等的讨论通常集中在同一政体成员之间的不平等上。然而，学者们也讨论了国际健康差距的正义性，这取决于比较的国家，可能是悬殊的。正如我们上面所指出的，2016 年低收入国家的预期寿命为 62.7 岁，而高收入国家为 80.8 岁，相差 18.1 年（WHO 2020）。这些差距无疑是由这些国家之间的广泛收入差异所驱动的，因此关于它们的正义性的问题与全球分配正义的问题紧密相连（参见国际分配正义和全球正义的条目）。然而，全球健康不平等也受到战争、气候变化、医疗工作者移民以及医学研究赞助者的资金决策等因素的影响。关于全球健康差距的正义性立场可能对各种政策领域产生深远影响。

鉴于全球卫生正义与全球分配正义之间的紧密联系，对前者的方法往往依赖于对后者的方法并行。简言之，世界主义者从所有人都是道德平等的前提出发，基于此主张，高收入国家对人们有着强有力的分配义务，而不论其国籍或与他们的关系如何。一些世界主义者支持足够主义立场（Brock 2009），而另一些人则认为，全球正义要求平等，因为国家成员资格是一个在道德上是任意的因素，人们不应该因此而受到不利待遇（Caney 2005）。制度主义者并不否认所有人都是道德平等的说法，但他们认为，强有力的分配义务——而不是援助义务——取决于某些类型的制度的存在，无论是强制性的法律体系（Nagel 2005；Blake 2001）还是建立实质性经济相互依赖的制度（Sangiovanni 2007；J. Cohen & Sabel 2006）。

转向全球卫生正义理论，许多学者支持足够主义解释，根据这些解释，所有人都有权利获得一定最低水平的健康或健康机会。Sridhar Venkatapuram（2011: 224）支持全球卫生正义的世界主义解释，根据这一解释，所有人都有权利获得健康的能力，确保其在足以保障其平等人类尊严的门槛上。Jennifer Prah Ruger（2018: 82）支持一种制度主义足够主义方法，“省际全球主义”，根据这种方法，各国家和更广泛的全球社区有责任确保所有人享有中心卫生能力的门槛水平。其他人捍卫健康人权，理解为对“健康的‘标准威胁’的保护”（Wolff 2012: 27）的权利，或者理解为对健康的基本最低要求和因此对最低限度良好生活的权利（Hassoun 2020; 另见 Powers＆Faden 2006: 85）。

塞加尔（2010）捍卫了一种宇宙主义幸运优先权全球健康正义观。塞加尔认为，国家成员资格是一个道德上任意的身份特征，因此，由于国家成员资格而导致人们健康机会的不利情况应该得到解决，优先考虑那些处境更糟糕的人。尽管幸运平等主义或优先权立场通常允许由于国内环境中的自愿选择而导致健康赤字，但塞加尔（2010）拒绝诉诸国家责任来证明全球健康差距的正当性，理由是一个政体的所有居民并不能为国家政策负责。即使在一个民主国家在一个公正的全球经济秩序的背景下运作的理想世界中，政策决策也将代表儿童而违背持不同意见者的意愿。

豪斯曼（2012）批评了对幸运平等主义和优先主义解释的批评，理由是它们可能意味着实施政策，加剧国际收入或机会的不平等。由于一些低收入国家的公民比一些中高收入国家的公民享有更好的健康状况，旨在解决后者不良健康结果的政策可能加剧这些国家之间的收入不平等。因此，幸运平等主义和优先主义观点在优先考虑健康平等而不是收入平等或机会平等方面面临困难的问题。作为这些解释的替代方案，豪斯曼（2012: 45）提出了一个关系平等主义的全球健康正义解释，认为跨国界的一些健康不平等可能足够严重，以至于正义、不平等和健康。

使一个国家的个体容易受到其他国家的统治，并削弱他们在国际合作中的发言权。

尽管 Hausman 的提议更像是对全球健康正义的概述，而不是一个详尽的论述，但它面临着上述与国内关系平等主义方法相关的问题，即，确定实际上破坏平等关系的健康不平等。例如，当两个国家公民的预期寿命差异足够大时，代表们在谈判贸易协议时是否意味着他们没有平等地位？

Daniels (2008)发展了一种全球健康正义的制度主义方法。他拒绝了世界主义的观念，即国家成员资格在道德上是任意的，理由是同胞之间存在一组道德相关的制度调解关系，这些关系建立了平等正义的可持续主张。同胞们受到同样的强制执行的社会合作规则的约束，这些规则是他们被认为是共同作者的（见 Nagel 2005）。虽然 Daniels (2008)拒绝了 Segall 关于由于国家成员资格而导致的全球不平等是不公正的主张，但他遵循 Joshua Cohen 和 Charles Sabel (2006)的观点，认为国际组织和协议建立了道德相关的关系，因此必须根据正义原则来设计。因此，Daniels (2008)认为，世界卫生组织在分配公共卫生专业知识和技术时必须对所有人表现出同等关注，国际知识产权制度必须被设计得更好地应对全球疾病负担。

戈帕尔·斯里尼瓦桑（2007b: 221）在全球分配正义的上述辩论中绕过，而是提出了全球健康正义的非理想解释，这一解释预期“任何合理和完整的正义理论将包括的最低要求”。他认为，最富裕的国家有义务将国民生产总值的 1%转移给最贫困的国家，优先用于支出健康的决定因素，包括医疗保健和公共卫生、收入和营养支持以及教育。这种转移既不过分苛刻，也不过于微不足道，因为如果用于健康的决定因素，它承诺将大幅提高世界上最贫困人口的预期寿命（斯里尼瓦桑 2007b）。

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