医疗保健的公正与获取 justice and access to health care (Norman Daniels)
首次发表于 2008 年 9 月 29 日星期一；实质性修订于 2017 年 10 月 20 日星期五
医疗保健的公正与获取许多社会，几乎所有富裕的发达国家，提供广泛的公共卫生和个人医疗服务的普遍获取。医疗保健的这种获取是社会正义的要求，还是一些国家采纳而其他国家不采纳的社会政策问题？如果这是社会正义的要求，我们应该明确我们应该向人们提供什么样的护理，以及在我们不可能满足每一个健康需求的情况下，我们如何确定应提供什么样的护理，因为可以说几乎没有一个社会能够做到这一点。我们应该明确什么构成对这种护理的适当获取，考虑到存在多种获取障碍。我们还必须能够说明为什么我们应该作为正义的问题来提供这些事物，当然，不同的社会正义观将以不同的方式制定和提供这种“蛋糕”。
在接下来的内容中，我们将按照以下顺序讨论这些问题。在第一部分中，我们简要描述了一些社会为确保全民获得医疗保健而实际采取的措施。尽管在这些社会中，医疗保健的分配比其他社会产品更加平等，但是跨人口群体之间的健康不平等仍然存在。这意味着我们将不得不解决一个问题：如果全民获得医疗保健不能确保健康状况的平等，因为人口健康及其分布还受到其他重要社会决定因素的影响，那么全民获得医疗保健究竟是否是正义的要求？我们还将研究不平等医疗保健获取的一些后果，因为这些后果可能加剧其他健康决定因素的不公平分布的影响。在第二部分中，我们将更仔细地研究医疗保健获取的概念。例如，我们如何实际判断医疗保健获取是否平等或公正？除了衡量医疗保健获取的问题之外，我们可能认为平等获取的概念可以直接分析，而公正获取的概念在于对可接受的获取不平等的复杂方式。然而，我们将看到，正义考量对于对平等获取和公正获取的判断都有影响。在第三部分中，我们将探讨三种不同的论证线索支持全民获得医疗保健。在第四部分中，我们将考虑这些观点，特别是基于机会的观点，意味着我们应该向彼此提供何种医疗保健。在第五部分中，我们将考虑根据正义观点，我们是否有权利获得健康或医疗保健，以及如果确实存在这样的权利，那么从这样的权利中产生的权利。
社会对医疗保健的处理
我们可以从一些社会如何确保获得医疗保健方面寻求指导，要记住社会实际上做了什么可能与作为公正问题应该做什么不一致。然而，如果普遍认为人们彼此应该获得某些类型的护理，并且这种信念体现在试图实现这一目标的机构中，这可能为我们提供一些关于人们认为彼此应该偿还的内容的证据。当然，我们在不同环境中发现了不同的获得途径的制度安排，这些差异可能不仅仅反映了信仰上的差异，还有资源或社会历史上的差异。
几乎所有发达国家为其居民提供广泛的公共卫生和个体医疗干预措施。在这些国家，尽管存在收入和财富的不平等，但通过普遍覆盖的医疗保健系统，确保了医疗保健的获取。这些普遍覆盖系统的融资方式以及它们的组织结构差异很大。一些系统的资金来源是一般税收，如加拿大；另一些则通过工资税，如一些欧洲国家；还有一些通过公共和私人保险计划的混合方式，如德国。因此，一些系统的融资方式比其他系统更具有渐进性，因为一般税收比社会保障或工资税更具有渐进性，而这些又比保险费更具有渐进性。（在渐进税制中，税率随应税金额的增加而增加。）一些系统拥有公立医院，医生和护士是公共系统的薪酬雇员，如英国或挪威。其他系统包含公共和私人机构的混合体，尽管对人们可获得的福利包进行广泛的公共监管，如德国。一些系统除了普遍覆盖计划外不允许任何保险计划，如加拿大和最近的挪威；另一些允许补充保险，如英国。
尽管所有这些医疗保健系统都确保所有公民普遍获得服务，但其福利包各有不同。有时，这些差异出现在特定治疗水平上。例如，一个系统可能认为治疗阿尔茨海默病的特定药物不值得成本，而其他系统可能提供该药物。有时，差异涉及整个服务类别。例如，加拿大国家法律要求仅覆盖住院药物，而不包括门诊药物；不同省份为国家计划中省略的内容提供不同程度的覆盖。同样，长期护理不是加拿大国家系统的一部分，尽管一些加拿大省份提供长期护理，但并非所有省份都提供。美国的医疗保险系统几乎为美国老年人提供普遍覆盖，但直到 2006 年，即 2003 年《医疗保险现代化法案》生效之前，它将药物排除在其福利包之外（Medicare 2003）。所有普遍覆盖系统都排除某些服务类别，如整形外科手术（与重建性整形外科手术相对）。总的来说，因此，当系统提供普遍服务时，这是所有人获得一组特定福利的访问权，这些福利因国家而异，而不是人们可能需要或想要的每项服务的访问权。
不仅是富裕的工业化国家确保了广泛个人医疗服务的普遍获取。最近，像韩国和台湾这样的中等收入国家已经采用了普及覆盖的保险计划。泰国和墨西哥也增加了旨在覆盖几乎一半未被社会保障计划和其他由公务员或大型雇主使用的保险计划覆盖的人口的保险计划。这些不同计划中的福利包经常在卫生系统的这些组成部分之间不平等，但公开的目标是消除获取的差距，并逐步接近获取的平等。
医疗保健的公正与获取世界卫生组织（WHO 2010）倡导在低收入和中等收入国家以及富裕国家实现全面覆盖。在这些努力中的一个关键问题是福利包的全面性，在一些改革中，这是一个“薄”福利包，可能不包括许多所需服务，并且即使覆盖了的服务也需要支付相当多的费用。一个持续的政策辩论将不得不解决努力“加厚”福利包的问题，这包括定义它的三个维度：覆盖的人数、覆盖的服务类型以及覆盖服务的自付额或免赔额。关于如何“加厚”福利包的伦理指导，世界卫生组织（Ottersen, Norheim 等人，2014）提供的意见无疑将成为该政策辩论的一部分。理性的人们将就如何在各个维度上进行改进而产生分歧，并且需要一个过程来解决这些分歧。另一个相关问题是，卫生系统是否能够可持续地提供保险计划承诺提供的福利包。
美国在富裕发达国家中独树一帜，多年来未通过某种形式的医疗保险提供全民覆盖。截至 2010 年，近 5000 万人，主要是就业贫困人群和接近贫困线的人（Selden 和 Sing 2008），未投保（我们注意到这一数字超过了拥有全民医疗保健覆盖的韩国人口）。未投保者并非完全被排除在医疗之外，因为他们在公立医院（EMTALA 1986）和社区诊所获得一些医疗服务，但根据美国医学研究所（IOM 2002）的说法，他们接受的医疗服务“太少，太迟”。在获得医疗服务时更加病重，或者得不到充分的连续护理，对他们的健康结果产生了重大影响，导致更高的发病率和死亡率，更不用说更高的医疗成本了。
2010 年，然而，患者保护和平价医疗法案（ACA）通过和解法案成为法律。它包含了一个个人 mandate，要求所有个人购买医疗保险，否则将面临支付特别税款，将 Medicaid（这是一个由州和联邦政府共同资助的面向贫困人群的按收入测试的医疗保险计划）的覆盖范围扩大到预期的 1600 万人，建立保险交易所销售保险，其中大部分得到补贴，以及另外预期的 1600 万人，禁止保险公司因先前的医疗状况而拒绝提供保险，允许子女在父母的保险计划下保险直至 26 岁。美国最高法院的一项裁决（国家独立企业联合会诉塞贝利乌斯卫生和公共服务部长案，2012 年）支持了个人 mandate，但裁定各州有权扩大 Medicaid，并且这种扩大不能成为 ACA 的要求。一些州未扩大 Medicaid 并持续反对 ACA 导致覆盖范围未达到预计的 3200 万人。ACA 的扩大覆盖范围从未包括预计的 1200 万非法移民（Daniels 和 Ladin，2014），他们也被排除在大多数国家的普遍覆盖计划之外。考虑到美国预计的 1200 万长期非法移民中的许多人算是社会成员，即使他们不是公民，在美国的覆盖范围，即使 PPACA 得到全面实施，也不会真正普及。然而，非法移民仍然可以在所有美国医院获得急救护理，因为 EMTALA。
根据上述要求将文本翻译成简体中文：未经授权的移民是 ACA 下被排除在保险覆盖范围之外的最大群体之一（在大多数国家的普遍覆盖计划中也被排除在外）。考虑到美国约 1200 万长期未经授权的移民中的许多人算是社会成员，即使他们不是公民，在美国，即使 ACA 得到充分实施，覆盖范围也不会真正普及。可以肯定的是，未经授权的移民仍然可以在美国所有医院获得急救护理，这是因为 EMTALA。
特朗普政府上台后，2017 年，它和共和党国会试图废除并取代《ACA》。众议院以显著的共和党多数通过了 2017 年的《美国医疗保健法案》。参议院的版本未能获得多数票，废除《ACA》并后来用一个计划取代它的努力也未能通过。因为特朗普总统继续威胁《ACA》，而两院的共和党领导将取代《ACA》列为重要目标，可以说《ACA》的胜利及其显著减少无保险人数的目标在 2017 年夏季并不稳固。（我们将在第 2 节中进一步讨论共和党的普遍获取模式，因为它建立在“选择”不购买保险上。）
除了经济障碍之外，还存在几种重要的非经济障碍。这些包括歧视和排斥形式，如种族主义和性别偏见；地理障碍；以及语言和文化障碍，包括对疾病和医疗保健的文化态度。例如，在美国，我们知道某些健康状况在非裔美国人中的患病率远高于白人。在控制保险覆盖、收入和教育差异的情况下，非裔美国人仍然不太可能接受一系列严重疾病的重要治疗，包括心脏病和某些器官衰竭（IOM 2002）。如何解释这些利用差异是一个正在进行研究的问题，其中一些研究集中在有意识和无意识的态度和种族刻板印象上。直到像国家乳腺癌联盟这样的妇女倡导团体成功游说改变研究资金政策，一些妇女疾病在美国一直被系统性低估。同样，由于提供者（包括医生）和服务的地理分布不均，导致了对护理的访问存在显著差异。因此，医生将他们的实践集中在更富裕的城市和郊区地区，使贫困的城市和农村地区得不到充分服务。许多医院面临克服语言障碍的问题，因为他们服务于庞大和多样化的移民人口，有很多明显的例子表明由于对疾病和医疗保健的文化观念而未能满足健康需求（Fadiman 1997）。
所有这些访问障碍都阻碍了在美国和许多发展中国家提供充分医疗保健的努力。如果公正要求提供普遍医疗保健，那么这些障碍必须作为公正问题加以解决。其中一些医疗保健障碍，如地理和文化障碍，即使在旨在提供普遍访问的系统中，仍然存在。所有这些障碍都必须得到具体解决，才能推动美国系统朝着提供普遍访问的方向发展。
医疗保健的公正与获取可能有人认为，提供一系列公共卫生和个人医疗服务的普遍获取将在减少不同社会群体之间的健康不平等方面起到很大作用，无论是种族上的差异还是社会经济地位上的分歧。但是，在许多国家进行的仔细研究，尤其是在英国，已经表明阶级健康不平等并没有因英国国民医疗服务的普及覆盖而减少（Marmot 2004）。两项关于英国公务员的纵向研究，即所谓的白厅研究，显示出在不同类别的工作者之间存在明显的社会经济健康梯度：工作者的职业地位越高，她的寿命越长、健康状况越好。此外，这种差异并不能通过与职业地位相关的风险因素来解释，比如吸烟率或血脂水平或其他“生活方式选择”。这种梯度也不仅仅是“贫困”的结果——因为没有一个公务员是贫困的，缺乏基本教育或医疗保健——而且这种梯度存在于所有职业层次之间。
白厅研究结果非常稳健，揭示了在广泛的发病率和死亡率指标范围内存在的健康梯度。它们也与许多国家的发现一致，无论是否实行全面覆盖。所有这些发现都显示了非医疗保健决定因素对健康的强大影响：收入和财富、教育、包容和排斥，包括对妇女和 L.G.B.T.群体的歧视、社会凝聚力等。研究的一个重要焦点是解释可能在创造这些健康不平等方面起作用的机制。世界卫生组织社会决定健康委员会在 2008 年发布了一份最终报告，呼吁采取各种政策措施，改善日常生活条件，更公平地分配金钱、权力和资源，以及旨在更好地衡量这些因素影响并评估重新分配这些健康决定因素影响的措施的研究（CSDH 2008）。
然而，就我们的目的而言，从人口健康社会决定因素文献中得出的教训是，我们不能仅仅通过提供普遍医疗保健来期望健康不平等消失。医疗保健并非唯一影响人口健康及其分布的社会可控因素。这让我们面临一个问题，我们必须解决：如果除医疗保健之外的其他因素是健康的重要决定因素，那么专注于提供普遍医疗保健是否错位了？即使正义要求我们促进或保护健康，它是否要求我们通过提供医疗保健来这样做，或者我们现在应该根据社会流行病学的研究成果修改我们对医疗保健重要性的看法？我们将在第三和第四部分回到这个问题。
这个草图展示了不同社会为提供医疗保健而采取的措施，总结出关键要点将会有所帮助。
如果我们关注发达国家，我们会发现几乎普遍承诺确保通过普遍覆盖的形式实现普遍医疗保健的公正与获取。融资和组织的方法可能有所不同，提供的实际护理种类可能略有不同，但有人宣称普遍获取是一种社会义务，甚至是一种权利，并且有一些机构接近这种覆盖范围。当然，在这些国家中，即使存在一些障碍，尤其是服务的地理分布不均和某些土著或少数族裔群体获取医疗保健的不平等。
在发达国家和发展中国家，获取医疗保健的限制仍然严重。在一些国家，存在财务障碍，例如美国和其他地方的 1200 万非法移民无法购买其他人获得的保险；在所有国家，都存在非财务性的医疗保健障碍，通常是地理上的，但在许多国家也存在种族障碍。
对普遍获取的承诺几乎不仅限于发达国家，因为一些中等收入国家最近已经提供了普遍获取（例如台湾和墨西哥），或试图逐步实现这一目标，并且最近还在努力将低收入国家纳入确保普遍覆盖的努力中。
然而，为什么会发展出提供接近普遍获取的机构的实际解释可能因各国的地方社会历史而异，从这些机构的存在推断出它们都是促进社会正义观念的努力并非简单。
尽管普遍认为普及医疗保健的推出可能会减少人口中的健康不平等，但我们从社会流行病学文献中了解到，健康不平等仍然存在，它们与广泛的非医疗保健商品的分配相关，并且存在于人口的广泛范围内。
概念化和衡量医疗保健获取
医疗保健的公正与获取可以说，普遍获得医疗保健的目标，正如几乎所有发达国家的医疗体系所体现的那样，是确保对所需医疗的平等或至少是公平获取。我们如何判断是否获得医疗保健的获取是平等的？如果这涉及到与平等获取有所偏离，我们应该如何定义公平获取？我们可能希望确定医疗保健的获取是否平等是相对不那么棘手的，就像收入一样，而公平获取则可能包括对获取中允许或可辩解的不平等。正如我们将在本节中看到的，解释平等获取，更不用说公平获取，其实并不那么容易。
概念化和衡量医疗保健的获取比起初看起来更为复杂。部分原因在于医疗保健在其功能上是非均质的，因为它对我们有着不同的作用。此外，关于医疗保健作为社会福利的本质存在分歧：有些人认为它只是一种商品，在市场上像其他商品一样被购买；另一些人声称它具有特殊的道德重要性，使其与其他市场商品有所区别。如果我们要理解我们彼此之间应该享有平等或至少公平获取医疗保健的要求，这意味着我们必须克服导致不公平获取医疗保健的各种障碍，那么我们需要明确如何确定获取是否不平等或不合理地不平等。
医疗保健的公正与获取
诱人的想法是，我们可以给出一个完全没有争议的医疗保健平等获取的定义，就像我们可以为收入平等做的那样，并将所有争议保留给关于哪些不平等符合可接受的正义原则的辩论。如果 A 比 B 少赚 10000 美元，有些人可能认为这种不平等是公平的，如果 B 比 A 工作时间更长或更努力，有些人可能认为这种不平等是公平的，如果 B 的技能比 A 的市场价值更高，有些人可能认为这种不平等是公平的，如果 B 比 A 需要更多。在这里，我们关于适当的分配原则的道德分歧表现为对公正或公平收入分配的分歧，尽管关于收入是否相等并没有争议。
对于医疗保健的公正与获取这一概念，情况可能有所不同：要形成对等获取的概念，我们必须已经做出了各种决定，关于在判断获取是否相等时应该考虑哪些因素。这些决定反映了我们在进行关于平等的判断时的目的或兴趣，其中一些区别本身就是道德的。因此，道德考虑已经融入到对等获取的规定中，并不是在我们做出关于公平的决定之前被搁置。
考虑一个看似微不足道的例子，以明确观点。在离 A 教授办公室不远的休息室里，部门同事之间是否有平等获取咖啡的机会？如果轮椅无法进入休息室，那么一个截瘫的同事可以很容易地声称获取机会不平等——即使她想喝多少咖啡都可以，因为有人愿意替她取。关于咖啡距离 A 教授办公室只有十英尺，但距她的晚辈同事有三十英尺的事实，我们应该怎么说？如果一个同事讨厌休息室的油漆颜色而其他人不讨厌，这重要吗？一个同事在以前的工作中在咖啡休息室有过消极经历，但其他同事没有，这重要吗？如果我们认为获取咖啡满足了重要需求，那么我们可能会担心不平等的距离或寻找咖啡的心理负担，但如果我们认为咖啡只是一种便利设施（不考虑成瘾），那么我们可能不会在意这些其他问题，即使它们导致获取咖啡的偏好和咖啡消费的差异。我们如何看待喝咖啡的重要性对我们在考虑是否平等获取它时很重要。
对于对医疗保健的公正获取的判断也适用同样的观点：这些判断预设了某种关于医疗保健道德重要性的观点。然而，可以说，当人们谈论对医疗保健的公正获取时，他们心中所想的可能只是一个消极的标准，特别是某些传统的获取限制，主要是财务、地理或歧视性方面，不应在决定需要医疗保健的人是否获得医疗保健时起到重要作用。在这种消极描述中可能隐含着一个积极的理想，例如，“任何两个健康状况相当的人想要得到适当的护理时，他们有平等的机会获得。”但实际上，没有人的头脑中可能有如此概要的东西；可能只是对特定不平等的道德抱怨。因此，在许多情况下，人们之所以达成对于什么是公正获取的一致，仅仅是因为他们达成了不接受某种特定不平等的一致。
2.2 概念化和衡量医疗保健获取的公正
医疗保健服务研究者对医疗保健公正获取的主导概念建立在利用服务应反映对护理的实际需求的观念上（Aday 和 Anderson 1974, 1975, Aday 1975, Aday, Anderson 和 Fleming 1980, Aday 2001, Aday 等 2004）。尤其在美国，一个显著的竞争观点是一种修改后的市场观，侧重于市场上提供体面的基本最低护理水平（参见 Enthoven 1980）。这种修改后的市场观点不应与允许所有护理由市场力量决定的纯市场观点混淆，这可能意味着一些人甚至无法获得体面的基本最低护理水平。然而，即使是修改后的市场观点也允许许多护理获取的不平等，这些不平等将被使用-需求观点视为不公正。第三种平等、普遍获取的模式可以从一些共和党人的言论中得出，他们决心推进一个基于“选择”购买保险的普遍获取模式（Bump 2017）。与将所有人都具有保险覆盖作为普遍和平等获取护理的模式不同，在这种模式中，“选择”购买保险是普遍性的关键决定因素。检验这三种突出的获取公正观点的含义将是有益的。
首先考虑使用需求观。根据这一观点，使用需求不应受到卫生系统的某些结构特征的扭曲，例如提供者或设施的分布或他们持有的排斥态度，或者个人的不当处置或使能因素，例如他们对医疗保健的信息或与提供者沟通的能力，或他们的收入，或者像旅行和等待时间这样的“过程变量”。这种方法使我们能够测试某种潜在影响获取的因素，例如等待时间，实际上是否会产生影响，例如，如果它对服务的实际利用产生影响，而需求保持不变。如果扭曲因素意味着服务的利用不是由需求决定的，那么使用需求观将判断获取的公正性。通过这种方式，这一观点可以在分析上用于测试某些潜在获取因素的重要性，并且可以在规范上用于对获取的公平性做出判断。
使用-需求方法对实际需要和利用率的度量非常敏感。例如，一个过程变量——比如，在候诊室等待的时间——可能对对医疗服务满意度的度量（实际获取的主观度量）产生显著影响，但对利用率（实际获取的客观度量）的影响相对较小。因此，选择实现获取的客观或主观度量可能会导致对一个过程变量的重要性以及最终对医疗保健服务获取公正性的评估产生不同的评估。然而，即使我们倾向于使用客观度量，选择哪种客观度量也很重要。例如，对进入疾病角色的文化态度可能对残疾天数这样的需要度量产生更大影响，而对更严重的需要水平——床位残疾天数——的影响可能较小。
对使用需求解释的批评者认为，一些过程变量是重要的获取公平的决定因素，即使它们对服务利用没有显著影响（Sloan and Bentkover 1979）。例如，即使等待时间不影响利用率，它可能对寻求医疗的人造成重大负担，而这种负担可能是不公平的。对使用需求解释的另一个批评是声称，利用率的一致性甚至不是获取公平的必要条件。如果有些人被告知，但不愿利用医疗服务，那么他们的利用率与其他人的差异不应被视为获取不公平。另一个反对意见是该方法忽略了护理的有效性——它不关注健康状况作为结果，只关注服务的利用。具有不同利用率的人可能具有相同的健康状况作为输出，仅仅因为护理无效，因此测量其利用率并不能告诉我们真正重要的事情。
使用-需求观的理由可能吸引以下类型的功能论证：“医疗保健服务的（主要）功能是预防和治疗疾病，即满足医疗保健需求。医疗保健服务的分配如果不是由医疗保健需求的分配决定的，从某种重要意义上说是不合理的。它不合理的一种意义是，这将破坏满足健康需求的目的，以提供不是由人们的需求水平或种类决定的方式获得医疗保健服务。另一种不合理的意义是，它忽视了人们之间的相似性和差异——在健康状况方面——而这些相似性和差异，鉴于医疗保健的功能，应该与建立其合理分配有关。忽视这种相关的相似性和差异就意味着分配是不公平的。”这种论证的一个版本在伯纳德·威廉姆斯（1971 年：27）的经典讨论中得到了明确的预示，他得出结论：“撇开预防医学不谈，医疗保健分配的适当基础是健康；这是一个必要的真理。”
遗憾的是，这种功能论证未能为按需使用观点提供基础。食品加工机的功能是满足食品加工需求，但没有人认为愿意为食品加工机付费是分配它们的不恰当基础，我们必须按照人口中切菜需求的存在比例来这样做。问题在于满足某些需求，而不是其他需求，作为公正或公平的关注。在接下来的部分中，我们将继续寻找更具说服力的基础来支持按需使用观点。
考虑接下来的修改后的市场观，根据这一观点，当市场上为所有人提供了体面的最低限度时，我们就能够公平获得医疗保健。与利用率方法不同，市场观并不真正是在获取方面的经验文献中所代表的立场，而是从经济学和卫生规划文献中普遍存在的观点中抽象出来的综合观点。它的兴趣在于它对公平获取概念的限制有所不同，以及对医疗保健和分配正义的根本不同观点。
我之前指出，对利用率方法的一个反对意见是，组间使用与需求率的相似性甚至不是公平获取（或分配）的必要条件。这一主张的理由之一是，医疗保健服务像其他商品一样。在这种观点下，这些服务并没有什么“特别之处”，不需要通过允许市场响应人们对其偏好来满足。在这种观点下，如果满足三个主要条件，就可以确保获取的公正性：（1）商品必须以类似于“真实社会成本”的价格可获得；（2）个人能够对使用系统做出理性（知情）决策；（3）收入分配必须是（大致）公平的。第二个条件要求提供有关替代方案（例如疗法或保险计划）的信息，并且人们足够胜任和知情以利用这些信息。当这个条件没有得到满足时，一些获取不公平就会出现，这些问题必须通过公共政策加以解决。（我们将看到这些条件如何影响第 3 节关于谨慎保险的哲学论证。）
除了解决向贫困人群提供补贴以保证收入公平分配的问题外，获取的中心问题是由医疗市场偏离真正竞争市场理想所带来的问题（Arrow 1963）。特别是，供给方面可能存在各种扭曲，导致市场未按其“真实社会成本”提供服务。例如，农村人口或内城少数族裔可能无法获得他们想要且能够负担得起的护理。他们可能无法按照期望的数量、期望的时间和期望的特征获得护理。
从这个角度来看，问题在于市场对供给方的消费者偏好反应迟钝，可能需要干预来纠正这个问题，通常是通过解决资本支出政策中的结构性问题。这里的一个核心问题是健康保险计划的选择与就业特征的联系，以及缺乏足够范围的计划的可用性，例如，覆盖失业人员的计划。访问和访问公平的中心问题涉及市场供给方的这些故障。（在第 3 节中，我们将看到 Dworkin（1994, 2000）如何试图避免这些市场限制。）
第三个条件，即公平的收入分配问题，在文献中很少被提及。显然，如果收入再分配只能让人们达到官方定义的贫困水平，那就不足以支付体面的基本护理费用（这个概念稍后在本节中进一步讨论）。如果转移不足以满足这一点，我们就会有不公平的转移。因此，我勾勒的修改后的市场观并非纯粹的古典自由主义者可能会拒绝所有这类转移，而是一种其中隐含接受了一些重要道德主张的观点，这些主张可能宽泛地被描述为“福利权利”。
通过市场方法定义的公平获取方式留下了广泛的空间，可以从使用需求方法定义的公平获取方式中产生各种偏离。当然，如果我们想从（某些）过程变量，比如等待时间，来看待医疗服务所伴随的便利设施，那么这些维度中的平等质量显然是不必要的，就像每个人都不一定偏好汽车的质量一样。同样，使用需求率可能会随着可疑变量如收入或种族而变化，但并不表示任何不公平的获取，与使用需求公式相反。相反，医疗保健在数量和质量上的不均匀分配可以仅仅被视为不同偏好曲线的表达，就像食品预算可能会在福利接受者、工厂工人和富有的工业家之间有所不同一样。如果我们认为基础收入分配在道德上是可以接受的，那么它在利用卫生服务方面的表达不需要表明任何不公平。
医疗保健的公正与获取可以简洁地表述为：只有当没有信息障碍、财务障碍或供应异常阻止人们获得合理或体面的基本医疗服务时，医疗保健的获取才是公平的。这样一个描述有多么合理取决于对这种体面最低标准的界定以及维持提供这种最低标准就是正义或公平所要求的道德论证。因此，“市场”支持者面临的问题似乎是与“按需使用”解释面临的问题相对应的。如果市场观点暗示我们只在正义的基础上彼此欠下一个体面的最低标准，那么按需使用的观点则暗示我们欠下更多——这两者都需要明确的理由。该解释的一个核心问题是其简化假设，即医疗保健在功能上是相对均质的，其分配的适当基础必须是实现该功能。对该解释的另一个问题是其工作假设，即只有当系统中提供的各种服务根据需要分配时，获取才能是公平的。然而，如果我们希望将医疗保健服务视为在功能上非均质的，并且只愿意通过参考其中一些服务的某些特征来支持公平主张，那么我们需要说明如何划定界限。
有三种方法可以阐明体面的基本最低要求的概念：(1) 提供一个一般性标准，通过这个标准我们可以判断服务是否达到最低要求或超过它；(2) 简单列出包括的服务类型；或者(3) 描述一个公平程序来确定最低要求。在市场文献中——实际上在很多文献中——很少有尝试提供一般性标准或描述适当、公平程序的。我们得到的尝试都太过模糊。查尔斯·弗里德（Charles Fried）在早期的表征努力中（1976:32）建议，“体面的最低要求应该反映出一些普遍可容忍的生活前景的概念。它应该强调像母婴健康这样的事情，这些事情设定了个人将竞争和发展的条件。” 这种表征还不够发展，无法准确判断何时的前景是可容忍的，以及对谁而言。
努力确定一个体面的基本最低标准更常见地涉及到一系列服务类别或某个特定卫生系统中的“平均”服务水平。这两种方法都没有提供一个明确说明为何这些服务被视为体面和基本的标准。如果提到了一个清单，就像恩索文（1980）早期提出的建议，即消费者选择医疗保健计划，这对克林顿政府在医疗改革方面的努力产生了重大影响，可能源自早期的监管努力，比如 1973 年的 HMO 法案。这类清单的呼吁通常没有提供为何这些项目被列入清单的理由。如果包括了心理健康服务，通常我们并不知道具体包括哪些服务；而且可能存在类别上的遗漏，比如牙科护理，却没有解释。
对“平均”保险套餐的呼吁同样没有明确的依据来决定一套福利是否真正适合体面的最低要求。首先，平均值可能反映了市场的许多特征，这个市场运作不佳，捕捉到很多在提供护理服务的系统中浪费、无效或不恰当的内容。平均套餐可能也会忽略一些关键的护理特征，例如某些心理健康服务。事实上，通过关注在某一给定系统内为“平均”用户提供的服务，我们应该给予人们什么，即什么算作公平对待，这个概念被转化为一个完全“插入式”的概念。我们被告知，“在这个系统的限制范围内，公平要求提供这个套餐，因为它恰好平均可获得”，但我们没有更一般地被告知这个系统是否确实为人们提供了他们应该得到的，作为正义的问题。实际上，我们被告知，一个旨在满足某些需求的系统应该在解决这些需求时对待人们公平，但我们没有被告知，一个对人们公平的系统应该必然满足某些健康需求。我们也没有得到一个可能帮助我们决定作为正义问题提供什么的过程，当对公平覆盖范围存在分歧时。简而言之，既不是列表也不是平均值可以替代对可被覆盖的内容进行辩护的基本原理或公平决定过程的呼吁。（我们将在第 3 节中考虑 Dworkin（1994）和 Gibbard（1982）的保险方法如何解决这些问题，因为每种方法都是为了证明对平等获取的呼吁而进行的辩护；选择模型默认平等获取，并不试图为其进行辩护，因此我们在第 3 节不讨论它。）
考虑现在我们应该如何计算平等获取的第三种模式，我们称之为选择模式。实际上，这种模式被表述为通用获取的一个版本（与通用覆盖相对），我们将不得不推断平等获取的概念。那么它对获取平等的承诺是什么？其背后的基本直觉可以在保罗·瑞安的话语中找到，即没有人应该被迫做他们不想做的事情。如果这种直觉关注任何人想做的事情，那么毕竟还是存在对平等的关注。如果这种直觉只关注一些人想做的事情，那么就排除了那些由于贫困而被迫做出的选择。在 ACA 之前，人们在个人保险市场上面临的典型选择是购买简陋但负担得起的健康保险（例如，高免赔额计划因为不覆盖某些必要服务而更便宜）。根据这种观点，购买或不购买保险覆盖的选择必须是人们可以选择的，如果他们愿意的话。这一特点排除了一个选择，即人们无法负担的医疗保险方案与他们能够负担得起的方案之间的选择。必须向那些资源有限的人提供补贴，以使他们的选择变得真实。这一要求使该模式的实施成本比共和党计划允许的要高。真正的选择具有成本，考虑到美国普遍存在的收入不平等。这些成本具有一种与“平等”有关的补偿，因为每个人在购买保险的可能选择上都是平等的，个人有更多的空间来表达其他优先事项，而不仅仅是购买医疗保健。
有些人选择放弃购买保险实际上会加剧那些需要保险并愿意购买的人的困境，并且需要为放弃购买保险的人提供补贴。我们将那些不论出于何种原因都不分担医疗体系成本却可以在生病时分享其好处（必要的医疗保健）的人称为“搭便车者”。进一步假设，搭便车者可以通过支付一些适度的未购买保险的惩罚来分享医疗体系的好处。简而言之，搭便车者可以获得保险费用减去罚款的收益，但在需要时仍然可以得到医疗照顾。换句话说，医疗体系必须准备好为所有人提供治疗，无论是搭便车者还是其他人，因为这是社会的选择。（我们假设很少有人会让搭便车者在街头死去，如果他们在需要时不能得到照顾并且没有购买医疗保险，这种情况就会发生。）因此，搭便车者得到了一个不错的交易——有些人可能会说这是一种鼓励搭便车的动机——如果他们在加入一个他们没有为之贡献的体系时得到了所需的照顾，除了面临未及时加入的适度惩罚。
自由骑手增加了为他们保持系统准备的成本，这是由所有通过在其中获得覆盖来为其做出贡献的人支付的成本。因此，那些放弃覆盖（并成为自由骑手）的人的“真正选择”会损害那些每年“选择”支付覆盖费用的人。每当允许这种选择时，就会鼓励对他人造成的这种伤害。替代 ACA 的计划在促进这种选择方面是基于允许对第三方造成这些伤害。鼓励一些人放弃覆盖的代价是鼓励自由骑行和对第三方造成的伤害。
医疗保健的公正与获取为了总结本节，我们将简要考虑这三种获取途径对美国健康和医疗保健中存在的一些种族不平等问题的看法。首先要注意的一点是，这些医疗保健获取方案并没有告诉我们一些重要健康不平等的起源。例如，美国非裔美国人中更普遍患有高血压、糖尿病和哮喘等健康问题，而不同种族群体之间的差异最好通过收入差异、教育差异、生活方式选择、某些其他环境风险暴露或对这些疾病易感性的生物差异来解释，如果差异不是由于对预防服务或治疗的获取差异导致的，那么获取医疗保健的不公平并非健康差异的根源。更高的患病率或需求应该导致相关服务的更高利用率，否则使用与需求率将在非裔美国人和其他群体之间有所不同。使用与需求率方法建议我们考虑的是，使用与需求率的差异是否最好由系统的某些结构特征（例如，在需求人群所在地区提供者供应不足、导致治疗不连续的护理组织、提供者的歧视态度，包括有意识或无意识的刻板印象）或个体的促使或倾向特征（收入差异、保险水平差异、教育差异、年龄差异、对疾病和治疗的态度）来解释。如果除需求差异之外的因素影响了使用与需求率，那么我们有充分的理由认为存在对医疗保健的获取不公平的不平等。
修改后的市场观如何评判这种差异？在保险覆盖类型（高于体面的基本最低水平）之间的差异，使用-需求观可能认为有问题的，可能会被修改后的市场观视为偏好差异。正如家庭对食品或服装的偏好和预算可能会因收入和教育水平的不同而有所不同，同样，对健康服务的利用可能会有所不同——在体面的最低水平之上——而不会引起不公平不平等所引起的惊讶。如果存在质量差异——甚至可能以更好的诊断或更连续的护理形式提供对健康风险的额外保护——那对于使用-需求观来说可能是有问题的，但对于修改后的市场观来说可能并非如此。
在第三种支持所有购买保险选择的观点中，美国一些少数族裔中疾病的高发率可能会导致他们做出更少的选择放弃覆盖范围，从而更多地购买所需的覆盖范围。这一结果可能被解释为，正如在市场观点中所解释的那样，不同群体之间的偏好差异。无论如何，这并不会导致不公平的主张。选择观点的反对意见是针对使真正选择成为可能的各种补贴范围。
公正是否需要普遍获得医疗保健？
在本节中，我们将审视三条旨在表明普遍获得（至少某些形式的）医疗保健是正义要求的论点。如果这些观点中的一个或多个确立了其主张，那么我们已经注意到的许多国家为提供这种获得而设立的融资机构的做法可以被解释为努力满足正义要求，尽管不完美。然而，我们不会花时间评估完全否定这些主张的观点，只是指出一些关于正义的古典自由主义解释会拒绝重新分配努力来促进健康，就像他们会拒绝重新分配努力来促进其他社会目标一样。
健康、机会和普遍获取
医疗保健的公正与获取中的一个重要论点是，普遍获得某些形式的医疗保健对人们可以行使的机会所做的贡献。这一论点的最明确版本延伸自 Rawls 对确保机会公平平等的原则的呼吁（Daniels 1981, 1985, 2008）。从 Sen（1980, 1992）关于能力的研究，或者从 Arneson（1988）和 Cohen（1989）关于“福利或优势平等机会”的版本中可以推导出这一论点的变体，尽管在这些变体中覆盖的护理种类和条件会有所不同。
公正与获取医疗保健的公正与获取可以概括如下：
假设健康包括对某个适当的参考类别（例如，性别特定的亚组）的物种正常运作；实际上，健康是没有重大病理的存在。
保持正常功能——即健康——对于保护个体可以合理行使的机会范围有着重要的贡献；偏离正常功能会减少我们可以合理选择的生活计划范围，因为它减少了我们可以行使的功能（我们的能力）。
各种社会可控因素有助于维持人口的正常功能并公平分配健康，包括传统的公共卫生和医疗干预，以及健康社会决定因素的分配，如收入和财富、教育，以及对生活和工作的控制。
如果我们有社会义务保护个人的机会范围开放，正如一些关于正义的一般理论所声称的那样，比如 Rawls 的公正作为公平理论，那么我们就有义务促进和保护所有人的正常功能。
提供对公共卫生和医疗干预合理范围的普遍获取，在一定程度上满足了我们社会保护个体机会范围的义务，尽管对于这种干预范围的具体内容，由于资源和技术限制，理性人可能存在分歧。
医疗保健的公正与获取这个草图中的一些评论将澄清主要观点。首先，健康的狭义概念并不排除（3）中提到的健康决定因素的广泛范围，然而，更狭窄的概念是流行病学家和公共卫生规划者所衡量和关心的内容。这种更狭窄的健康概念避免了将健康与更广义的幸福感混为一谈，而世界卫生组织对健康的定义可能确实如此（“健康是完全的身体、心理和社会福祉状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱的状态”）（WHO 1948）。显然，正常功能包括认知和情感功能，而不仅仅是身体健康，因为我们是复杂的社会动物。健康仍然是一个“限制”或“上限”概念，不同于收入，因为我们无法无限增加健康，而只能为所有人的正常功能而努力。
保护和促进正常功能并不是影响人们机会范围的唯一因素。收入、教育、基本自由以及其他因素也会产生影响。然而，由于健康不佳可能带来的功能丧失或过早死亡显然会减少人们在特定社会中可以合理选择的生活计划范围。因此，保护健康就是保护机会，即使这并非唯一的因素。论点的一个关键特征是，我们关心所有人的健康，因为我们关心保护所有人的机会范围。
第三，我们在过去几十年中对健康的更广泛社会决定因素有了很多了解（参见 Sreenivasan 在《健康不平等与公正》中的条目），特别是社会中的普遍获取并不能消除或显著减少其中的健康不平等。其他社会可控因素对影响人口健康及其分布的重要性是否意味着提供适当一套公共卫生和个人医疗服务的普遍获取就不那么重要了（参见 Sreenivasan 2007）？假设我们了解到一些昂贵的个体干预对保护个人机会范围的贡献不如重新分配一些其他重要的健康决定因素那么大。这可能意味着我们应该在医疗保健上花费更少，并重新定义我们在普遍获取系统中提供的福利包。但这不应该意味着我们放弃对护理的普遍获取，即使这意味着我们应该在其他减少功能丧失风险的方式下缩小人们可以获得的医疗服务范围。无论我们如何公正地分配更广泛的健康决定因素，有些人会生病，而其他人则不会。对合理护理的普遍获取（鉴于其相对于我们可能采取的其他措施的有效性）仍然是确保人们某些健康需求可以公平满足的唯一途径。
罗尔斯理论的延伸引入了一些对机会的修改，但这种修改并不与公正作为公平的核心不一致。公正作为公平在假设代理人选择统治那些在正常寿命内完全功能的人的原则时，抽象出了健康状况的差异。这种简化受到了阿罗（1973）和后来的森（1980）的批评，因为这意味着判断不平等的方法，即主要社会产品指数，将无法解释处于某些健康状态的人无法将这些产品转化为与正常功能人群相同水平幸福感的情况。罗尔斯（1971）关于机会的概念主要针对于获得工作和职位的战略重要性；健康，作为正常功能，显然对获得工作和职位有影响，但如果我们要解决健康对生活其他重要方面的影响，我们还需要更广泛的机会概念。因此，在借鉴确保公平机会均等的原则并将其应用于更广泛的机会概念时，这一论点涉及对罗尔斯自身论点的修改。然而，他似乎已经采纳了这种延伸理论的看法（罗尔斯 1995：184，注 14；罗尔斯 2001：175，注 58）。
尽管进行了这种修改，但这种方法保留了罗尔斯原始理想化的一个关键特征，即远离考虑健康状态：我们的目标是使人口中的所有人在正常寿命期内正常运作，以使现实世界尽可能接近理想化。这种方法的一个关键结果是，我们不仅仅关注机会均等化，而是促进随着每个人正常运作而带来的机会范围的扩大。这种观点旨在促进人口健康，而不仅仅是使其均等化：同样糟糕的健康不是论证的目标。换句话说，卫生政策的最终目标是所有人都正常运作：但这意味着最终目标既是平等的又是最大化的（尽管在最终目标之前，我们面临重要的权衡）。
最后，我们必须考虑当我们无法满足所有健康需求时，如何公平地满足这些需求。这个问题尤其困难，因为我们对于哪些干预措施应包括在普遍获取系统中存在合理分歧，正如我们早前指出的那样，当我们注意到在关于普遍覆盖福利包的全面性讨论中，关于改善财务保护的权衡，比如通过减少福利涉及的自付款或免赔额，以及覆盖更多类型的服务时，会出现合理分歧。即使我们接受公平机会原则作为管理健康和医疗保健的适当原则，这也是真实的。
公正与获取医疗保健的问题在于机会平等原则过于一般和不确定，无法解决一系列“未解决的配给问题”（Daniels 1993）。例如，当我们考虑投资新服务或技术时，我们可能会同意我们应该优先考虑那些健康状况最差的人，而不是那些状况较好的人。但是，如果我们可以为那些状况稍微好一些的人带来更大的健康改善，我们可能会想知道我们应该给予他们多大的优先权。同样，我们可能会同意不允许许多微不足道的好处超过重要的好处，但我们仍可能在什么时候认为对更多人的适度好处超过对较少人的重要好处存在分歧。在这些和其他问题中，理性的人——寻求可以构成政策相互正当化基础的理由的人——将在如何在争议价值之间进行权衡方面存在分歧，即使他们同意卫生政策的总体目标应该是保护机会。在这种情况下，我们缺乏关于如何在这种情况下最好地保护机会的更精细原则的事先协议。因为我们缺乏这些原则的共识，我们应该采取一种程序公正或公平程序来产生公正结果。
“合理性问责”（Daniels and Sabin 2008）的一个版本称为。它要求寻找相互可证明的理由，公开决策的理由，根据新证据和论据重新审查决策，并确保遵守该过程。这样一个公平过程的具体特征必须根据用于决定覆盖范围的机构级别进行调整。具体而言，关于普遍接入福利包内容的决定应通过一个公平的、审慎的过程来确定，符合这些一般条件。在第 5 节中，我们将更详细地考虑这种解释通常支持的干预类型。
对于理由的问责性可以被认为是一种纯粹程序正义的形式（Rawls 1971），因为我们缺乏关于解决有关资源分配问题的细致原则的先前共识，尽管我们可以通过对具体案例的讨论达成相互可接受的理由。它与赌博不同，赌博是纯粹程序正义的一个例子，有两种方式不同。首先，对过程的诉求受到一些先前的道德原则的限制。例如，结果不应该违背公平机会所要求的，通过对某些子群体进行种族或性别歧视。地方决策机构不能参与性别或种族偏见，并认为这是一个公平的结果。有人可能会声称相同的限制也适用于赌博案例：如果只允许白人而不允许黑人赌博，那么一个公平的轮盘赌结果也不会公平——尽管有人可能会回答这是对参与游戏的人的限制，而不是我们是否认为一个公平的轮盘赌结果是公平的问题。其次，我们可以想象哲学推理说服我们采纳一个原则，使得对公平过程的诉求变得不必要，但我们无法想象这样一个哲学上的“证明”来证明赌博结果的公平性，这会让我们认为一个公平的轮盘赌结果或一个投掷平衡骰子的结果可以以同样的方式变得不必要。尽管公平机会，包括非歧视，限制了公平过程的可接受结果，但这是一个太过一般的想法，无法解决什么才算是一个可接受的结果。这需要一般范围内的利益相关者就认为某种资源分配是一种满足需求的公平方式以及保护参与者机会的理由达成一致。坚持我们所谓的“相关性”条件的背后意图是寻找相互可证明的理由，认为特定资源分配是一个旨在实现公平机会的可接受方式。这个条件将我们带到超越仅仅符合公平机会的一致性的地步，因为这个原则并不能确定在面对有关优先事项、聚合和其他问题的分歧时该做什么。
对普遍获取的论证早期概述特别包括 Rawls 的公平机会平等原则。值得注意的是，这一论证的变体可能保留步骤 1-3，但修改在第 4 步中所诉诸的原则，只要替代原则与第 3 步中的中心观察之间存在合理联系，即健康影响人们所能拥有的机会范围。例如，森（Sen）认为，关于平等的关注适当的目标是一种能力空间，被认为是我们可以选择行使的功能。要求我们保护人们的能力范围（无论是平等地还是到达某种充分水平）的原则也将为通过普遍获取减少对他们的健康风险或治疗他们的干预手段，提供一个基础，以保持人们正常运作。尽管森没有将这一观点发展成一个能够表达一套正义原则的正义理论，但这里的中心观点是，关注保护我们可以选择行使的功能空间等同于早期论证关注保护人们可以行使的机会，这是合理的（Daniels 2010）。
较早论证的第三种替代版本可能（在 4）会引用一个确保福利或优势平等机会的原则（Arneson 1988; Cohen 1989），后来被称为“幸运平等主义”。可以说，这样的原则也会支持一个包括广泛预防和治疗服务的普遍获取系统。然而，这种特定原则在所覆盖的内容方面将与前述基于机会的解释有所不同，因为它更明确地留有排除覆盖某些疾病的空间，这些疾病是个体实质上负责的。它说我们不需要为彼此提供帮助或补偿，以弥补坏“选择”运气，就像我们为坏“蛮力”运气那样。同时，它可能包括访问一些纠正一些劣势的服务（例如较低的手动灵巧或较低的智力），这些劣势在前述解释中可能被视为正常功能。尽管如此，这仍然是一个普遍获取系统，即使它排除了社会认为个体负责的疾病的覆盖范围（参见 Daniels 2011）。然而，一些幸运平等主义者拒绝在这里概述的解释中提出的机会诉求（Segall 2010）。
3.2 通往谨慎定义护理的普遍获取
对某些形式的医疗保健实现普遍获取的第二个一般性论点建立在谨慎的个体会为可能需要某些类型的医疗保健而自我投保的观念之上。我们将考虑这一论点的两个版本，Dworkin（1981，1994，2000）试图阐明平等尊重对待人们的含义，以及 Gibbard（1982）呼吁一种前置帕累托最优原则，结合对体面基本最低收入的假定权利。正如我们将看到的那样，尽管这两个论点使用不同的假设来支持对不同医疗保健福利方案的普遍获取，但它们的主要观点是反驳关于哪些福利应该包括在普遍获取系统中的某些不切实际观点。
Dworkin 的论点可以概括如下：
我们有义务将人们视为平等。
将人们视为平等者最好通过给予人们资源的平等来实现（这个想法理论上可以通过设计一个合适的初始拍卖，结合适当的拍卖后交易和保险方案来显示其连贯性，以防止不利结果）。
假设我们在美国拥有资源平等，例如，收入和财富均等分配，所有人都拥有有关医疗保健干预措施及其效果的信息，与最优秀的医生一样好，并且没有人拥有关于特定个体面临的具体风险的先验信息。
然后，每个人都可以谨慎行事，购买保险，以应对各种健康需求，而无需政府补贴或其他扭曲的市场。
大多数人会谨慎地为自己购买保险的事情应该包括在一个普遍的医疗保健体系中。 (因此，某些种类的保护是不明智的，我们应该放弃包括它们的救援规则。)
在人们对什么算是明智的保险存在分歧时（有些人会购买，有些人则不会），那么我们需要与持有不同观点的代表性人士进行磋商，并做出反映该磋商的普遍覆盖决策。
首先，前两个前提都涉及到一个强烈的平等主义假设，尽管这是一个广泛认可的做法（将人们视为平等），以及一种非常强烈（具体和详细）的实现方式（资源平等）。讨论这些主张的细节将使我们远远超出本文的范围。可以说，如果没有一些更一般的关于正义观点的假设，这个论点就无法继续探讨普遍获得医疗保健的问题。在这方面，它与公平机会均等的观点一样，需要从更一般的正义关切中借用对普遍获得的正当性的理由。
第二，（3）中的具体假设非常强大，可以说是无法实现的。假设它们的论点因此应被视为一种分析工具，而不是试图对如何设计真实的制度做出非常具体的陈述。（我们注意到，这种强烈要求并不被普遍和平等获取模型所需要，后者强调真实选择。相反，选择模型允许收入不平等，只需要补贴来使购买保险的可负担性与 ACA 要求的相同范围的保险相等。）例如，不知道通过均衡资源会产生什么水平的资源，我们对于特定疾病的保险覆盖水平对个人的福利增进说不了什么。由于没有可行的方法来满足有关医学知识分布或排除个体风险知识的假设，这些假设使得德沃金的论点完全是假设性和理论性的，而不是实际的。第三，假设在论点的第四步中假定存在一个理想的竞争保险市场，进一步增加了整个论点的假设性质。
第四，该论点主要关注个人医疗服务，而不是减少整体风险或更公平地分配风险的更广泛的公共卫生措施。没有提及超出个体治疗或预防措施的干预措施，第 4 和第 5 步的重点清楚表明该论点仅涉及这些措施的保险市场。第 5 和第 6 步的重点更清楚地表明该论点的要点是澄清普遍获取福利包含的可辩护内容。具体而言，该论点旨在建立我们需要一个更合理的观点，即我们在提供医疗保健方面应该向彼此提供什么，而不是无法辩护的观点，即无论成本或机会成本如何，都必须提供拯救某人免于死亡或残疾的服务。
另一种普遍覆盖的审慎保险论证版本建立在一个更弱的假设上，即我们有权获得体面的最低收入。在吉巴德（1982）的讨论中，这一假设被引用但没有被证明。与其他论证一样，吉巴德的论证的主要重点在于它对普遍获取福利包内容的影响。
假设前置帕累托原则，即：如果某人在政策 P 下的前景比 Q 更好，且在 Q 下没有人的前景比 P 更差，则 P 优于 Q。 （适用此原则的情况下不存在相互对立的利益。）
假设有获得体面经济福利的权利。（Gibbard 并未主张这种权利，只是认为这一原则加上 Ex Ante Pareto 原则足以确立应当有获得体面医疗保健的平等机会。）
医疗保险是所有人都应该购买的明智选择，它定义了基本医疗保健，即医疗保健的合理最低标准。
对于每个人来说，都应该有权获得体面的最低限度的医疗保健，因为每个人都能从这种权利中受益，没有人会因此变得更糟。
然而，根据 Ex Ante Pareto Principle，并不应该所有医疗保健都能平等获得，因为对于整体医疗保健套餐来说，购买的合理性将超出基本最低水平。此外，Ex Ante Pareto Principle 暗示着某些医疗保健可能不值得任何人购买保险。
Gibbard 关注的是要表明这个弱伦理原则对健康政策有重要影响（并在步骤 4 和 5 中有所注意）。他捍卫这一原则，反对反功利主义的论点，以及一些与之相悖但可能是不理性的直觉（在他看来）。其次，为了得出支持提供适当最低护理的普遍访问的主要结论，Gibbard 采纳了一个足以支持提供普遍水平的保险购买的伦理准则。正如所指出的，他并没有为这里阐明的特定权利进行论证。然而，他可能会尝试从关于收入和财富边际效用递减的功利主义论点中获得一些支持，因为这一观点比 Brandt（1979）在最大化效用的基础上捍卫的更加平等主义观点要弱，而 Gibbard 对此表示了一些同情。
第三，第 4 步结论的论点的关键在于，如果每个人都在体面的最低经济福利门槛上谨慎行事，购买某些种类的医疗保健，假设他们购买的东西，假设他们承担保险的包容性社会成本（包括任何效率损失），将构成体面的最低护理水平。说一个人购买保险是明智的（同时承担这些成本）是（使用 Ex Ante Pareto 原则）说这个人有比没有保险更好的前景，并且没有人因此变得更糟。然而，这可能需要存在这样的保险的竞争市场（这是 Dworkin 在他的论证中必须做出的假设），并且在医疗市场存在普遍不确定性的情况下如何实现这一点并不明显（参见 Arrow 1963），Gibbard 指出了这一点。
在体面的福利最低线之上，对于所有人购买一些更广泛的保险方案可能是不明智的。这就是为什么吉巴德说要求所有人平等获得医疗保健是不公平的原因。在这里，公平等同于伦理可接受，而伦理可接受的标准是（除其他事项外）由 Ex Ante Pareto 原则所认可的。同样的原则表明，有些类型的护理对任何人来说都不明智——如果他们不购买该护理的保险，所有人的前景会更好——因此为成本效益分析的一些含义进行了辩护。
与 Dworkin 不同的是，他承认对于什么是明智的做法可能存在分歧，而 Gibbard 则不做这种让步。因此，他不像 Dworkin 那样关心如何解决关于什么算是明智的争议（或者在早期论述中主张责任合理性的人）。
获取到合理的最低医疗保健
对普遍获得体面最低医疗保健的另一种支持论点并不依赖于支持公正的一般原则（公平机会，将人们视为平等，或对体面最低经济福利的权利），而是基于多元道德考量以及对国家协调（强制）善行的论证（Buchanan 1984）。在他的讨论中，Buchanan 首先驳斥了各种试图奠定普遍获得体面最低护理权利的解释，但在这里我们将集中讨论支持通过法定权利获得这种护理的积极论点，尽管没有任何道德权利支持这一观念。
这个论点可以概括如下：
这些群体拥有一组特殊权利，即得到体面的最低护理：这些群体包括：非裔美国人和美洲原住民等群体，他们应得到对他们长期受到的不公正行为的补偿；因私人或公司行为（如污染公共空间或使工人接触毒素）而受到健康损害的个人；为了整个社会的利益而做出特殊牺牲的群体成员，如受伤的退伍军人。
某些形式的预防服务的获取源自一种损害预防原则，该原则证明了使用公共资金用于某些公共卫生措施的合理性，再加上一项宪法论证，要求公众行为预防的危害应得到平等保护。
根据这样的审慎考虑，某些有益服务的获取是合理的，因为某些医疗保健形式对于培养高效工作力量和适合国防的公民具有重要意义。
这些考虑共同证明了对某些形式的医疗保健存在法律上的权利。
此外，有两个支持国家强制施行善行的论点可用来支持对体面最低护理的法定权利：假设存在一种慈善责任来帮助那些需要医疗保健的人，那么
强制性的捐款可能会导致为所有人提供体面的最低医疗保健这一公共利益，而不强制捐款将导致许多人选择通过个人行动最大化他们可以产生的利益的替代方式，从而破坏公共利益的产生
强制性的贡献确保他人将为体面的基本最低限度做出贡献，因此自己对此的贡献是值得的，因为他人也会这样做。
医疗保健的公正与获取需要一些澄清。首先，目前尚不清楚所辩护的特殊权利如何结合以确保为所有人提供体面的最低水平。只有一些人拥有这些权利，而这些权利赋予其持有者的具体权利尚不完全清楚。其次，尚不清楚当我们将这些特殊权利持有者的权利与从“预防伤害原则”或谨慎考虑中得出的内容相加时，我们是否最终得到了人们所称的体面护理的最低水平。这些特殊权利持有者的更广泛权利（如果它们是广泛的）如何与根据“预防伤害原则”和谨慎考虑应普遍提供的护理相结合？没有提供清晰的解释。换句话说，这些多元主义考虑可能足以确立一些人对某些形式护理的法定权利，但并不明显的是，最终形成的是否是对体面护理的普遍法定权利。
第三，强制施行善行的论点似乎暗示着存在一种集体责任去从事善行，而论点明确提到的责任是个体的善行责任。个体可能通过个人（未强制执行的）善行未能产生某些公共产品的事实是强制协调所能克服的限制，但这并不是由于他们未履行责任而导致的失败。把它视为这样似乎预设了一个尽可能做更多善事的集体责任。
3.4 通往普遍获取的原理的教训
从对普遍获得护理的辩护线索的审查中可以得出几个教训。其中一个教训是，普遍获得的理由源自更一般的公正考虑。因此，它们从那些一般考虑的论证中借用其证明力。它们还从那些一般理论中带来了可能影响普遍获得主张内容的具体考虑。因此，一个关于机会平等的家族理论可能以不同方式谈论机会平等，因此都支持由于其对机会的影响而支持普遍获得医疗保健，但它们因为以略有不同方式看待促进机会的义务而证明不同类型的获得。
一条第二教训是，一些基本原理依赖于高度理想化的假设，可能对福利包设计提供的指导不如人们所希望的那样清晰。例如，尽管来自谨慎保险的论点——尽管它们具有不同的伦理前提——对于机构设计和福利包设计提供的指导不如人们所希望的那样清晰，因为它们预设从真正竞争和理想信息充分的保险市场中推断出消费者行为。同样，这两种论证方式都使得无法具体说明谨慎保险将包括什么，因为我们不知道在两种观点所假设的“平等资源”或“体面经济最低水平”中购买的水平是多少。相比之下，补充公平机会的公平辩论过程并不需要这样的假设背景就能产生结果。
避免统一的普遍医疗保健理论可能会得不偿失的第三个教训。具体而言，避免诉诸背景理论来证明医疗保健之所以重要是因为它对社会正义的其他重要事物有所贡献（公平机会平等，平等对待人们），而是诉诸多元考量，可能会失去对医疗保健是“体面最低标准”的清晰认识，这种标准声称提供法定权利。
在接下来的两个部分中，我们将更详细地关注公正机会均等原则所说的我们彼此应该提供的内容以及对医疗保健权利的影响。我们选择这个焦点是因为与其他调查过的观点相比，它更明确地阐述了我们应该向彼此提供的医疗保健内容。在可能的情况下，我们将注意其他观点的影响。
我们彼此应该提供什么样的医疗保健？
在公平机会平等观中，满足所有人的健康需求，被视为自由和平等的公民的特殊道德重要性相当。 （如果“公民”被广泛理解为包括社区的所有成员，那么可以说长期未经授权的移民应该被纳入（Daniels 和 Ladin 即将出版）。具体来说，由于满足健康需求保护了人们可以行使的机会范围，那么我们有责任保护机会的任何社会义务都意味着有责任保护和促进所有人的健康（正常功能）。尽管最近的各种正义理论存在差异，但它们都确认我们有这样的社会义务来保护机会，因此它们一致认为保护健康的重要性。
根据基于机会的观点，正义要求我们通过在疾病发生时治疗疾病，在疾病和残疾发生之前减少疾病和残疾的风险，并公平地分配这些风险，来保护人们在正常机会范围内的份额。在医疗系统内，这意味着我们必须让所有人获得一系列合理的服务，促进和恢复正常功能，并且我们不能忽视预防措施而偏向治疗措施。这意味着我们必须超越医疗系统，关注深刻影响风险水平及其分布的传统公共卫生措施。我们还必须超越卫生部门，关注更广泛的社会卫生决定因素及其分布。由于我们无法满足卫生部门内外出现的所有健康需求，我们必须对我们所做的资源分配决策的合理性负责。
在前一节中提到的替代观点可能具有较窄的范围，尽管其中一些可能比其他观点更具扩展性。如果（大多数？）谨慎的购买者购买的保险政策包括对超出疾病治疗的健康风险的保护，Dworkin 的审慎保险方法可能与基于机会的观点具有相同的范围。Dworkin 并未明确说明如何设计更广泛的政策。在任何情况下可以购买的东西受到资源水平的限制，而在资源平等方法中，Dworkin 敏感地意识到一些购买者可能对谨慎所需的内容持不同意见。Gibbard 的谨慎保险购买者可能只需支付较低的保费，除非体面的经济最低限度等于我们在平等资源观点上获得的内容。Gibbard 更明确地只谈论医疗服务的保险，将其扩展为更广泛满足健康需求的解释可能更为困难。Buchanan 的体面最低限度故意满足的健康需求较少，比基于机会的观点要少。
考虑更具体地，基于机会的正义和医疗保健要求预防服务。它要求（1）降低疾病风险和（2）寻求这些风险的公平分配。第一个要求是显而易见的。通常，预防疾病和残疾比在其发生时治愈它们（或在治愈不可能时对个体进行补偿）更有效。成本效益论点将对有关急性与预防措施适当分配的主张产生一定影响（Russell 1986）。由于一般而言，避免疾病的负担要比在其发生后减少这些负担更好，许多类型的预防措施将在由基于机会的正义和医疗保健要求的体系中占据重要地位。
第二个要求也应该显而易见，特别是考虑到我们对健康社会决定因素重要性的了解。从职业健康的角度来看这一点。假设一个医疗保健系统严重偏向于急救护理，并且它提供平等获取服务的机会。因此，任何患有严重呼吸道疾病的人——如黑肺、棕色肺、石棉肺、肺气肿等——都将获得所需的充分医疗服务，但在减少工作场所风险暴露方面却做得很少。这个系统是否满足公正的要求？
这样的体系是不完整和不公正的，根据公平机会观点。如果人口中的某些群体患病的风险不同，仅仅关注他们的疾病是不够的。在疾病风险以可避免的方式系统地不同的情况下，保证平等机会要求我们努力消除不同的风险，并防止那些处于可避免、更大风险的人经历的过度疾病（当然要受到资源限制和公平程序设定限制的约束）。否则，疾病的负担和风险将不同程度地落在不同群体身上，尽管努力提供急救护理，但这些群体的机会受损的风险仍将存在。护理并非等同于预防。有些疾病无法及时检测以便治愈。有些是不可治愈的，即使是可预防的，治疗效果也会有所不同。我们通过减少和均衡这些疾病风险的发生来最好地保护平等机会。由于公平获得护理的平等机会，我们得到了治愈的机会，但这并不能弥补我们患病的不平等机会。
医疗保健的公正与获取在这些理由之下，机会公平的公正性原则特别强调采取旨在公平分配疾病风险的措施。旨在将全球温度增加控制在合理范围内的减少碳排放措施可以降低气候变化增加所有人疾病风险的可能性；即使个体因气候变化而面临的疾病风险不均等，卫生不平等使减少碳排放像其他公共卫生措施一样。例如，一些公共卫生措施，如水和废物处理，通常会降低风险。但从历史上看，它们还会使社会经济阶层和不同地理区域居民之间的风险均等化。同样，许多其他环境措施，如最近的清洁空气法和农药法规，既对风险减少有一般效果，又对风险分布有特定影响。例如，烟囱排放的污染物对下风居民和上风居民有不同影响。汽油铅排放对城市人口的影响大于农村人口。但其他健康保护措施主要对风险分布产生影响：对工作场所健康危害的监管可能是最明显的例子。只有一些工人群体面临工作场所危害风险，尽管许多工人在制造业环境中尤其面临某种风险。公正的健康要求所有这些方面的严格监管必须成为医疗保健系统的一部分。
政府应该采取哪些其他社会政策以减少健康风险的不平等，特别是考虑到我们现在对健康社会决定因素的了解？选项菜单应包括旨在使个人生活机会均等化的政策，如投资于基础教育和其他早期干预措施、可负担的住房、收入保障和其他形式的反贫困政策。我们知道，例如，旨在儿童发展的早期干预，如佩里高/范围项目（Schweinhardt 等人，1993 年），对教育成就、就业、婚姻和减少精神疾病等方面产生持久影响。扶贫计划“头启动”产生了对教育成就的持久影响；教育成就反过来直接影响成年后的健康行为，包括饮食、吸烟和体育活动（Acheson 等人，1998 年）。其他可能减少差异风险的政策可能探讨工人在工作场所拥有的控制和权威程度的变化（Marmot 等人，1997 年）。甚至更广泛的干预措施，包括解决财富、权力和资源分配的不平等，被世界卫生组织社会决定因素委员会（2010 年）推荐。尽管这些广泛的、跨部门的社会政策与健康之间的联系似乎有些遥远，并且它们很少与我们公共政策讨论中的健康问题联系起来，但越来越多的证据表明它们应该这样联系起来。
这种对于全民健康的观点的一个核心含义是，应该有普遍的获取权，基于健康需求，无论是通过公共卫生还是个人医疗服务的各种支持，以支持在合理资源限制下的公平机会平等。这一含义必须被详细阐释，因为健康需求以各种方式得到满足，既通过公共卫生，也通过个人医疗服务。
公共卫生服务促进减少疾病或残疾风险的条件。它们通过确保清洁和安全的生活和工作环境，提供对传染病的保护来降低风险。这些服务应关注整个人口面临的风险，并旨在以公平的方式降低风险。
无论我们能够如何减少对人群健康的风险并以公平的方式做到这一点，仍然会有一些人患病或残疾，并需要个人医疗服务或其他形式的社会支持，以弥补功能丧失的影响。即使对健康社会决定因素进行适当安排并充分关注公共卫生大大减少了社会中疾病和残疾的负担，大多数人在生活中的某些时刻仍然需要医疗护理，尤其是随着年龄的增长。为了保护那些我们无法预防其正常功能丧失的人的机会范围，我们将不得不向这些医疗和社会支持服务投入一些重要资源。显然，需要在公平的过程中进行仔细的审议，以确定资源在预防与治疗以及社会支持之间的适当分配。
医疗保健的公正与获取被视为促进所有人公平机会的个人医疗服务必须对所有人可及。具体而言，这通常意味着通过某种形式的公共或私人保险实现“全面覆盖”，以提供被视为“体面”或“充分”的服务范围，这是根据保护公平机会的基本概念的呼吁所要求的。对于系统的基本层面，不应存在任何障碍——无论是财务上的、种族上的、地理上的等等。在合理的资源限制下如何保护公平机会的论点需要在适当的民主讨论中澄清基本层面的确定，这些论点需要一个公平的过程（理由公正性）来进行适当的民主讨论。该理论排除了对应满足基本层面需求的服务种类的整体类别的任意排除。例如，从历史上看，预防服务、心理保健、康复和长期护理服务出于各种文化和经济原因一直被排除在公共和私人保险计划之外。大多数这些“分类”排除从保护正常功能的角度来看是不合理的，但具体的限制选择只能通过公平的、审慎的过程来做出。
公正与健康的机会基础解释暗示了哪些组织形式——公共或私人管理和融资，这并不是一个问题，它提供了一个独特的答案。可能存在一系列“刚好够用”的制度结构，可以提供所需的机会保护。同样，关于“分层”或在基本层以上的服务中的不平等，究竟哪些是与为所有人保护机会相兼容的，可能并不会从一般理论中得到具体答案，尽管它显然会提供约束。关于这些问题的合理分歧应该在一个公平的审议过程中得到解决。
是否存在健康或医疗保健的权利？
如果医疗保健是人口健康的唯一或最重要的决定因素，那么一个基于机会的正义和健康观念将正确地专注于对医疗保健的权利，并忽略更有争议和可能误导的对健康的权利主张。对医疗保健的权利将是对公平机会平等权利的一个特例。这种对医疗保健的权利应当被正确理解为相对于系统的。它涉及的权利是对一系列医疗保健服务的有条件索赔，这些服务在合理资源约束下保护了机会范围内的公平份额。
这种对医疗保健权利的简单描绘必须经过两种方式的修改，以适应我们讨论中已经提出的观点。首先，由于决定人口健康及其分布的社会可控因素范畴显然比仅仅医疗保健要广泛（即使我们将传统公共卫生措施纳入医疗保健领域），主张医疗权利的要点不能仅仅是要求他人向我们提供某种类型的医疗保健。这是否给予我们更多理由谈论医疗权利？其次，无论我们如何理解医疗权利（或医疗保健），它涉及的具体权利除非通过公正的协商过程确定，否则无法确定。依次考虑这些修改。
如果健康需求比医疗保健需求更广泛，我们是否应该试图理解健康权利？我们面临一个直接而严重的反对意见。 “健康权利”这个表达似乎包含了对可以成为权利主张对象的事物类型的混淆。健康是一个不恰当的对象，而医疗保健是。如果我们的不良健康不是任何人的行为或不作为的结果，或者是为我们做了或对我们做了一些可能预防或治愈我们状况的事情，那么很难看出我们的任何权利是如何被侵犯的。如果健康需求比医疗保健需求更广泛，我们是否应该尝试理解健康权利？我们面临一个直接而严重的反对意见。 “健康权利”这个表达似乎包含了对可以成为权利主张对象的事物类型的混淆。健康是一个不恰当的对象，而医疗保健是。如果我们的不良健康不是任何人的行为或不作为的结果，或者是为我们做了或对我们做了一些可能预防或治愈我们状况的事情，那么很难看出我们的任何权利是如何被侵犯的。
声称拥有健康权利的人可能意味着一些不那么令人不安的事情。应该理解为他们声称某些个人、群体或整个社会有义务执行各种行动，例如设计某些机构、以某种方式分配重要物品以促进、维护或恢复他们的健康，并且有义务避免干扰健康的行动。对健康的引用应被解释为一种方便的方式来功能性地描述相关的、社会可控的行动，即那些影响人口健康及其分布的行动。对健康权利含义的这种解释扩大了行动范围，从提供医疗保健到满足更广泛的健康需求，当我们把健康的更广泛决定因素掌握时，这些需求就会产生。这种解释使我们能够理解为什么一些倡导者，例如主张人权包括健康权利的人，坚持“健康权利”而不仅仅是“（某些）医疗保健服务的权利”。他们希望，并且理所当然地希望，权利意味着有义务执行一系列广泛影响健康的行动，即使这些行动通常不被解释为医疗保健服务，甚至涉及健康部门之外的因素，无论如何广泛地解释。然而，这种解释明确指出，理解为健康权利的权利在社会可控的影响健康因素的公正分配时并未受到侵犯，然而，健康仍然失败。因此，我们不必谴责那些声称有权利满足他们全部健康需求的人为混乱。
公正与获取医疗保健的权利所带来的权利是系统相关的，并取决于在公平的审议过程中做出的资源分配决策。要理解这一点，考虑对医疗保健权利的较窄主张提出的一种反对意见，即弗里德（1978）对医疗保健权利的个人权利提出的反对意见，即个人对医疗保健的权利会导致陷入“无底洞”。弗里德担心，如果我们假设个体有权利让需求得到满足，那么没有其他社会目标能够取代对所有医疗保健需求的权利主张。
这里勾画的观点并没有直接提出满足特定需求的基本权利。相反，个体对满足某些需求的特定权利和资格仅作为一个旨在公平满足人口健康需求的公正审议过程的结果而被具体规定。通常情况下，在合理的资源限制下无法满足所有健康需求。决定哪些需求实际上应该得到满足，以及应该投入多少资源来实现这一目标——无论是在卫生部门内部还是外部——都需要仔细的道德判断和大量关于替代分配效果的经验知识。健康权利只能赋予那些合理尝试满足的需求。
这种对我们如何确定健康权利内容的限制意味着，例如，我们不能直接从（a）Jack 有权获得医疗保健这一道德事实和（b）实验性胰腺移植是他唯一的生存机会这一经验事实推断出（c）Jack 有权获得该干预措施。Jack 的医疗权益——根据他的权利——取决于他的状况以及合理为他所属人群提供的干预措施。而这种合理的干预措施又取决于我们知道什么是有效的，我们拥有什么资源，以及与其他人相比，应该给予满足他需求的优先级。如果胰腺移植的疗效尚未经证实，或者如果它们的成本或成本效益使得将其纳入福利计划变得不合理，鉴于其他更好的选择，那么可能会拒绝为 Jack 和其他人提供这类移植的保险。尽管健康权利的道德基础在于我们有义务通过促进正常功能来保护机会，但其具体内容在根本上是相对于系统的。
我们早些时候注意到了一些必须进行的限制设置的维度。必须权衡影响机会的各种机构。同样，为了提供公平机会平等所需的资源必须与为其他重要社会机构提供所需的资源进行权衡。尽管在罗尔斯的公正作为公平理论中，保证公平机会平等优先于通过其他方式促进福祉的正义原则，但这仍然是真实的。关键在于，包括医疗保健机构在内的机构，只有在不破坏其生产能力的社会中才能得以维持。在这样一个理论的背景下，无底洞的威胁较小。付出的代价是，我们在一般情况下，抽象地考虑理论应用于特定社会之外，不太清楚个人索赔的含义。
医疗保健的公正与获取必须在另一个方面相对于系统，这是由机会基础解释的更深层特征所暗示的。就公正而言，满足健康需求的特殊之处在于它有助于保护个体在其社会中正常机会范围的公平份额。强调一点，这个范围是相对于社会的。然而，这种相对性也影响了当一个健康系统为特定社会设计时我们有权要求什么。将正常范围相对于一个社会的相对性捕捉到了一个关于公正医疗理论的重要要求。这不是我们应该轻易放弃的特征。满足特定健康需求的重要性将取决于关于一个社会的事实，一个分配原则必须为这种变化留出空间。在某些社会中，治疗阅读障碍可能比其他社会更重要，尽管在所有社会中它都是一种病理的例子。（假设一种疾病在一个社会中很普遍，甚至是普遍的。比如说这是一种影响所有人的贫血形式，且普遍造成全面的残疾。有人可能认为对正常机会范围的影响并不能告诉我们治疗这种疾病有多重要，因为它对所有个体的伤害是相等的。但是机会解释在这里仍然有帮助，因为它不仅仅是一个管理竞争优势的原则。在这种情况下，这种贫血是一种疾病，它使每个个体无法充分实施在其社会中本应合理的任何生活计划。请记住，参照点是正常的物种功能，而不仅仅是在某个特定社会中的功能。）
考虑这样一种说法，即法院应决定健康权或医疗保健中应包括什么。在一些国家，这样的权利体现在国家宪法中。例如，在哥伦比亚，公众被鼓励提起诉讼，称为 tutelas，其中一些旨在强制保险计划覆盖应该被覆盖的服务（根据法律）在福利计划中，一些旨在扩大原告的覆盖范围，包括不属于定义的福利计划的服务。此外，所有签署承认健康人权的国际条约的缔约方都有法律义务承认该权利，可以说，他们的法院应该在这方面发挥作用。我们可以区分法院的两种角色。一个不具争议的角色将坚持委托机构（卫生部）规定定义福利计划所使用的标准和过程，然后行使司法审查，以确定是否通过该过程做出使用这些标准的具体决定。一个更具争议的角色是法院试图更直接地确定健康权中应包括什么。为了执行后一项任务，法院需要了解有关卫生系统能够可持续提供特定服务的能力，考虑到对服务的竞争性要求，即资源。如果法院没有能力扮演这一角色，那么他们应该限制他们的任务，确保卫生部按照可接受的程序执行该任务。
我们将通过考虑我们的健康或医疗权利必须有多平等来结束吗？具体来说，每个人是否必须接受完全相同类型的医疗服务和保障，或者医疗保健的公正是否与“分层”系统相容？即使在全球范围内，即使提供普遍医疗保险的国家在回答这个问题上也存在差异。例如，在加拿大，不允许补充保险。每个人都只由国家医疗保险计划提供服务，尽管寻求额外服务或更快服务的人可以到其他地方去，一些加拿大人通过越境就这样做。在英国，补充私人保险允许大约 10%的人口更快地获得在公共系统中排队等候的服务。将医疗保健权利建立在保护机会平等的义务基础上与英国人的分层制度相容，但并不要求这样做，并对允许的分层类型施加一些限制。
主要的社会义务是确保每个人都能获得一系列有效促进正常功能并保护机会平等的服务。由于医疗保健并非唯一重要的商品，应当适当和合理地限制投入基本层级的资源，例如，通过民主决策来决定投入多少资源用于教育或职业培训，而不是医疗保健。由于它们的“机会成本”非常高，有些有益的医疗服务在基本层级中不提供或仅提供有限的服务是合理的，例如，排队等。说这些服务具有“高机会成本”意味着提供这些服务会消耗资源，如果用其他方式使用，将产生更大的健康效益并保护更多的机会。
在一个允许存在显著收入和财富不平等的社会中，一些人会希望购买这些额外服务的保障。为什么不让他们这样做呢？毕竟，我们允许人们利用税后收入和财富来追求他们所偏好的生活质量和机会。富人可以为他们的家庭购买特殊的安全系统。他们可以购买更安全的汽车。他们可以为子女购买私立教育。为什么不允许他们为家人购买额外的医疗保健呢？
对允许设置补充层的一个反对意见是，其存在可能会在经济或政治上削弱基本层。它可能会吸引更高质量的提供者离开基本层，或者提高基本层的成本，降低社会履行其社会义务的能力。补充层可能会削弱对基本层的政治支持，例如，通过削弱社会团结，如果人们要继续致力于保护所有人的机会。这些反对意见是严肃的，如果补充层以经济或政治方式削弱基本层，那么必须优先保护基本层。然而，原则上，似乎可以设计一个系统，使补充层不会削弱基本层。如果可以做到这一点，那么允许分层的系统避免了以某些人认为严重可憎的方式限制自由。
第二个反对意见不是针对分层本身，而是针对由此产生的不平等结构。比较两种情况。在一个情况下，大多数人得到基本层的充分服务，只有社会中最富裕的群体有能力和看到需要购买补充保险。这是英国的情况。在另一个情况下，基本层只为社会中最贫困的群体提供服务，大多数其他人购买补充保险。俄勒冈州通过对覆盖的服务进行限额来扩大医疗补助资格的计划具有这种不平等结构的一些方面，因为大多数人被计划覆盖，避免了这些限制（Daniels, 1991）。第一种情况在公平性方面似乎比第二种更可取。在第二种情况下，最贫困的群体可以抱怨他们在健康保护方面被社会中的其他人抛在后面。在第一种情况下，大多数人没有合理的怨恨或遗憾的理由。
如果基本层次没有被更高层次所削弱，并且导致的不平等结构不可抗议，那么很难理解为什么不应允许一些分层。在这里存在着关于平等和自由的基本冲突，关于希望确保每个人在医疗保健方面得到适当对待以及希望让人们有权利使用他们的资源（税后）改善生活的自由之间的冲突。在实践中，我们允许人们的自由的关键限制似乎取决于在补充层次中可获得但在基本层次中不可获得的利益的大小。在我们在补充层次中提供这些高度可见的挽救生命和改善功能的形式的同时，很难将它们从基本层次中排除。然而，从原则上讲，一些形式的分层即使涉及不是每个人都能获得的医疗福利，也不会是不公平的。
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