生物伦理理论 theory (Jennifer Flynn)
首次发表于 2020 年 11 月 25 日星期三
生物伦理学与道德理论之间的关系是复杂的。首先，我们有哲学家作为生物伦理学领域的主要贡献者，对许多哲学家来说，他们的学科几乎可以被定义为理论性的。因此，当被要求考虑道德理论在生物伦理学中的作用时，这些哲学家的自然立场是道德理论起着至关重要，甚至是不可或缺的作用。同时，也有人质疑“应用伦理学”模式在生物伦理学中的适用性。大致上，根据这个模式，某种道德理论（例如，功利主义、康德的义务论、德性理论）被强加于手头的应用伦理问题上，希望能够产生解决方案。根据其批评者的说法，这种模式过分强调了理论与应用之间的分离。更进一步，还有像威尔·金利卡（1993 [1996]）这样的人认为，道德理论不应该在制定生物伦理问题的公共政策中发挥作用。[1]
这篇文章从探讨生物伦理学和道德理论的复杂性开始。接着，我们探讨了应用伦理学的实质是什么。随后，讨论集中在生物伦理学相对短暂历史中的主要方法论运动：其对高级道德理论的吸引力，中级生物伦理学方法的出现，以及将理论工具的作用减少甚至完全不考虑的生物伦理学方法。接下来是女性主义对生物伦理学的方法，然后是对道德理论对临床生物伦理学的重要性的探讨。
什么是道德理论？什么是生物伦理学？
道德理论与生物伦理之间的关系问题由许多因素使之复杂化，其中最重要的是缺乏任何一个关于哲学理论构成的解释。当然，有标准的道德理论，如道德哲学导论中的后果主义、义务论和德性伦理学。我们还谈到中层理论，如道德原则主义和案例论证，尽管这些方法在严格意义上是否属于理论性仍有争议。我们所说的道德理论是什么意思？什么特征构成了对道德哲学和生物伦理的理论方法？再加上生物伦理学本身并非一门统一的学科，我们的话题从一开始就变得复杂。
1.1 道德理论的不同观点
根据某些观点，对哲学问题或问题的理论方法由于对一些概括、普遍性、系统化、抽象性、明确性和产生建议的能力的智力倾向而被定义。例如，玛莎·纽斯鲍姆认为伦理理论有某些必要和充分的标准（Nussbaum 2000: 234–236）。在她看来，伦理理论：
提出关于实际问题的建议
展示了如何测试信念、规则和原则的正确性
系统化并扩展信仰
具有一定的抽象性和普遍性;
可普遍化
明确。
普遍性、普遍性和抽象性也被其他人视为道德理论的特征（Arras 1997: 74; 2003; Louden 1990）。即便如此，一些哲学对道德和生物伦理问题的处理方式并不满足上述所有或任何标准的方法被称为理论。例如，道德特殊主义，既不渴望制定概括性规则，也不追求系统化，有时被称为道德理论。更进一步，甚至可以认为，超越上述标准，道德理论采用一定的论证方式，具有一定的语调和风格（Louden 1992: 156; Nussbaum 2000: 239）。
对于哲学中理论性的一致和不一致，以及可能符合道德和生物伦理的反理论方法的讨论还有很多可以说的（Clarke 1987; Clarke & Simpson 1989; Fotion 2014; Louden 1990）。但目前我们的主要观点是，道德理论的界定并不十分清晰，这使得道德理论与生物伦理之间的关系问题变得复杂。我们无需在此规定我们将如何定义未来将作为生物伦理问题的理论方法。可以说，理论与生物伦理之间的关系问题将通过审视在生物伦理中处理问题和提出问题的各种方法论途径来探讨。
1.2 生物伦理学的追求
转向生物伦理学的内涵，这个标签并不表示一个统一的追求，因为生物伦理学在学术、政策导向和临床实践方面存在不同表现（McMillan 2018: 11–16; Battin 2013: 2）。就生物伦理学作为学术或学术追求而言，临床决策的实际限制以及委员会强加的时间限制并不存在，这使生物伦理学家无需就决策达成结论或解决复杂问题。正如有人所说，对于学术生物伦理学家及其学生来说，如果结束研讨会时比开始时更加困惑并不重要。在这个学术领域内，生物伦理学与道德理论之间的关系将最为明确，道德理论的角色将受到最激烈的辩论，道德理论可能会受到最热烈的欢迎。
在政策导向的生物伦理学中，生物伦理学家协助制定影响大量人群的与生物伦理相关议题的政策（例如肾透析服务的配给或医疗协助的可获得性）。生物伦理学家在处理政策挑战时，引入任何形式的道德理论作为国家委员会成员、地区卫生管理局伦理委员会成员或任何其他类型的政策导向工作组成员，面临挑战。首先，她很可能是哲学培训的少数成员。但除此之外，工作组成员在哪种道德理论应主导当天或决定争议时，可能难以达成一致意见。[4] 第三类是临床伦理学，这是在实践卫生保健时进行的追求。正如我们很快将在更详细地看到的那样，道德理论对临床伦理学的相关性在很大程度上取决于临床伦理学的运作概念。特别是，它依赖于我们对临床伦理咨询目标（临床生物伦理学的主要活动）的概念，以及我们对临床伦理顾问角色的概念。
什么构成我们所称的应用伦理学，就像理论与生物伦理学之间关系的问题一样棘手，并且牵涉到我们对这种关系的看法。我们现在转向这个问题。
应用伦理学的本质是什么？
我们已经简要回顾了生物伦理学所涉及的各种任务和问题。但我们也应该简要审视生物伦理学及其更广泛的应用伦理学这一概念的方式。在这篇文章的背景下，这样的审视是重要的，因为关于应用伦理学性质的问题往往是关于理论与应用之间的关系，或者是关于“理论”和“实践”之间的关系。应用伦理学这个术语本身就暗示着这门学科涉及将某种道德理论应用于手头的实际问题或疑问。阿瑟·卡普兰写道，许多生物伦理学领域的贡献者认为应用伦理学涉及将现有的理论和原则应用于医学中的道德问题（Caplan 1980: 25–26）。但将现有理论应用于实际问题意味着什么？应用伦理学和伦理理论之间的区别能够如何维持？事实证明，许多人认为应用伦理学领域并非如其名称所暗示的那样。
生物伦理理论中的“应用模型”存在的问题
Caplan 认为，这种应用伦理学模型存在问题（许多人称之为“应用模型”）。首先，许多道德问题在医学领域中出现，道德理论无法解答。应用伦理学的应用模型还假定，参与道德问题分析和解决的人认为问题或困境的性质和描述是没有争议的，而实际上往往并不清楚到底是什么道德问题（Caplan 1980: 28; 1989; Agich 2001; 和 Magelssen, Pedersen, & Førde 2016）。Caplan 认为，这种模型还隐含着一个天真的建议，即凭借道德理论的专业知识，训练有素的哲学家几乎可以立即解决重症监护室或急诊科的道德困境（Caplan 1980: 27）。此外，遵循这种应用伦理学模型还排除了医学伦理学（或其他领域的应用伦理学）为理论构建提供信息的机会，因为该模型的影响方向仅从理论到实践。
2.2 应用伦理学与理论分歧
进一步破坏应用模型的挑战很快来自汤姆·博查普和阿拉斯代尔·麦金泰尔。博查普挑战应用伦理学的应用模型，主要定义如上：伦理理论发展一般和基本原则、美德、规则等，应用伦理学通过不太一般的、派生的原则、美德等来处理特定背景。在 1984 年《单一论者》专门致力于“伦理学与现代世界”的一期中，博查普和麦金泰尔各自探讨了道德理论与应用伦理之间的关系。博查普主张消除两者之间的区别，指出在哲学活动或方法方面它们之间没有显著差异。博查普说，从事应用伦理学的哲学家做的是哲学家一直在做的事情——他们分析概念，例如，并接受对用于证明信仰、政策和行动的各种策略进行批判性审查。应用模型还问题地假定了伦理知识的流动是单向的，从道德理论到实际案例和问题。但实际上，博查普说，道德理论有很多东西可以从实际背景中学到（Beauchamp 1984）。
2.3 应用伦理学和规则应用
MacIntyre 告诉我们，应用伦理学不能是通常被认为的那种活动。他将我们的注意力转向围绕应用道德规则意味着什么的复杂性。如果应用伦理学实际上是对道德规则的案例的应用，我们应该期望发现在实践伦理问题的讨论中，对道德规则的分歧会重现。但在很大比例的情况下，这些理论上的分歧，其中有很多，实际上并没有被复制。对于道德规则的分歧很大，结果却与应用伦理学领域内的广泛一致相吻合。MacIntyre 指出这种情况是多么普遍（即在道德规则上存在明显分歧的情况下，对具体道德问题可以很容易达成一致），他认为我们不可能首先独立理解道德规则，然后再在特定情况下探讨它们的应用。
麦金泰尔认为，规则不存在于其应用之外（他承认他的论点意味着拒绝任何关于道德原则或规则是永恒和非历史性的概念）。他经常暗示，尽管似乎一组决策者之间达成协议是通过理性论证，但实际上，团体成员经常重新开启关于永恒哲学问题的辩论。麦金泰尔告诉我们，在医学伦理学中尤其如此。我们对应用伦理学的普遍概念确实存在错误（麦金泰尔，1984）。
2.4 Toulmin on the Tyranny of Principles2.4 图尔敏对原则的暴政
斯蒂芬·图尔敏（Toulmin 1981）在他著名的论文《原则的暴政》中，回顾了他在生物医学和行为研究人类受试者保护国家委员会的经历。即使在成员之间存在彻底的道德理论分歧的情况下，委员会成员之间达成一致意见相对容易，即使在困难案例上也是如此。他在论文中的主要观点并非直接涉及应用伦理学的本质，而是主张重新获得他所称的“慎重伦理”，质疑道德原则的作用。然而，在这个过程中，通过讨论在实践问题上不同派别的理论家之间可以达成多少一致，他削弱了应用伦理学的应用模型。根据图尔敏的观点，这向我们表明，应用伦理学并不是将一个理论应用于问题的问题，因为在如何解决实际问题上可以达成一致意见，即使在强烈分歧于哪种道德理论应该占主导地位的人之间也是如此。再次强调在处理实践伦理问题时理论分歧的缺乏再现。人们可能会质疑在特定案例上达成一致意见与理论分歧是否表明应该放弃应用模型。然而，图尔敏的经历促使他怀疑最终对原则的呼吁真正实现了什么。
在伦理理论和应用伦理之间的区分被打破的最后一点：正如将在第 4 节中更详细讨论的那样，许多人会说最近在生物伦理学中广泛采用了反思均衡作为理论证明的方法（Arras 2007）。这种采用的一个重要含义是模糊了道德理论和应用伦理之间的区别，因为在反思均衡中，我们对真实案例的反应与我们的理论化一样多地影响我们处理案例的方式。
我们刚刚看到有理由认为我们无法清晰地区分道德理论和应用伦理学。即便如此，某种形式的道德理论在生物伦理学中发挥着至关重要的作用，甚至是不可或缺的。现在我们将看一下高级理论的相关性。
生物伦理学和高尚道德理论
随着我们现在称之为生物伦理学的学科在 20 世纪 70 年代初兴起，道德哲学家和政治理论家们已经做好准备为诸如法律、经济、环境、商业、对人类的研究和医学实践等领域的任何实际问题的辩论做出贡献。这些学者理所当然地希望他们对道德理论的了解将使他们能够将他们的理论理解应用于现实世界的问题，并且他们的批判性分析技能将受到赞赏。即使在今天，对道德理论在解决实际问题中的实用性的信心仍然体现在生物伦理学教科书的导言中，其中许多包括至少有关后果主义、德性理论、义务论等基础知识的讨论。
高理论的吸引力
高理论的吸引力是显著的，事实上，这些道德理论为许多生物伦理问题的处理提供了基础。例如，艾伦·多纳根（Donagan 1977）在知情同意方面受康德启发的工作，特里斯特拉姆·恩格尔哈特（Engelhardt 1986 [1996]）对医疗保健再分配的自由主义批评，以及约瑟夫·弗莱彻（Fletcher 1974）对生物伦理各种问题的功利主义方法。
什么可能解释这种对高道德理论的求助？对生物伦理学家而言，高道德理论的吸引力是什么？让我们考虑三种重要的可能性。首先，在生物伦理学和日常生活中，我们的常规道德应对技能通常足够有效。然而，当它们无法解决问题时，我们需要求助于更为结构化和系统化的道德指导。在这些场合，高道德理论，如后果论和义务论，看起来是有帮助且具有吸引力的。除了提供指导外，这种理论还为道德辩护提供了资源，尤其是在我们被迫解释我们的生物伦理学或日常道德决策时尤为有用。其次，当我们诉诸于中层原则（如正义原则或善行原则）时，有时我们需要帮助来权衡、平衡和裁决这些原则之间的关系。高道德理论可能会提供这种帮助，通过提供一种道德标准。回想一下西奇威克（Sidgwick）在支持功利主义的论证中提到，它可以在解决日常（非理论性）道德思考本身无法解决的普通职责冲突时提供指导（Sidgwick 1874）。在类似的论调中，玛莎·努斯鲍姆（Martha Nussbaum）通过强调道德理论在帮助我们在不同情况下权衡各种规则时所具有的力量来辩护道德理论的必要性（Nussbaum 2000）。第三，高道德理论可以帮助我们在道德生活中实现一致性，以及系统性的视角。这种思想认为，将道德理论应用于我们日常生活和生物伦理生活的各个方面是有益的，因为它可以提供系统性和连贯性。伯纳德·格特（Bernard Gert）是一个认为这种系统化至少在生物伦理学中具有优先权的人（Gert, Culver, & Clauser 2006）。
生物伦理理论作为对高尚道德理论的呼吁存在问题
生物伦理学被构想为高层理论的日子是短暂的，原因是多方面的。首先，问题在于哪种道德理论应该占主导地位。即使一个人在首次选择道德理论时没有问题，也很难成功地捍卫该理论选择而不受其替代方案的挑战。例如，实用主义者和义务论者之间的辩论难以解决，这应该让任何人在以自己偏好的道德理论为指导在生物伦理问题上立场时三思。这对于学术生物伦理学家来说是一回事。但对于临床伦理学家（例如）来说，通过诉诸康德的范畴命题来解决手头的道德问题就是另一回事。她不仅可能被非哲学家包围（在这种高飞道德理论的复杂性方面求助可能会失败），而且我们必须问为什么公众应该受到她对康德主义的偏好的约束。对于在公共政策领域工作的生物伦理学家也是如此。
其次，抛开这一挑战不谈，任何一种理论内部都存在分歧。例如，考虑规则与行为功利主义之间的分歧，或者 Rawls 学派内部的分歧。第三，一些人指出高级理论的某些版本与民主之间存在紧张关系。许多人认为，在民主社会中，公开性应该是管理政策制定的基本规范（Rawls，1971）。要求这种公开性将排除那些只有精英哲学家阶层之外的人无法理解的理由。因此，一个人无需成为理论怀疑论者，就可以降低高级理论在生物伦理学中的地位；一个人只需认识到在民主社会中进行生物伦理学与高深的道德理论之间的紧张关系（Bertram，1997；London，2001）。
第四，这集中在临床伦理背景下高道德理论的实用性或缺乏实用性，按照规定方式使用理论对于没有高水平哲学训练的临床伦理学家可能是非常苛刻的。此外，高道德理论所承诺的理由的全面性在该背景下可能是不必要的（Magelssen, Pedersen, & Førde 2016: 27）。第五，回顾卡普兰对应用伦理学模型的问题，有人怀疑任何高水平的哲学理论能够为复杂的应用问题提供直接答案。诺曼·丹尼尔斯（Norman Daniels）的研究关于正义和获得医疗保健的工作受到罗尔斯正义理论的启发，他承认哲学理论对于实际政策制定来说不够细致，并且需要通过公正结构化的政治商讨来补充（Daniels 1996: 144–175; 2007: ch. 4）。总的想法是高哲学理论不适合处理具体层面的实际决策（Gutmann & Thompson 1998）。毕竟，一个人偏爱的道德理论可能会支持几种可能的政策选择，使决策者需要进一步的指导。
生物伦理学被构想为对高尚道德理论的呼吁，尽管最初有所承诺，但已被发现存在显著局限性。我们现在转向似乎更有前途的方法。
4. The Move to Mid-Level Theorizing: a Principles-Centered Approach 中层理论化的转变：以原则为中心的方法
中层理论化的转变（部分地）是对刚才讨论的高级理论所面临挑战的结果，最明显地体现在 1979 年出版的汤姆·博尚和詹姆斯·奇尔德雷斯的具有影响力的《生物医学伦理学原则》（PBE）一书中。该书中提出的方法以及随后版本中出现的修订版本，包括中层道德规范，采取了四项道德原则的形式。博尚和奇尔德雷斯的四项原则是：
自主原则（关于生活和选择的自我指导价值）
受益原则（增进他人福祉的价值）
非伤害原则（避免对他人施加伤害的价值）
正义原则（根据每个人应得的价值）（Beauchamp & Childress 2019a; Arras 2017: 5）。
作为约瑟夫·弗莱彻（Joseph Fletcher）和保罗·拉姆齐（Paul Ramsey）在我们现在称之为生物伦理学的早期工作之后，贝肖普（Beauchamp）和奇尔德雷斯（Childress）提供了一个道德框架的承诺，可以吸引多元主义和世俗社会（Beauchamp & Childress 1979: 40; 2019b: 9）。贝肖普和奇尔德雷斯有不同的理论出发点，贝肖普自称为规则功利主义者，而奇尔德雷斯是基督教义务论者（Arras 2017: 3）。这强调了这种方法不会提倡一种理论胜过其他所有理论，并且不需要任何基础理论或形而上学承诺来接受它。
4.1 远离演绎，以及反思均衡
Beauchamp and Childress 的方法自该书第一版以来已经发展，这种演变的一个重要方面是远离演绎推理，或者说远离“自上而下”将原则应用于案例。他们最初对道德理论、原则和案例之间关系的看法是
理论证明了原则，这些原则证明了道德规则，而规则证明了特定情况下的道德判断。（Arras 2017: 11）
这至少是第一版书中出现的图表所给出的印象（Beauchamp & Childress 1979: 5），许多人认为这是支持这种自上而下模型的。这种方法遭到了抵抗，支持基于案例推理（也称为案例法）的人反对至少表面上从原则到案例的单向运动。直觉、基于案例的判断似乎被排除在外，而原则与我们对案例的反应之间的辩证关系的可能性被忽视了。事实上，由于他们方法的演变，Beauchamp 和 Childress 现在完全认同我们对案例的反应与道德原则之间的相互关系。这可以通过他们目前对反思均衡作为生物伦理学方法论的承诺来证明。简而言之，反思均衡是一个过程，通过这个过程，我们对实际案例的考虑反应影响我们的道德原则，然后这些得到改进的原则为我们对进一步案例的反应提供了增强的指导。这是一种道德哲学方法，最初由 Rawls 制定（Rawls 1971: 48–51; Daniels 1979; Arras 2007: 47）。案例和原则一起发挥作用，而不是将道德原则演绎应用于案例。窄反思均衡和广反思均衡之间有区别。窄反思均衡涉及我们对案例（或直觉）以及用于构建这种直觉的道德原则之间的相互作用，如上所述，而广反思均衡则引入了额外的道德和社会理论。Beauchamp 和 Childress 支持广反思均衡（Arras 2017: 182）。
Beauchamp 和 Childress 认为广泛反思均衡是他们方法的一个重要组成部分，这是他们方法目前的一个重要方面。随着他们观点在《PBE》后续版本中的发展，反思均衡的作用越来越突出。这种对反思均衡的拥抱的一个重要结果是，与 Beauchamp 和 Childress 对普遍道德的呼吁相结合，我们有了一种混合的理据方法，这种方法既包括连贯主义又包括基础主义。反思均衡是连贯主义的来源，而对普遍道德的呼吁旨在提供一个基础。在更仔细地研究普遍道德概念之前，我们应该注意，这种混合方法与我们可能在政治理论等领域找到的反思均衡描述有所不同，以及在其他实践伦理领域。那些更标准的描述涉及通过使我们的道德反思的各个要素相互联系来实现道德理据，其中没有一个要素被视为基础，所有这些要素都被视为可以修订。相比之下，Beauchamp 和 Childress 将普遍道德赋予基础地位，正是普遍道德为他们的四个原则提供了支持。
4.2 The Common Morality4.2 共同道德
自《PBE》第三版以来，四大原则的来源不是高深的理论，而是普通道德。对于博尚和奇德雷斯来说，普通道德是他们认为是一种普世道德，所有道德认真的人都应该遵守的道德（Beauchamp & Childress 2019b）。普通道德的内容由道德的主要目标所决定，其中包括例如减轻人类痛苦。它包括某些义务规则（说实话，遵守承诺），并支持某些道德品质标准，如诚实和正直（Arras 2017: 21–3）。
重要的是，这种共同道德是历史主义的，因为它的权威是通过其相关规范在不同时间和地点推动人类繁荣的成功而建立的。然而，与许多历史主义观点不同，共同道德并非相对主义，因为其规范应普遍适用。博尚和奇尔德雷斯在他们的方法中赋予共同道德一个特殊的地位，这个地位在广泛反思均衡的追求中受到保护，不受干扰。因此，共同道德是他们方法的基础主义方面。因此，道德结论通过一致性（通过反思均衡方法）和基础主义来证明，与共同道德原则相关联（Arras 2017: 23; Beauchamp & Childress 2019b: 11）。
4.3 批评原则中心方法
Beauchamp 和 Childress 的方法中存在一种多元化元素，部分体现在该方法避免了单一的支配性原则，而是采用了四项道德原则的简短清单。这导致一些人批评 Beauchamp 和 Childress 的方法存在所谓的缺乏系统性——一些人认为这是任何哲学理论的致命缺陷（Gert, Culver, & Clauser 2006）。这些批评者声称，如果没有明确的原则优先排序，Beauchamp 和 Childress 的原则中心方法就缺乏严谨性，并在原则冲突的情况下为直觉判断留下了太多空间。Beauchamp 和 Childress 首先通过拒绝他们正在提供一个哲学理论的想法来回应这些批评，而不是一个框架或实践指南。但也许更重要的是，他们怀疑他们的原则的任何优先排序是否经得起时间的考验（Arras 2017: 6–9）。
约翰·麦克米伦（John McMillan）提出了一个相当新的批评，他认为博尚和奇尔德雷斯的方法抑制了对真实问题的深思熟虑。麦克米伦声称，以原则为中心的方法无法导致他所称之为“对道德问题的理性信念”的制定，并写道，这种四原则方法阻碍了将道德理由应用于实际问题。这是因为，正如麦克米伦所说，生物伦理学的新手将把正在考虑的任何问题归入四个原则之一，然后裁定自主原则应该凌驾于其他三个原则之上。麦克米伦承认，博尚和奇尔德雷斯并不打算采用这种方法，但他写道，事实上，四原则方法通常是这样使用的（麦克米伦 2018: 51-53）。
最近，对于 Beauchamp 和 Childress 的最新举措，有两个有趣的批评来自已故的 John Arras。Arras 质疑 Beauchamp 和 Childress 的混合解释的可信度，特别是解释对于普通道德作为基础的依赖。Arras 问为什么 Beauchamp 和 Childress 要区分普通道德的规范与（约翰·罗尔斯所说的）我们认真考虑的道德判断，这些判断本身是可修订的。Arras 认识到 Beauchamp 和 Childress 可能会激励他们对基础的呼吁，因为仅仅一致性无法确保道德真理。在这种情况下，Arras 想知道通过诉诸基础性普通道德到底能够获得多少额外的证明优势，因为反思均衡本身最大程度地包含了道德画面的所有部分（包括，大概，普通道德的规范）。问题在于，正如 Arras 所说，普通道德被看作是在其自己的道德领域中，远离反思均衡的辩证法。Arras 怀疑普通道德实际上是否不受时间变迁和反思均衡辩证法的影响（Arras 2017: 24–26）。
Arras 提出的第二个批评涉及 Beauchamp 和 Childress 对广泛反思均衡的拥护。根据 Arras 的观点，很难理解在广泛反思均衡的支持下，道德原则如何在概念分析中保持其优先性（Arras 2017: 182–3）。Arras 要求我们记住，在广泛反思均衡中，没有任何单一的道德考虑群体（例如，考虑的案例判断、背景理论、道德原则）是特权的。事实上，在反思均衡的修订过程中，重要的是我们对这些考虑的承诺程度，而不是承诺本身的形式（Scanlon 1992; DePaul 1993: 57）。因此，我们对原则的信念，就像我们对背景理论和考虑的案例判断的信念一样，总是可以进行修订。根据 Arras 的批评，基于原则的方法似乎已经牺牲了其方法论的独特性，因为原则似乎已经失去了其概念优先性。
最后，Beauchamp 和 Childress 本人最近承认了他们四大原则框架存在两种误解。第一个误解是该框架代表了美国的个人主义，其中自主原则优先。他们的回应是，首先，质疑美国个人主义与对自主的尊重之间的任何联系。此外，他们强调他们框架的原则只是原则上约束性的。第二个误解是该框架忽视了美德。有人认为，医学伦理学应该以基于美德的伦理学为基础，而不是以基于原则的伦理学为基础，并且这种方法更有可能恢复人性化医疗（de Zulueta 2015）。在这里，Beauchamp 和 Childress 指出了在 PBE 的各个版本中出现的关于美德理论和道德品质的各种讨论，包括第八版中关于美德和原则如何在某些实际场景中共同发挥作用的讨论（Beauchamp＆Childress 2019b：11）。
生物伦理学的其他方法
5.1 案例论
有其他方法来体现生物伦理学，这些方法代表了对高理论的替代。首先，情境伦理学可以在某种程度上被理解为对早期版本的博尚和奇尔德雷斯四原则方法的批判性回应。回想一下对至少博尚和奇尔德雷斯方法早期版本的某种回应，即该方法过于抽象，其所谓的演绎主义是令人反感的。情境伦理学的倡导者，或者说基于案例的推理，反对他们至少认为是从原则到案例的单向“向下”运动（Arras 2017: 11）。相反，他们主张采取更“自下而上”的方法，这将把实际案例，而不是任何一个道德理论，作为起点，并将道德原则看作实际上是从我们对案例的考虑中产生的。
我们经常谈到伦理学，一般指的是一种强调通过类比推理处理具体实际案例的伦理学方法（我们面前的案例和相关类似的过去案例）。当遇到一个案例时，我们回想起过去一个相关类似的案例，回忆自己在那个案例中是如何应对的，并将那种推理“应用”到眼前的案例。然而，我们应该认识到这种方法的两个版本之间的区别。首先，有一种简单理解为处理特定案例的实践，通过（抽象）原则的应用来处理这些案例。从这个角度来看，伦理学似乎应该被视为对将道德原则视为道德约束的生物伦理学方法的逻辑补充（Arras 2017: 46）。在这里，伦理学家认为原则可以具有行动指导或规范力量，这种力量不能简化为我们对案例的反应，而这些原则所代表的道德知识也不能简化为对案例的反应（Jonsen 1995）。请注意，当以这种方式定义时，这种温和版本的伦理学与更传统的将道德原则自上而下应用于案例之间的差异可能难以明确。
对于伦理学的更激进解释，却有着不同的故事来诉说道德原则的推导。在温和版本中，我们已经确立了道德原则，而在这更激进的版本中，原则是通过我们对实际案例的分析而发展的。因此，这两个不同版本采用了不同的道德知识来源图景。在激进版本中，我们在具体案例的层面上，而不是在理论层面上，找到了我们道德判断中最大的信心。这里的说法是，道德原则基本上只是我们对案例直觉反应的形式化，没有独立的规范力量。
5.1.1 情理学的优势
根据其支持者的说法，作为生物伦理学方法的案例分析具有特定优势。 其中之一是其潜力在具有不同理论承诺的人之间达成一致，使其特别适合在多元化社会中做决策（Sunstein 1996）。 转向更具体的医学背景，案例分析非常适合由医护人员使用，他们的取向已经是以案例为中心，对道德理论的时间和兴趣可能非常有限。 在教授生物伦理学时，案例分析将要求使用丰富详细的案例研究，许多负责教授医护人员的教学人员将其视为一种优势（Arras 2017: 55–57）。
5.1.2 Casuistry 的批评
尽管存在这些优点，情理学却遭受批评。其中之一是这种方法似乎假定在决定什么算是一个案例时显得过于简单。然而，正如一些人所认为的，决定什么算是一个案例（或者不算）可能会受到生物伦理学家对值得（或不值得）出现在道德议程上的问题类型的影响（O’Neill 1988）。有人认为，该议程过于狭窄，受到了医学界等利益集团和男性观点的塑造（Carse 1991）。一个相关但不同的观点涉及什么算是对一个案例中所涉问题的充分描述。情理学在这个问题上似乎保持沉默，这对它是一个不利因素。一些人认为，对激进情理学的批评之一是其诉诸类比推理。这种诉诸，据说，未能正确认识到这种推理并非独立存在。类比推理似乎需要预先建立的原则来指导它，而激进情理学则拒绝这些原则。而适度情理学则使用原则或概括来为确定一个案例中何为道德相关以及跨案例提供一些结构（Jonsen 1995），因此不会受到这种批评。
另一个问题是，鉴于其对理论推导原则的忽视，激进的伦理学可能仅仅是对我们对案例的直觉反应的一种完善。人们可能认为它在道德上是保守的，不适合进行社会批判，伦理学家只是预先规定道德规范的解释者（Arras 2017: 60–67）。最后，这种方法似乎需要对基本价值观达成预先的一致才能得出结论，而在多元化的现代社会中，这种一致可能是缺乏的。
叙事伦理学
对伦理学和生物伦理学的另一种替代方法是叙事伦理学。根据许多评论家的说法，它是作为对所谓的“理论驱动”生物伦理学方法的回应而出现的，这种方法优先考虑了启蒙思想中客观性和普遍性的观念（Arras 1997: 65）。换句话说，叙事伦理学作为对一种无偏见伦理学的回应而出现，这种伦理学基于一个假设，即伦理学主要是“在陌生人之间的正确行为问题”。根据 Hilde Lindemann Nelson 的说法，叙事伦理学的两个基础性建议是，道德原则不是类似法律的，而是可以根据背景进行修改（可能通过变得更具体，或者被视为可推翻的），以及一个情境的细节“要么自然地呈现叙事形式，要么必须被赋予叙事结构，以便具有道德意义”（Lindemann Nelson 1997a: viii–ix）。
尽管有人会说叙事伦理学在方法上有些难以捉摸，我们可以将其视为一种强调叙事、强调叙述者和/或患者的声音和观点以及生物伦理学家的文学感知的伦理学方法。关于叙事伦理学可能是什么样子的提出了一些可能性，关于我们在采用叙事伦理学方法时可能从事的活动提出了一些建议。这些包括 i) 简单地阅读故事（这有助于磨练一个人的道德感知）（Nussbaum, 1992, 1995），ii) 讲故事（这是理解经历的道德意义的一种方式），iii) 比较故事（这让人想起了案例学家的工作），iv) 以某种形式进行文学分析，以及 v) 援引故事（当我们介绍生物伦理学案例研究时）（Lindemann Nelson 1997a: x–xii）。
故事伦理学如何实际作为伦理分析工具的功能各不相同。第一种选择是，叙事方法作为道德原则的补充，而不是替代它们。根据这种叙事伦理学的版本，我们正在探讨一种进行生物伦理学的方式，这种方式需要对人类经验中所谓的“叙事要素”进行敏感关注，例如患者、护理人员和家庭成员讲述的故事。这并不意味着要摒弃由理论和原则驱动的生物伦理学，只是呼吁以敏感的方式运用这些工具来欣赏他人的第一人称叙述（Charon，1994）。将叙事视为原则的补充的另一种思考方式是考虑原则和案例在反思均衡背景下共享辩证关系的方式。在这里，我们制定审慎判断的响应案例本身就是叙事。因此，这种构想再次包容了道德理论，因为道德理论化和故事是相互依存的。
第二种选择采用叙事方法，强调历史和文化对伦理道德的重要性，而不是更普遍的理性主义。这种叙事伦理学的版本有时被称为历史叙事。在这里，正确的行动是通过对特定社会群体的传统、规范和传统故事的呼应来认可的。还会诉诸于个人的社会角色，以及支撑该角色的基础叙事（想象一下西方文化中医生社会角色是如何被希波克拉底誓言所塑造的）（MacIntyre 1981; Burrell & Hauerwas, 1977).
第三种选择将叙事方法视为道德正当化过程的完全替代品（Arras 1997: 67–78），并取代了以理论驱动或以原则为中心的生物伦理学。在这种选择中，一些人将其与后现代主义联系起来，强调的是传统和叙事之间的持续对话。通过参考人性、历史等理论，没有一种观点（传统或叙事）可以被证明优于其他观点。因此，这里的最终目标不是为自己的观点寻求正当化，而是保持“道德空间”开放，以便不同观点之间持续对话（Rorty 1989）。这种选择的一个相关方面是声称那些受苦的人应该讲述自己的故事，而不会被现代医学典型的病例摘要所支配和客体化（Frank 1995）。虽然在他们对叙事伦理学如何补充或取代更标准的以理论驱动或以原则为中心的生物伦理学的愿景中非常具体，但这些版本似乎没有确定一个独特的道德推理框架（就像功利主义或义务论所做的那样）。
5.2.1 批评叙事伦理学
有人对叙事方法的可行性提出了质疑。一个普遍的关注点是叙事强调如何与伦理学一般相关。还有一个问题是叙事方法如何得出我们应该做什么的结论。
生物伦理学的两个核心任务是对行为、政策和品格进行评判，并在道德上证明行为、决定和政策的正当性（或者表明正当性是不可能的），不清楚叙事伦理学如何满足生物伦理学的目标，或者说存在这样的担忧。叙事与道德正当性之间的关系是什么？讲述一个故事与特定行为、政策或品格的道德正当性之间有什么联系？
关于方法论的更具体关注点跟踪叙事伦理学版本的考虑。例如，在历史叙事图景（上述的第二个选项）上，一些人认为存在着重新回到至少在某种程度上受原则指导的伦理版本的风险，或者发现自己不得不在无法决定之间进行不可比较的叙述排序。对于第三个选项（叙事作为道德正当化替代品的版本）的担忧是可悲的主观主义的威胁，这是由于可能错误地将叙述者的故事误认为是道德真理而引起的。一个相关的批评是，这个叙事伦理学版本似乎将个体的一致性置于道德判断的过程之上。一些故事，思想是，可能在内部是一致的，同时在道德上是值得质疑的（Arras 1997: 81–83）。
女性主义理论和生物伦理学
另一种独特的生物伦理学方法采用了女性主义伦理学的见解。女性主义生物伦理学方法提供了一个框架，用于至少在某种程度上开发和坚持一定的理论承诺。其中一些承诺涉及道德推理形式，一些涉及如何实现更公正社会秩序的实质性承诺，一些涉及哪种观点在分析生物伦理问题时应优先考虑的问题。一些人认为，生物伦理学在更广泛的女性主义伦理学研究中被大多数忽视，这使得女性主义生物伦理学方法作为对各种趋势（如对社会背景的忽视和对自由个人主义的强调）的纠正显得更为重要（Wolf 1996a）。有很多建议关于女性主义方法如何能够，事实上也确实如何做到这一点。
一个女性主义的方法可以特别关注女性的经验。此外，它可以对普遍道德概念的运用进行批判性审查，这一概念据称将生物伦理学定位为专家之间的对话。作为这样一种对话，生物伦理学排除了替代观点，包括普通民众和边缘人群的观点。女性主义方法可能会引用立场理论，这将借鉴社会中处境最为不利者的见解。最后，女性主义的理论方法可能要求关注生活经验，将注意力从非女性主义道德哲学和生物伦理学的抽象理论化转向实际经验（Wolf 1996a）。
生物伦理学的女性主义方法除了直接纠正男性主义道德哲学和生物伦理学的影响之外，还提出了另外两个好处。首先，女性主义方法使我们更加关注生物伦理问题分析中雄性中心主义推理的影响，并减轻这些影响。其次，它引起我们对许多对生物伦理分析至关重要的概念的性别化本质的关注。例如，在审视理性和情感的概念时，女性主义方法帮助我们看到这些概念本身似乎在某种程度上是性别化的概念。理性，或至少传统上一直与男性相关联，而情感则与女性相关。同样适用于公共和私人领域之间的区别，公共领域属于男性，私人领域属于女性。但更重要的是，我们看到与女性相关联的东西（例如情感）往往被低估。正如玛格丽特·利特尔所指出的，传统的道德认识论认为理性而不是情感对于道德理解至关重要。还要注意上述呈现的二元性质。正如男性和女性传统上占据不同领域一样，性别化概念也在分界线的两侧占据固定位置。例如，家庭领域被认为对经济或政治关系，或生物伦理学没有什么有益的教导（利特尔，1996）。
我们可以看到苏珊·舍尔温（Susan Sherwin）在处理堕胎问题时所承诺的这些方面。根据她的观点，对性别和性政治的认识，以及对妇女的普遍脆弱性和特别是对性侵犯的认识，是她认为女性主义方法的关键方面。此外，女性主义方法将关注的焦点放在了关注相关妇女的道德权利上，而不是专注于胎儿的道德地位等问题，或者专注于制定一套普遍规则，规定何时堕胎在道德上是或不是正当的。根据这一观点，女性主义方法否认了怀孕或堕胎决定的性别中立解释的可能性。从女性主义的角度来看，怀孕最具道德意义的特征是
这是发生在女性身体中并对女性生活产生深远影响的现象（Sherwin 1992: 363）。
当我们审视女性主义对医师协助自杀（PAS）的处理时，我们再次看到某些类型的理论承诺凸显出来。例如，对女性主义关怀视角的坚持导致莱斯利·本德（Bender 1992）支持 PAS。相比之下，苏珊·M·沃尔夫（Wolf 1996b: 293）应用女性主义方法，强调性别的重要性，导致她得出结论认为不应合法化 PAS。指出某些熟悉形象的阴险性——例如女性自我牺牲的形象，以及早期显著的医师协助自杀和安乐死案例中医师为男性，患者为女性，沃尔夫警告我们要警惕“权威专家医师与女性顺从他照料的动态”之间的危险。
关于女性主义对生物伦理学的探讨与理论与生物伦理之间的关系，这并不是一种统一的方法，因为其支持者并不总是遵循相同的承诺集合。（例如，在上述引用的作品中，本德尔坚持关怀导向思维，而其他女性主义生物伦理学家则更具代表性的是自由女性主义。）女性主义方法至少在理论上遵循某些（女性主义知识分子）承诺，即使在如何应该遵循这些承诺方面并无全面一致。总的来说，女性主义对生物伦理学的方法产生了重大影响，并改变了生物伦理学讨论的方向，即使这些方法有些各异，代表了一种对生物伦理学的理论方法，其定义方式不如其他方法严格。前述讨论侧重于学术贡献；女性主义学者也涉及临床伦理学（Sherwin & Baylis 2003）。我们现在转向临床领域，以及道德理论在那里的作用。
道德理论与临床生物伦理学
在临床伦理学中有两个主要讨论领域与道德理论与临床生物伦理学的相关性有关。第一个问题是临床伦理咨询的适当模型是什么。这对道德理论的作用有隐含的影响。第二个直接探讨临床伦理咨询是否应依赖道德理论。
临床伦理咨询模式
美国生物伦理与人文学会（ASBH）提出了三种临床伦理咨询的可能模式，并支持其中一种。每种模式都隐含着对道德理论角色的看法，或者缺乏这种角色。在纯共识模式中，伦理咨询的唯一目标是在咨询中涉及的各方之间达成一致（ASBH 2011: 7）。在这种临床咨询方法中，似乎没有道德理论的角色，因为调解是唯一的目标，没有考虑通过对道德规范、公认价值或道德理论的呼吁来判断达成的共识是否在道德上合理。一般认为，这种模式涉及对临床伦理咨询目标的看法过于弱，对临床伦理学家的专业知识和角色的看法过于简单。在第二种模式中，即专制模式，临床伦理学家相反成为主要的道德决策者。一般认为，这种模式涉及对临床伦理学家权威和能力的夸大看法，以及对其观点的绝对正确性。根据 ASBH 的说法，这种模式的主要缺陷在于，临床伦理学家忽视了其他人的决策权，比如患者的家人和医疗团队。在这里，道德理论再次没有明确的角色，尽管似乎可能甚至很可能，临床伦理学家在做出单方面决定时会引用某种道德理论。
第三种模式，伦理促进方法，是 ASBH 认可的方法，业界普遍一致认为这是临床伦理咨询的最佳模式。在这里，顾问帮助澄清涉及的道德问题，促进沟通，整合相关利益相关者的观点（ASBH 2011: 7）。对于当前讨论而言，这种方法包括两个主要部分：确定和分析所涉及的道德问题，以及促进原则性的伦理解决方案。这里的第二个任务对我们来说尤为重要，因为人们会认为建立这样一个解决方案将涉及查阅某种类型的道德理论，而不仅仅是咨询伦理文献。除此之外，还有什么其他方法可以裁决解决方案是否符合明确接受的伦理原则呢？毕竟，临床伦理学家的任务不仅是促进解决方案，还包括建议一系列伦理可接受的选择，并为每个选择提供理由。在确定一系列可接受的可能选择时，伦理顾问将借鉴相关机构政策、法律、学术文献的知识，以及可能还有道德理论。
生物伦理学和道德理论
转向讨论的第二个领域，我们更明确地看一下道德理论在临床伦理咨询中的作用。已经提出了道德理论在临床伦理咨询中的四个重要角色：
帮助初步意识和识别道德挑战
协助分析道德挑战
促进健康的过程和对话
激发一种反思和解释的态度（Magelssen, Pedersen, & Førde 2016, 27–31）。
临床伦理学家熟悉道德理论的优势也已经被讨论过。不仅在使用道德理论来帮助分析和制定论点方面有一定优势，而且在考虑各种伦理理论所呈现的不同观点和问题，以及它们所阐明的问题时也有优势。此外，当涉及到临床伦理学家自身论证的一致性时，熟悉道德理论将有助于临床伦理学家发现自己论点或他人论点中的弱点。
然而，事情并不是那么简单。首先，对于那些没有接受道德哲学培训的人来说，他们可能对他们正在处理的道德困境有很好的把握。同时，一些人认为，拥有哲学家，一个在道德理论方面是专家的人作为临床伦理学家，并不能保证伦理咨询的质量会很高。在临床伦理领域内的道德理论知识并不总是清晰有帮助的，其可能的好处并非没有伴随的缺点。首先，如果过于严格使用，并过于死板地遵循，道德理论可能会阻碍道德想象力和直觉，并且使得对于普通道德的洞察力变得模糊。其次，那些掌握广泛道德理论的人可能会诱使他们利用实际上证明了已经偏好或甚至已经确定的行动方针的道德理论，而不是使用事先被认为是最佳道德理论来解决什么是可辩护的行动方针（或者最佳的行动选择）。第三，道德理论可能会误导，例如，通过被用来以强调无关紧要的方式构建案例。第四，没有相当高级的知识和技能，伦理理论可能很容易被误解和错误使用。一个例子是将康德的道德理论解释为永远不允许任何人被视为手段（Magelssen, Pedersen, & Førde 2016）。这里的信息是，道德理论的知识有时实际上可能成为良好临床伦理的障碍。
总的来说，道德理论在临床伦理学中发挥着作用，至少如果我们接受伦理咨询的目标是根据通常被接受的伦理咨询模型所假定的话。在这一领域中更明确的对话认识到道德理论在临床伦理学和咨询过程中的优势。然而，文献中的讨论也警告不要完全支持这样一种观念，即在临床伦理学领域工作的人员总是因为深入了解道德理论而变得更好。
结论
道德理论与生物伦理之间的关系是什么？对于这个问题并没有直接的答案。这在很大程度上取决于我们是否将生物伦理视为学术、临床或政策导向的实例。此外，当我们谈论道德理论时，我们心中所想的内容也存在很大差异。除此之外，道德理论与实践领域中需要解决的问题和议题之间的区别本身也受到了严肃质疑。尽管如此，很难想象在没有道德理论的情况下生物伦理（以任何形式）存在。特别是如果将其谦虚地构想为关于道德的一组实质性组织假设，以及对某种道德推理方法的承诺，那么很难将道德理论视为生物伦理以外的任何东西。
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Academic Tools
Other Internet Resources
Arras, John, “Theory and Bioethics,” Stanford Encyclopedia of Philosophy (Fall 2020 Edition), Edward N. Zalta (ed.), URL = https://plato.stanford.edu/archives/fall2020/entries/theory-bioethics/. [This was the previous entry on Theory and Bioethics in the Stanford Encyclopedia of Philosophy — see the version history.]
Ethics, entry by James Fieser (University of Tennessee/Martin) in the Internet Encyclopedia of Philosophy.
Bioethics, entry by John-Steward Gordon (University of Cologne) in the Internet Encyclopedia of Philosophy.
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