疾病与健康的概念 health (Dominic Murphy)

首次发布于 2008 年 9 月 22 日星期一；实质性修订于 2020 年 3 月 18 日星期三

健康与疾病是生物伦理学中至关重要的概念，具有深远的社会和政治影响。例如，任何试图教育医生或监管健康保险的努力都必须采用一些标准，以评估人们是否患病。健康与疾病的概念还与生物医学科学哲学中关于功能和解释以及伦理学中关于幸福理论的问题有着有趣的联系。

1. 简介

医生被要求处理许多事务。根据任何理论，其中并非所有都是疾病。例如，开具避孕药方或进行堕胎的医生并非在治疗疾病。一些妇女因健康原因无法冒孕孕风险，而从历史上看，怀孕和分娩都是主要的致命因素。然而，它们并非疾病状态，现代妇女通常使用避孕或堕胎来实现对生活的自主权和控制。此外，在疾病和其他疾患之间很难找到哲学或科学上有趣的分歧（Reznek 1987，71-73）。

现代医学中的一个主导思路认为，疾病本质上是一种在不同个体中以稍微不同形式重复出现的过程：疾病是一种抽象的类型，在不同方式中得以实现（Carter 2003: Whitbeck 1977）。但由于疾病是一种生物侵害，很难将其与伤害区分开来。也许伤害在相关意义上并非过程，而是事件。本文假设，疾病、伤害和其他医学状况引发的概念问题足够相似，让我们能够将这个界定问题放在一边。残疾是健康和幸福中另一个重要且被忽视的话题。本文仅略微涉及，因为当代关于疾病和残疾的讨论往往是相互孤立的。很少有像 Glackin（2010）这样同时涉及两者的作者。值得注意的是，残疾讨论通常以一种与疾病讨论密切类似的方式构建。医学模型的拥护者认为残疾是功能障碍或人体生理功能失败的产物。这类似于下文将称之为自然模型疾病的评估，至少在评估身体损伤方面是如此。它认为，残疾人士，就像患病人士一样，由于这些功能障碍而变得更糟，而他们的不利处境的解释负担主要由其生理或心理功能未能执行自然功能承担。残疾作为功能障碍的概念一直受到近几十年来取得进展的对立残疾观点的抵制。

根据竞争对手的“社会模式”，残疾并非是与正常或健康的人类功能背道而驰，使得非典型状况成为与规范的“不良差异”；相反，它只是一种“简单差异”（Barnes 2016）。尽管残疾可能会使人们在一般情况下变得更糟，但这是由于社会的设置方式，而不是任何身体缺陷。残疾本身只是一种变异，类似于性取向、性别和种族等特征。残疾活动人士推动了社会模式，他们将残疾定义为“由当代社会组织引起的活动的劣势或限制，这种组织很少或根本不考虑有身体缺陷的人，因此排除他们参与社会活动的主流”（UPIAS 1975，引自 Shakespeare 2010）。这一立场的科学基础依据的是这样一种观念：“将人类变异划分为正常与异常的做法，其基础并不比将人类划分为不同种族更牢固。功能的多样性是生物学的事实”（Amundson 2000，第 34 页）。据称，由此产生的划分是社会规范的反映，而非潜在的身体缺陷。这一立场类似于本文所称的健康构建主义立场。

健康受到的哲学关注比疾病少，因此本文对健康的讨论也会相应较少。在健康的情况下，概念领域比疾病稍微复杂一些；有一种关于健康的思考方式认为健康只是疾病的缺席，因此如果疾病是生物功能障碍或异常，那么一个健康的人就是那些生物系统都正常运作的人。但另一种看待健康的方式坚持认为健康不仅仅是疾病的缺席，而是更多的存在；一种积极的状态。世界卫生组织（WHO）的章程将健康定义为“身体、心理和社会完善的状态，而不仅仅是疾病或虚弱的缺席”（WHO 1948）。根据这样的观点，我们不应仅仅考虑健康和疾病，而应考虑健康、疾病和正常状态。本文将在讨论疾病后探讨健康理论。整个焦点都集中在个体上，尽管一些理论家（例如 Inkpen 2019）主张将人类及其相关的微生物群体视为可以像其他生态系统一样评估其健康状况的生态系统的一部分。

自然主义和建构主义

近期哲学界的趋势是将疾病概念视为涉及人类生理的经验判断和涉及人类行为或幸福的规范判断（Bloomfield 2001，Boorse 1975，Ereshefsky 2009，Culver 和 Gert 1982，Thagard 1999）。首先，我们对人类自然功能有信念 - 包括我们对身体的常识期望和人类生物学的科学理论。其次，我们对某些特定状况或生活方式是否不良进行判断。这第二组关注显然涉及规范标准，涉及生活是否不自然、不良或在某种程度上未能茁壮成长。（在作者之间并没有明确的共识。）一个重要且有争议的问题是我们对生物学所做的判断是否在某种程度上也具有规范性。另一个重要问题涉及医学和常识中两种类型判断之间的关系。

近期学术界的另一个观点表明，我们的规范判断单独决定了谁符合健康和疾病的概念。这种观点在哲学界影响较小，但在人文和社会科学的其他领域广泛得到认同（例如肯尼迪 1983 年，布朗 1990 年）。基彻（1997，208-9）总结了辩论如下：

一些学者，对疾病持客观主义立场的人认为，疾病概念基于人体的事实，对这些事实有清晰理解的人在处理具有挑战性的案例时不会有困难。他们的对手，对疾病持建构主义立场的人认为这是一种幻觉，争议案例揭示了不同社会群体的价值观冲突，而不是揭示对事实的无知，并且有时甚至因为普遍接受一套价值体系而产生一致意见。

Kitcher 的客观主义如今更常被称为自然主义，本文也遵循这种用法。简单的自然主义/建构主义对立也被一些最新研究复杂化，其中一些细微差别将在这里介绍。下一节将从建构主义形式和它们面临的困难开始。然后将类似地对待自然主义，然后讨论转向健康。

Kitcher 声称，客观主义分析，正如他所说的，“基于”人体事实，也许并不像可能的那样清晰。因此，在做出一些限定之前，我们应该掌握自然主义和建构主义的直接陈述。（尽管，由于限定条件尚未到位，也许没有理论家会完全支持这些简单版本的立场。）还有一些更精细的分类。Broadbent（2019 年，第 93 页）认为，自然主义和规范主义只是我们需要用来启发辩论的众多区别中的两个。他认为它们是“在可能立场的 2×2 矩阵上的对角对立，分别是价值独立现实主义和价值依赖反现实主义。” Broadbent 还承认价值依赖现实主义和他自己的价值独立反现实主义。然而，建构主义分析是否真的应该被视为在形而上意义上的反现实主义并不总是清楚的。由于下面概述的原因，建构主义观点的哲学承诺有时很难把握。

在疾病的自然主义观念底部（由 Boorse（1975）最有影响力地陈述，并在 Boorse（1997，2014）中进行辩护）是人体包括器官系统，这些系统具有可以以许多方式偏离的自然功能。其中一些偏离正常功能是无害或有益的，但另一些则不是。后者是“疾病”。因此，称某物为疾病既涉及对某些身体系统的异常功能的主张，又涉及对由此产生的异常性质的判断。Boorse 使用“疾病”一词来描述导致生活恶化的疾病概念。这种语言并不普遍，但身体机能障碍和规范判断之间的区别被广泛使用。自然主义者认为，身体机能障碍的确定是一个科学可以确定的客观事实。他们还可能争辩（Boorse 1997）确定机能障碍是否对人类幸福有害也是客观事实，但通常他们承认规范考虑是该判断的基础。因此，自然主义立场认为，疾病是导致一个人幸福减少的身体机能障碍。这种机能障碍可以采取许多形式：疾病构成自然种类并不是自然主义案例的必要部分。

相反，它们可能是一组因我们对将它们作为一个类别而感兴趣而在本质上保持在一起的自然发生过程。像这样工作的种类包括“杂草”或“害虫”（Murphy 2006）：超类的存在取决于人类的兴趣，但从属成员是自然种类，其性质可以通过科学方法进行研究。

建构主义认为，人类的兴趣不仅仅定义了疾病的最高类别。解释次要成员具有相关生物特征的判断是人类的兴趣，而不是生物功能障碍。尽管建构主义者承认疾病类别指的是已知或未知的生物过程，但他们否认这些过程可以独立于人类价值观之外被识别，例如，通过对正常人类本性的科学研究。疾病的建构主义概念从头到尾都是规范性的，尽管相关规范的具体描述会因学者而异。从分析的角度看，建构主义似乎与疾病是规范性的这一说法有所不同。然而，建构主义和规范主义是相辅相成的。其中一个原因是通常对非规范性功能障碍概念的存在持怀疑态度。更广泛地说，建构主义者可能认为疾病标签是社会控制的工具，是对人类差异的生物学无根据反应的反映。虽然这方面的讨论较少，但不同的理论家对疾病类别及其应用中所涉及的价值判断种类可能会有重要的不同强调。通常，相关的规范性主张被认为适用于讨论中健康状况的人的生活 - 如果你那样是不好的。但在一些有争议的情况下，这些判断通常被认为是更广泛的关于社会价值-非价值的主张 - 如果你那样是不好的，对我们来说也是不好的。为了使事情变得更加复杂，理论家有时会认为第二种类型的判断才是真正起作用的，但它伪装成第一种类型。正如我们将看到的，关于疾病概念的论点通常与政治和社会争议紧密相连，其中诊断标签被指责为压迫或社会控制的工具。

如上所引用的 Amundson 的评论中所见，关键的建构主义论点是，没有自然、客观可定义的一组人类功能障碍会导致疾病。相反，建构主义者断言，称某种状况为疾病是对处于该状况中的某人正在经历一种特定伤害的判断，我们用身体过程来解释这种伤害。但这些身体过程并非客观地发生故障；相反，它们仅仅被我们判断为不寻常或异常，因为它们偏离了某种共享的、通常是文化特定的人类本质概念。那么，这两种立场之间的关键区别在于，对于自然主义者，疾病是导致伤害的客观发生故障的生物过程。对于建构主义者来说，疾病是我们归咎于某种生物过程的伤害，因为它导致了伤害，而不是因为它客观上功能失调。

然而，建构主义很难令人满意地定义，原因有两个。首先，它的核心主张是否定了自然主义论点，即疾病必然涉及身体功能障碍。由于关于疾病涉及的生物过程性质可能有许多观点与功能障碍的否定相容，积极的建构主义主张在不同理论中变化，并且常常难以捉摸。例如，Reznek（1987）明确否认了功能障碍是疾病的必要条件。他确实断言（第 9 章）疾病涉及“异常”的身体过程，但他并没有说明这意味着什么。正如我们将在后面看到的，建构主义者经常辩称，疾病判断涉及应该以人类实践来理解的生物过程，而不是作为某种可以被定义为异常或功能障碍的生物类别的成员。我们已经决定，一些有害状况是医学界的职责范围，那些就是疾病。

这就提出了建构主义可能是一个难以捉摸的目标的第二个原因：它经常建立在（完全合理的）关于价值判断在医学实践中所起作用的主张，或者关于异常人类行为或生理学存在文化特定分歧的普遍性。这意味着，正如我们将看到的那样，建构主义者，特别是社会科学领域的人，往往不倾向于提供必要和充分的条件。相反，他们经常试图重构由我们的实践揭示的疾病概念。因此，建构主义往往看起来像是关于调查如何进行的论文：首先我们确定一个我们不赞成的状态，然后我们寻找导致它的生物过程，并说，无论它是什么，它都是异常的。对我们实践的这种强调是一种常见的建构主义修辞，而客观主义者更经常试图分析一个将阐明疾病真正含义的概念，无论我们揭示它的尝试多么笨拙和带有偏见。

医学实践和普通人的思维都塑造了疾病概念这一点是不可否认的。因此，我们需要引入第二个区别。自然主义和建构主义都可以采取修正主义或保守主义形式。保守观点认为我们对疾病的民间概念应该限制科学家和临床医生制定的健康和疾病的理论图景。修正主义认为我们现有的概念应该根据调查揭示的内容进行修订。一个人既可以是保守派或修正主义自然主义者，也可以是保守派或修正主义建构主义者。

健康与疾病，像许多其他概念一样，既不纯粹科学，也不完全属于常识的范畴。它们既存在于科学理论中，也存在于日常思维中。这对于任何哲学观点都带来了问题：假设我们试图阐明健康与疾病的真正含义，由此推断科学概念应该符合世界的事实。如果我们最终得出的图景与民间思想相去甚远，我们应该担心吗？你可能会认为日常语言对健康概念施加了限制，需要予以尊重，如果我们偏离了普通用法，我们就停止谈论健康，开始谈论其他事物了。此外，不可能辩称科学和白话使用的概念是完全独立的，因为科学的发展影响着日常思维，许多科学概念始于非科学背景，并在它们的发展过程中深深地带有这些起源的烙印。

尽管有大量研究致力于分析疾病概念 - 正如我们将在稍后看到的那样 - 其他理论家对于成功分析疾病概念的前景持有异议。Schwartz（2007）认为，生物医学科学并没有共享一个足够连贯的疾病概念可以被分析。他建议将提出的分析视为引入与现有用法相关但不受其约束的新疾病概念。这样引入的概念可能在某些情境下有效，但在其他情境下则无效，并且不同的疾病概念可能需要用于不同的医学目的。Hesslow（1993）认为，疾病在医学中并不是有趣的理论实体，对于大多数临床决策来说是无关紧要的。这些决策关注如何改善患者的状况，并不需要依赖于对疾病的判断。

此外，在大多数医学领域目前采用的疾病概念已经经历了发展过程。在现代大部分时间里，疾病的两种概念之间存在辩证关系。一方面，有一种观念认为疾病只是一组可观察的症状，具有可预测的发展过程。这一概念可以追溯到 17 世纪晚期的 Sydenham。 Kraepelin 将其应用于精神病学，作为不同诊断的基础，例如后来所称的精神分裂症的亚型之间（1899 年，173-175）。随着医学的成熟，这种方法被疾病概念所取代，即将疾病视为身体器官中的破坏性过程，这些过程“将个体的部分物质从物种自然行为转移到另一种行为”（Snow 1853, 155; 讨论见 Whitbeck 1977, Carter 2003, Broome 2006）。这也许仍然是疾病的核心医学概念。它寻求解释，引用身体系统中的病理过程。更近期的医学倾向于通过采用 Green（2007 年，第 2 章）所称的“精算”疾病模型来稍微削弱这一概念。该模型认为，存在升高风险，例如高血压所指示的，即使没有明显症状或明显破坏性病理过程，也可被视为疾病（另请参阅 Plutynski 2018，第 2 章）。

医学承认像高血压和 Cushing 病这样的疾病，是系统处于稳定但亚优状态的结果。医学中特定病原过程的概念包括失调，但这可能与民间思想不符。

现代医学对疾病持自然主义态度。一个问题是，常识和生物医学概念之间的关系程度。也许两者都有自然主义承诺，或者也许常识受价值观驱动而医学不受，或者也许医生实际上是自欺欺人或以恶意辩论的建构主义者。

在科学和常识概念一般不会达成一致的情况下，如果医学和日常思维在疾病问题上存在分歧，我们可以问应该采纳哪个概念。如果我们希望提炼一个可以在医学探究中发挥作用的概念，我们可能会支持科学家。但是，那些主张科学和民间用法之间存在明显分隔的提议，并不是关于语言的中立观察。它们是关于清除阻碍科学发展的常识约束的提议。在这种情况下，这种修正主义观点认为，我们对健康和疾病的概念可能是一个必要的起点，但不应该限制探究的结果。还有其他形式的修正主义可能。修正主义的自然主义者认为，我们应该顺着科学的方向前进，并提出有助于进一步科学探究的概念，即使这意味着我们最终使用语言的方式可能从当前常识的角度看起来很奇怪。但是，修正主义建构主义者可能会认为，我们的思维，无论是医学的还是通俗的，都应该为其他目标进行改革，比如解放迄今受压迫的群体。这种修正主义思想在推翻精神病学观点方面非常重要，直到 20 世纪 70 年代仍占主导地位，即同性恋是一种精神疾病。活动人士认为，同性恋之所以被诊断为疾病，是出于冒犯道德的原因，而不是出于医学原因，同性恋被归类为疾病的变化是基于道德理由的游说而非任何新发现的基础。自然主义者会回应说，这并不是利用建构主义来实现解放目的的例子，而是让精神病医生明白他们没有遵循自己关于精神障碍的自然主义原则，并向他们展示没有充分理由保留这一诊断。在自然主义者和建构主义者之间的许多辩论都涉及竞争性的历史。建构主义者努力揭示道德和社会价值在医学诊断中一直扮演的角色，并认为我们的疾病类别因此并非真正符合自然主义。尽管自然主义者必须承认许多诊断是基于我们现在会放弃的道德价值，他们仍然坚持认为疾病的概念，在正确应用时，通常是完全符合自然主义的，并且不受医学界过去未能实现自身科学抱负的失败所影响。

自然主义者倾向于概念保守主义。他们通常援引我们对疾病的直觉来支持他们对潜在身体功能障碍的强调。这假设我们当前的概念很完善，常识和医学分享疾病的概念，并且医学应该尊重普通人对什么是疾病或不是疾病的直觉。与许多思考其他具有科学和常识用途的概念的哲学家一样，关于疾病的保守自然主义者认为民间概念规定了什么是健康和疾病。医学的任务是审视世界，看看自然界中是否有任何东西符合通过分析揭示的概念（参见 Jackson 1998 年的“堪培拉计划”）。对于修正主义者来说，这种对常识与科学关系的理解对民间直觉过于顺从。更具修正主义观点的看法认为相关概念应由其在科学理论中的作用来定义——Boorse（1997 年）认为疾病是病理学中的一个专业术语。

修正主义自然主义者认为，关于生理和心理功能的事实，像其他生物事实一样，独立于人类对世界的概念而存在。我们的直觉可能告诉我们某种情况不是疾病。但科学研究可能会得出结论，患有这种情况的人实际上正在受到生物功能障碍的困扰。在这种情况下，保守派会建议微调分析，以确保疾病的概念不包括这种情况。修正主义者会说，我们必须硬着头皮判断，即使这种判断违反直觉，也要认为这种情况属于概念之下。修正主义自然主义者将健康和疾病视为生物医学调查要发现的世界特征，因此，最多受到我们日常健康和疾病概念的宽松约束。Lemoine（2013）认为，概念分析总是涉及有关有争议或边缘情况的规定性元素。由于争论各方会被他们的直觉引导，认为不同的规定是合理的，概念分析很难决定哪种分析更成功地捕捉核心案例。他建议，哲学家应该试图通过首先了解医学科学理论的一般特征，然后寻找关于不同疾病类型的明晰和连贯解释，最终建立疾病思维在医学中扮演的整体角色。这种方法将疾病视为假设的自然种类，可能会高度修正主义，同时也留下一种可能性，即一些诊断代表了导致我们拥有一个不连贯类别的偶然历史结果。Fuller（2018）在与传统概念分析不同意中跟随 Lemoine。他认为我们应该尝试弄清楚疾病是什么样的东西，而不是担心概念。富勒审查了本体论选项，并首先询问疾病的实例 - 它们是什么样的东西？ - 而不是概念，但是，看着慢性疾病，他采取了“自下而上”的方法，试图弄清楚慢性疾病的实例有什么共同点，并对它们进行归纳概括。富勒认为疾病 - 至少是慢性疾病，但也许急性病例也是如此 - 是一种倾向（参见 Hucklenbroich（2014））。

Lange（2007）从类似的冲动开始阐述疾病，坚持认为疾病在解释患者症状方面起着绝对重要的作用。他认为这种解释作用是科学其他领域自然种类的特征，并且有理由认为疾病是自然种类。朗格将疾病视为能力的自然种类。 Stegenga（2018，第 2.5 章）讨论了朗格敦促我们消除更广泛的疾病类别，而支持更精细的生物学描述，认为我们应该将其视为一种消除主义立场，因为它完全放弃了疾病的概念，并用各种后继概念取代了它。任何关于疾病的理论都可以主张更精细的描述，同时保留一个广泛的类别，正如 Stegenga 所说，供教育和公共交流使用，即使它没有真正的科学应用。我们应该将理论改革视为消除主义还是仅仅是非常革新性是难以回答的。在这两种情况下，我们可能会取得认识上的进步，但有人可能会担心我们的新词汇将剥夺人们理解自己的能力，通过用远离的、专门为专家需求量身定制的科学词汇取代熟悉的词汇。

建构主义者通常是修正主义者。他们倾向于说，健康和疾病的概念将违反规范或在某种程度上未能符合我们的价值观的行为医学化; 我们不喜欢疼痛，所以疼痛状态被视为疾病：我们不喜欢胖人或酗酒者，所以肥胖和酗酒被视为疾病。当涉及精神障碍时，建构主义者通常会特别有力地提出这一观点。批判指导疾病应用的概念是建构主义的核心。

建构主义者通常是社会科学家，他们的兴趣可能不会完全对应哲学关注的问题。他们通常对概念分析不感兴趣，而更感兴趣的是追踪制定和随时间改变的社会过程。例如，康拉德（2007 年，7-8 页）表示，他“不感兴趣裁决任何特定问题是否真的是医学问题...我对医学管辖权扩大的社会基础感兴趣”。

但建构主义者经常将他们的理论呈现为揭示疾病的常识或医学概念，因此被视为一种修正主义。他们可能会接受疾病诊断涉及人们诉诸的客观事实，或者假设当他们说某人生病时可以诉诸于这些事实。这种假设可能是细菌或其他医学相关的因果因素存在于一个人体内，并导致可见的表现表明其患病。但建构主义者会声称，最初断言某人不健康的实际、常常未被承认的判断是源自社会规范。我们可能会发现关于肥胖与血压或寿命预期之间关系的事实。但建构主义者表示，我们之所以寻找相关的生物学发现，是因为我们已经决定认为胖人令人讨厌，我们正试图找到一组具有医学意义的特性，以使我们希望对他们进行污名化看起来像是医学决定而不是道德或审美决定。建构主义者的关键主张是，我们有选择地寻找作为疾病判断基础的生物事实，基于对某些人而非其他人的先前谴责。因为他们声称社会规范而不是客观调查推动医学（尤其是精神病学），建构主义者倾向于对民间概念进行修正，试图揭示我们对健康和疾病概念的未被承认的来源。但建构主义可能是一种保守的观点，旨在揭示我们的民间健康和疾病理论。持这种观点的建构主义者表示，我们对疾病的民间概念是违反社会规范的行为或身体活动模式。

最近最具哲学深度的建构主义观点是格拉金的（2019 年，第 260 页）。他区分了构成问题和状态问题，前者询问一个人状况的物理基础，后者询问什么使得一个物理构造成为疾病？这种划分领域的方式，以及状态和构成的重要性，在大多数写有关疾病的人中都很普遍。在格拉金看来，社会建构的独特特征是价值判断的优先性。格拉金使用基础关系来解决构成和状态之间关系的问题。换句话说，基础的框架基本上是评价性的；规范具有形而上学的优先性。正如格拉金所说，疾病状态是由潜在的生物学或行为所构成的，但这种基础关系存在是因为一组规范事实提供了框架（在 Epstein 2015 年的意义上：一组可能的世界，为社会事实的基础条件提供了确定性）。

有些疾病可以是建构主义的，而另一些则可以是自然主义的。例如，一个人可以对身体疾病持自然主义立场，但对精神病学持建构主义立场。例如，托马斯·萨斯（1960 年，1973 年，1987 年）通常被视为一个否认精神疾病存在的建构主义者。但事实上，萨斯对疾病有着非常严格的客观概念，认为疾病不过是对身体结构的损害。

Szasz 认为，精神障碍不存在，因为它们不是组织损伤的结果。他对疾病持自然主义立场，这使他否认精神疾病的真实性，并对我们的精神病学实践进行批判性分析。事实上，他声称我们只是不喜欢的行为，并将其称为病态，在精神病学中比在其他医学领域更有可能，因为有许多精神病医生长期以来一直在这样做。 Samuel Cartwright 在 1843 年提出，试图逃跑的美国奴隶患有“逃跑狂”或“导致奴隶逃跑的疾病”（Cartwright 2004, 33）；奴隶也被发现特别容易患上“埃塞俄比亚感觉异常”，这使他们忽视主人的财产权（Brown 1990）。19 世纪的医生经常进行阴蒂切除手术，以治愈女性的性欲，而众所周知，这种情况从未影响过良好家庭的正常女性（Reznek 1987, 5–6）。最近，苏联精神病医生发现政治异见者患有“迟钝性精神分裂症”。Horwitz 和 Wakefield（2007）提出，近几代美国精神病医生严重过度诊断了抑郁症，导致将普通的悲伤病态化。

我们当前的疾病分类可能涉及对某些疾病的自然主义直觉和对其他疾病的建构主义合理化。您可以将这种对日常思维的描述作为修正主义论证的前提，理由是我们的民间概念过于混乱，无法作为约束（Murphy 2006 在精神病学方面提出了这一论点）。

3. 建构主义的问题

建构主义在某些假定的疾病方面似乎是正确的；也就是说，社会有时认为某些人类活动是病态的，是因为价值观而不是科学证据。然而，展示建构主义在我们对疾病概念上是正确的是另一回事。即使没有疾病，我们对紊乱的概念可能仍然是自然主义的，即使没有任何事物属于它也可能是如此。

建构主义面临的主要问题是，我们经常区分生病的人和不正常的人，或者区分病理条件和我们不赞成的条件。我们的疾病概念不能仅仅是对某些人或其属性的贬低。它必须以医学方式而不是其他方式涉及对他们进行贬低的理由。生病从来不是成为不正常的唯一方式。因此，Szasz 宣称“当一个人做了坏事，比如射杀总统时，人们立刻就会认为他可能疯了”（1974 年，91 页）是错误的。大多数时候，当人们做坏事时，没有人怀疑他们的理智，只怀疑他们的道德观念。身体或精神上有病的人，即使被视为规范破坏者，也被视为一类独特的规范破坏者。关于他们有什么独特之处？

问题在于，我们经常判断人们处境不佳，而不认为他们在任何方面有病 - 例如，丑陋的人、穷人、没有幽默感或品味差或倾向于破坏性关系的人。我们不将这些相对劣势的判断视为医学调查的前奏，那么为什么在其他一些情况下我们会这样做呢？

注意，问题不仅仅是确定某人身体状况不佳或处于其他贬值状态之一。相反，问题在于要求某人以特定的、与健康相关或具有医学意义的方式身体状况不佳。例如，Rachel Cooper（2002 年，272-74 页）分析了疾病的概念，认为疾病是一种需要接受医疗关注的不好的事情。她处理了一个反对意见，即确定某人身体状况不佳的时间非常困难。Cooper 承认这是一个难题，但她回应说这是一个普遍存在的问题，在许多道德哲学领域都会出现。

这个回应在一般情况下是正确的，但并未触及当前的反对意见。反对的观点不是很难确定某人身体状况不佳，而是很难确定我们认为具有医学相关性的特定身体状况不佳的类别，而不依赖于自然功能障碍的概念。然而，Glackin（2019 年，第 272-3 页）否认这根本不是问题。他认为，要证明某些状况是医学问题，而“其他状况是社会或法律问题，而非医学问题”，一个规范主义者只需要说这在道德上是正确的做法。对于 Glackin 来说，我们可以通过说根据我们的价值观，某人是生病的来捍卫某人生病的说法，不需要再多说。

其他学者认为还有更多要说的。例如，约翰·哈里斯提出了一个“急诊测试”（2007 年，91 页），根据这个测试，我们可以将紊乱看作是使某人变得更糟糕的一种状态，并且如果可能的话，急诊室人员不予纠正的话就会疏忽职守。但就目前而言，急诊测试过于宽泛。从字面上理解，急诊测试要求医务人员教授当地语言给那些因为不熟练而生活恶化的移民。一般的不幸理论和幸福理论一样值得拥有。但如果没有进一步阐述，它将无法区分医学和非医学形式的不幸。像库珀一样，哈里斯面临着指明我们期望医务人员治疗的疾病中有何医学特点的困难：当然，一个关于什么算是医学干预的论点，如果用对抗疾病或病理的术语表述，那就是循环论证。雷兹内克（1987 年，163 页）认为我们可以在“仅仅通过药理和手术干预的角度”上，不涉及疾病概念，来界定一个纯粹的医学领域。然而，正如我们在本文开头看到的，很多医疗关注的是我们不称之为疾病的疾病。开处方避孕药是一种药理干预，但它并不针对疾病；服用避孕药不像开始服用抗疟药物一样。

对于问题“是什么使一些医学干预针对疾病”，自然主义者的答案是医生治疗的疾病是因为它们涉及自然功能障碍。建构主义者的观点是我们所谓的功能障碍类别是通过其在医疗实践中的参与而确定的，而不是相反。库珀和哈里斯试图基于我们的实践来分析，但他们无法区分医学实践和非医学实践。

Broadbent（2019）提出了一个与价值无关的观点，但他对疾病明确持反实在论立场，因此可以在这里加以讨论。Broadbent 将他对疾病的看法称为主观的，但他有一种不同的处理方式，用以解决特征性疾病判断中人类反应的问题。他的理论是，健康与疾病是像颜色一样的次要特性，“这取决于观察者或思考者具有某种感知或认知反应的倾向，或者可能在一定程度上由此构成”（第 108 页）。人类观察者对生理状态所带来的不是价值判断，而是一种追踪它们作为对生存和繁殖具有特征性贡献的倾向。Broadbent 意识到在对健康和疾病的判断中可能存在跨文化差异的问题，但认为这些与对健康和疾病状态的广泛一致性是相容的，就像他认为对颜色在不同背景下的光谱现象有足够的一致性来谈论颜色一样。对于社会内随时间变化而变化的判断，也需要给予同样的处理，假设物体可以随着社会改变其颜色类别而改变颜色。

除了格拉金之外，似乎有共识认为建构主义者需要解释我们针对假定的病人或健康人所做出的判断如何形成一类特殊的判断。而且，这种解释还必须说明，为什么我们认为我们用这些特殊判断单独挑选出的疾病条件是特定因果解释的候选对象。指出，正如雷兹内克所做的（第 88 页），如果我们已经决定它是一种病理，那么病因学只有解释病理才是正确的。这是正确的，但它回避了我们首先为什么决定只有一些人或条件是病理的概念问题。自然主义者说：我们认为有些人状况更糟是因为一种特殊类型的因果过程，即正常身体或心理功能的干扰。即使在时间上，违反规范是首先被发现的，这种因果判断也具有概念优先权。请注意，指出疾病概念有时被错误应用并不否定自然主义，因此我们认为人们生病但发现他们并没有生病。在这种情况下（例如同性恋），发生这种情况的解释可能是我们的价值观导致了最初的判断，但这并不表明疾病概念是建构主义的，而不是自然主义的。没有一个概念每次都被正确应用。

Reznek 认为，例如，要判断“同性恋是一种疾病”，我们首先必须做出价值判断。我们首先必须判断，如果成为同性恋，我们会变得更糟（1987 年，212 页）。然后 Reznek 说，如果我们发现同性恋是通过正常的心理过程发展起来的，我们就可以发现它不是一种疾病。Reznek 称这是一种建构主义（或者按他的说法是规范主义），因为价值判断具有概念优先权：但实际上，在他描述的情况中，似乎价值判断实际上只是一种启发，引起我们对某人是否有问题的关注。如果最初的判断可以被生物学发现推翻，那么生物事实似乎是最终判断所必需的。也就是说，我们对疾病的概念必然涉及生物学和评价性判断。这是一种自然主义的版本，因为生物事实是判断的最终基础。事实上，自然主义似乎可以解释为什么建构主义解释有时是正确的。我们现在说同性恋从未是一种疾病，只是基于道德原因进行了诊断，因为根据任何一个甚至是适度正确的人类生物学或心理学理论，它并非由故障引起。价值观阻止人们正确理解科学，但当科学以适当客观的方式进行时，同性恋被正确理解，不再被视为疾病。

自然主义体现了一个重要的观点，即我们实际上认为疾病涉及包括生物异常在内的因果过程。然而，这并不意味着所有疾病都必须接受相同的生物学解释。疾病类别将包括各种不同的疾病，它们接受不同的因果解释。也就是说，即使疾病是自然种类，疾病的超类别可能并非如此。关于异常行为原因的任何故事都不会奏效，而且很难达成对常识可能认可的原因类型的令人满意的规定。我们还根据对人类生物学的常识理解，区分了相同外在现象的病理和非病理版本。因为衰老是正常的，我们承认老年人会与年轻成年人有所不同，因此我们对正常性的假设对背景条件很敏感。但是当衰老是异常的时候，我们称之为疾病。例如，哈钦森-吉尔福德早衰综合征导致儿童以怪异的加速速度经历人类所有衰老阶段。他们几乎总是在十七岁时死去，年老体衰。即使我们对它了解不多，我们认为哈钦森-吉尔福德是一种疾病，不仅因为我们不喜欢变老，而且因为我们认为它与变老有所不同，必须由某种潜在病理引起。疾病的概念必然要求，正如自然主义坚持的那样，一个状况具有涉及异常生物系统的因果历史。让我们转向自然主义，看看它应该是一种保守还是革新的立场。

4. 自然主义

4.1 自然主义形式

当我们已经确定某人的生物系统功能不正常时，我们仍然面临一个问题，我们应该如何看待这个人的状况？自然主义者通常承认，疾病的概念不仅仅是生物功能失调，即使他们认为生物功能失调是疾病的必要条件。这涉及到一个两阶段的图景（Murphy 2006, ch 2），它颠倒了我们实践的建构主义描绘。购买两阶段图景的自然主义者认为，首先，我们就生物功能失调的事实达成一致。在第二阶段，我们做出规范性判断，即认为有生物功能失调的人在某种程度上受苦。（这是概念优先顺序，而不是判断的时间顺序。）例如，Spitzer 和 Endicott（1978, 18）说，疾病类别是“行动的呼唤”；即断言某人体内出现了问题，导致我们认为需要纠正的后果（另见 Papineau 1994）。

规范性考虑在这方面指导我们对疾病的判断，但并不像建构主义者所赋予的那样具有概念优先权。我们做出判断，认为某人以我们所认为的内在功能障碍的方式受苦。我们也看到一些受苦的人，但我们不认为他们患病或受伤，因为我们不将他们的身体功能障碍视为疾病的症状：接种疫苗、手术切口、耳洞或分娩都是例子。或者想象一种皮肤病，在某些文化中，患者因此被崇拜为神，或成为备受追捧的性伴侣。这种两阶段的观点旨在区分身体异常和它对患者生活产生的影响。这个想法是，某人的身体是否功能异常是一个单独的问题，而是否像那样是不好的则是另一个问题。Stegenga（2018 年，第 23 页）将这样的理论称为混合解释，因为它既主张“疾病有一个构成性的因果基础，也有一个规范性的基础”。他还提出了第四种替代方案，称之为消除主义者，主张用更紧密地与科学联系的后继概念取代疾病概念。这超越了此处所称的修正主义自然主义，因为它主张彻底摒弃疾病概念，而不仅仅是将其从常识约束中解放出来。自从韦克菲尔德（1992 年）对心理障碍进行了影响深远的讨论以来，混合解释在自然主义者中一直非常受欢迎。

第二阶段，关于生活是否因功能障碍而恶化的问题，被简单的自然主义省略了。简单的自然主义者认为，疾病的本质就是某人的生理学（或心理学）无法正常工作。这种观点的支持者较少，但正如上文所述，Szasz（1987 年）使用关于疾病的简单客观主义来证明他的观点，即精神障碍是一个神话，Boorse 长期以来一直提倡这种观点，Williams（2007 年）也是如此。然而，混合解释的流行却成为像 Glackin（2019 年，第 258 页）这样的学者的问题，他认为辩论存在于“规范主义者，他们认为这个概念本质上是评价性的，以及认为这纯粹是经验性的自然主义者之间”。但可以认为关于疾病的因果基础存在一个经验性问题，以及进一步的关于基础上所做判断的规范性问题，混合理论家也认为这对于疾病是必要的。

4.2 确定原因

我们已经得出一个通用的自然主义观点，即疾病的判断对于正确类型的因果前因以及对这些原因影响的价值判断都很敏感。什么是正确的因果前因？考尔弗和格特（1982 年）提出的前因必须是“非明显的维持原因”这一要求是一个在生物学上不偏不倚的标准。考尔弗和格特分析了疾病的概念，这涉及由于“不是由自己之外的某物维持的状态”而遭受苦难、或者增加了遭受苦难的风险（1982 年，72 页）。这个原因可以是身体的或者心理的（第 87 页），只要它是一个与患者不明显区分的维持原因（第 88 页）。摔跤手的锁骨固定，因为其影响随着原因本身的存在或缺失而来来去去，是一个维持原因的例子。但是因为摔跤手是与患者不同的实体，所以被锁骨固定的人并没有疾病。如果原因在体内，只要很难去除（例如体内遗留的手术器械）或者在体内生物学上整合（例如逆转录病毒），那么它就是非明显的。这是一个具有吸引力的简单解决方案，但它过于包容。考尔弗和格特（第 71 页）说失去自由、机会或快乐都算是苦难。但如果是这样的话，那么南非和密西西比（以及许多其他地方）的黑人公民过去曾经遭受疾病，因为他们缺乏自由、不快乐和受到压迫。他们遭受这些苦难是因为黑皮肤，这是他们本性中一个非明显的维持因素。但这并不是一种疾病。当然，种族主义的存在，以及由强制性社会结构支持，也是必要的，但环境的各个方面都牵涉到许多疾病。

这个反例具有启发意义，因为有两种在此基础上修改提案的方式。首先，也许无明显维持原因的原则未能捕捉我们对疾病原因的直觉。第二种可能性是，这个原则是一个良好的因果条件，但对恶的描述太宽泛，需要限制在更符合直觉的医学恶的范围内，而不是更广泛的妨碍健康的类别。健康部分将涉及第二种选择相关的领域；当前讨论是关于因果条件。Boorse（1975 年，1976 年，1977 年，1997 年）及其追随者选择了对疾病原因更为严格的观点。他们认为疾病必然涉及生物功能障碍。Boorse 区分了“疾病”和“疾病”。前者是不符合人类“种类典型设计”的失败，后者是一种判断，即疾病是不可取的，使人有资格接受特殊治疗，或者可以原谅不良行为。对功能障碍的描述必须依赖于功能理论。Boorse 认为功能是对生存和繁殖的“种类典型”贡献（1976 年，62-63）。疾病是根据种类设计无法正常运作，其中功能效率要么低于典型水平，要么受到环境因素的限制（1977 年，550、555、567；1997 年，32）。Boorse 理解这一点为“功能远低于人群平均水平”（1977 年，559）对于相关人类群体。（由于一个物种的所有成员在每个方面都没有相同的设计，我们需要根据生物相关的亚群来指定参考类别。）他认为，这个截止点只能作为一种约定来指定，但这种约定元素并不威胁诊断的客观性。自最初理论制定以来对 Boorse 的回应集中在两个问题上。首先是像牙齿蛀牙这样普遍存在的状态，表面上看是统计上正常的，但绝对是病理。第二个是“画线问题”Schwartz（2007），有两个相关的形式：我们如何引用类别以及如何区分功能效率的正常和异常水平。

Boorse 的观点影响深远，并塑造了整个最近的文献。Williams（2007）保留了这一提议的精神，但在论证疾病实现不是在系统故障而是在相互作用的细胞网络失败方面有所不同；他认为将疾病语言应用于器官，例如，不严格说是正确的。大多数理论家继续强调更广泛的生理机制的功能障碍。例如，在精神病学中，Wakefield（1992，1997a，1997b）在假定人类具有物种特有设计方面追随 Boorse（1976），他认为这是自然选择的产物。Wakefield 将这一观点应用于心理和身体疾病：在 Wakefield 的版本中，我们首先判断心理机制未执行自然选择设计的功能；其次，我们判断故障是有害的。通过增加对疾病原因的额外承诺，对自然功能的呼吁排除了皮肤色素作为罪恶的原因。

Cooper (2002, p.265) 暗示，对功能障碍的简单呼吁必须在一些明显的反例的光下加以限制。例如，服用避孕药的女性可能会干扰典型的功能，但摄入避孕药并不是一种疾病。（博尔斯将不得不称之为一种自我诱发的疾病，这并不会使女性生病。）Cooper 还提出了患有慢性疾病但通过药物控制的个体的问题。她认为，这些是患有疾病的个体，尽管功能正常，她建议分析必须修改为谈论一种功能失调的倾向。但是，正如 Cooper 所看到的，博尔斯学派解释面临的重大问题是首先提出一个可接受的正常功能概念。

在这里我们可以区分出两个问题。第一个问题是是否可能有一个非规范性的功能障碍解释，关于这个问题已经进行了很多辩论。第二个问题是最近更加受到关注。如果有一个与疾病相关的积极的科学功能和功能障碍解释，那么这个科学是谁拥有的？从布尔斯的研究中产生的辩论认为，生理学家和病理学家在这里有最后的决定权。根据布尔斯，豪斯曼（2015 年，第 9 页）明确表示，生理学家和病理学家是我们关心的相关医学专家。勒莫因和吉鲁（2016 年）质疑了布尔斯对生理学过分强调而排除其他医学专业的做法 - 他们认为他选择了错误的医生。勒莫因和吉鲁认为我们应该将生理学视为有机系统组成的生物体如何运作的科学。但他们认为，健康和疾病的科学是由超越生理学的更广泛的医学考虑所定义的。与此相关的是一个广泛的共识，即对疾病状态的正确解释是机械的，尽管这也受到了来自医学不同领域更抽象解释的挑战（达拉森 2018 年）。

4.3 功能

Boorsian 分析是一种关于疾病的常识概念，其基础是将疾病的原因归结为功能障碍。这种观点认为，概念分析决定了我们疾病概念的经验承诺，然后将生物医学科学的问题交给寻找生物功能和功能障碍的问题。一些最近的理论家，特别是韦克菲尔德，主张将功能解释为历史上由自然选择传播的东西。其他人则认为，生物医学科学采用了不同的功能概念。除了确定适合工作的功能概念之外，其他问题也影响着整个自然主义社区。依赖科学的功能分解作为健康和疾病判断的最终理由需要进行修正主义而不是保守主义的解释。此外，并非总是可以通过诉诸于正常人类本性的概念来解决有争议的案例，因为这个概念本身也存在争议。

首先，为什么假设相关的功能概念是一种适应性的概念，而功能障碍是生物系统未能实现其适应性功能的失败？这种功能分析通常被称为病因学解释，尽管在生物哲学中很普遍，但似乎在概念上与适应度而非健康相关联（Méthot 2011）。主张全面采用进化医学方法的人（如 Gluckman、Beedle 和 Hanson 2009）可以被视为提供了一个框架，让我们能够理解对健康和疾病产生影响的许多过程，但并非提供与适应度相关的健康和疾病分析。Gluckman 等人（第 5 页）考虑了乳糖不耐症和先天性低乳糖症之间的区别，前者在断奶后发展，对大多数人类群体来说是正常的，而后者是一种新生儿无法消化母乳的病症。前者是由于大多数历史人类群体中缺乏牧业而导致的后果，在这些人群中并不影响适应度，而后者在过去会导致死亡，因此被淘汰。然而，他们并没有用降低适应度来定义疾病：相反，他们指出，进化视角可以使我们对迄今被忽视的病因敏感，并且还可以使我们对在具有特定进化轨迹的人群中，病理判断过于仓促的情况敏感。

Wakefield 的方法并非是一个彻底的疾病进化理论家的方法。相反，他将功能的病因学解释插入到 Boorsian 模型中，他的方法几乎没有试图证明医学实际上使用了进化的、目的论的功能解释。相反，Schaffner（1993）认为，尽管医学在试图发展关于人类工作方式的机械图像时可能会使用目的论性的说法，但这种目的论只是一种启发式的方法。当对某一器官或过程的机械解释完成时，完全可以放弃这种目的论。Schaffner 认为，随着我们对结构在生物体整体功能中扮演的因果作用了解得越多，对任何形式的目的论性说法的需求就会消失，并被机械解释的词汇所取代，进化功能归因仅仅是一种启发式方法；它们将我们的注意力集中在“满足次要 [即机械的] 功能意义并且我们有必要了解更多的实体”上（1993, 390）。

实际上，Schaffner 认为生物医学科学采用的是因果关系而不是目的论的功能概念。这符合 Cummins（1975）对功能的系统分析，即结构对包括它在内的系统整体运作的因果贡献。Cummins 的功能概念并非历史或进化概念。根据 Cummins 的观点，系统的一个组成部分可能具有功能，即使它并非经过设计或选择。Wakefield 在概念上将疾病与一种自然选择的功能概念联系起来。这种联系在科学或普通对疾病的看法中可能是存疑的。也许在某些生物学领域，功能归因确实是目的论的。然而，大多数关注生物医学背景的理论家都同意 Boorse 和 Schaffner 的观点，即可以理解器官或结构的功能，而无需将其视为适应性。Lange（2007）明确遵循系统功能的方法。他认为疾病是以因果分析术语解释症状的无能力。医学理解要求能够识别和分析功能结构，以了解它们对有机体作为一个生命系统的整体维持的贡献。然而，也很明显，一些系统的贡献，尤其是生殖系统，其目的并非与这种方式的稳态调节和组织有关，这使情况变得复杂。更倾向于因果历史解释而非目的论解释的理论家认为，医学中的解释采用了生物过程正常实现的模型，并利用该模型展示异常是如何源于模型组成部分之间正常关系的失败。这需要一个非历史的功能概念，一个适用于因果机械性而非进化解释的概念。一个目的论解释的支持者可以回应说，即使这些系统可以被机械解释，它们之所以存在，仅仅是因为它们促进了生存和繁殖，而因果透视提供了一个整体概念框架。

进化方法在指定系统的整体进化功能以及展示功能如何促进其方面面临问题。首先，评估给定生物系统是否是自然选择的产物的相关证据非常困难，正如韦克菲尔德的论述中所述(Davies 2001, 第 5 章)。由于许多疾病并不妨碍人们生活和生育后代，更难以证明疾病必然是降低适应性的故障的产物，或者干扰生存和繁殖的产物，正如布尔斯所说。对韦克菲尔德的另一个问题是，如果您认为进化功能障碍在一定程度上构成疾病，那么如果一种疾病取决于没有进化功能的结构，它实际上就不是一种疾病。生物结构可能是拱顶或副产品，或者具有其他非选择性历史。这样的结构在韦克菲尔德的意义上不能发生故障，因此它在原始的、进化的意义上不能患病。这个想法必须被削弱，以表明它在派生意义上因其对系统中其他选择效应的影响而患病。

对医学故障的进化概念的反对意见并未表明基于科学确立的人类正常功能分解图像来评判健康和疾病的一般理念存在任何问题。然而，根据这一观点，保守项目变得更难以保留，该项目寻找符合我们民间健康和疾病概念的自然现象，并因此受到限制。例如，Wakefield 认为一些精神疾病诊断仅基于行为而归因于紊乱，而未寻找功能失调的心理机制（1997a）。他诉诸直觉来推导民间心理紊乱概念的必要和充分条件，并假设科学应该寻找符合如此定义的心理过程。但把直觉作为出发点是一回事，说它们是至高无上的是另一回事。Boorse 也引用日常语言用法和常识直觉作为证据，尽管他声称在讨论健康和疾病的临床概念。

一位修正主义者可以说，我们目前不重视但不认为是疾病的一种情况，最终可能被证明涉及功能障碍，因此被视为疾病，无论我们的直觉如何。相反，我们可能认为某些东西是一种疾病，但我们可能是错误的，就像我们对待逃跑狂或手淫的看法是错误的一样，这些行为并不因任何生物功能障碍而产生因果关系。保守派抵制这种可能性。韦克菲尔德声称，我们对人类本性有直觉，使得从表面特征“显而易见”是否底层机制是功能性还是功能障碍性（韦克菲尔德 1997b，256）。但一个人的生理或心理是否正常运作是一种经验性发现，而不是可以从扶手椅上或甚至从检查表面特征中决定的事情。然而，保守派可能试图区分那些可以被解释掉的直觉（也许是作为当地规范的产物，就像手淫案例中一样）与经受住解构并仍然可以作为分析约束的更具弹性的直觉。

然而，一旦我们把揭示功能障碍的任务交给科学，我们就不能再把常识作为最终仲裁者，除非我们希望明确地将源自民间关于正常人类本性的理论的考虑引入到疾病的概念中。

似乎，将疾病分析为取决于生物组分的功能失调，需要对人类生物学进行功能分解。如果这种分解要独立于我们认为人们应该是什么样子，那么它就不应该受到人类本性的常识理论的规范，而应该由科学来发现。我们必须能够在可接受的变异限度内确定自然赋予人类的生物标准。发现生物系统如何运作的目标是由我们对健康和幸福的兴趣确定的，但自然主义者的假设是，通过发现关于人类生物学的经验事实，而不是我们自己文化定义的规范，来实现这一目标。因此，我们诊断某人患有肠系膜腺炎，不仅仅是因为他们因发热、腹痛和腹泻而感到不适，而是因为肠系膜淋巴系统的右下象限显示出异常炎症。这些淋巴结的增厚不仅仅是不适的客观原因，它也是淋巴系统未能对整体系统做出正常贡献的客观失败。为了使自然主义者的计划奏效，人类器官的生物学角色必须像化学元素的原子量一样是自然事实，可以像经验事实一样被发现。这可能导致常识的颠覆。

这引发了另一个问题。人们普遍认为功能概念本质上是规范性的，因为它们是目的论的（有关最新评论，请参见 Barnes 2016）。因此，反对意见继续认为，关于自然功能和功能障碍的主张将规范性考虑引入到医学基础中，而医学基础应该是纯粹科学的。

一个回应可能是坚持认为功能性主张是否应被视为规范性，这并不是建构主义者所诉诸的社会相对规范性。关键点在于，在生命科学中，一些生物系统可能未能按照理论预测的方式运作，而不会影响预测：我们可以说该系统出现了故障。这与其他科学形成对比，在其他科学中，如果系统未能按照预测方式运作，责任在于科学本身，而不是系统。

Griffiths 和 Matthewson（2018）试图在这个背景下恢复一种关于功能的进化论解释。他们将功能的选择效应解释与生活史理论联系起来，旨在提供一种将病理学澄清基于成熟科学而非试图恢复一些常识甚至医学上普遍概念的方法。他们的关键观点是，这使他们有了一种科学上可靠的区分方式，否则这种区分将令人困惑，比如疾病状态与衰老之间的区别，以及将人群分类为有原则的参考类别的方法。由此产生的图景（Matthewson 和 Griffiths 2017）是一种产生各种基于进化的方式，生物体可以“出错”。这为干预提供了一系列机会的分类法：一些生物体功能失调；另一些在错误的环境中正常工作；另一些因环境不适宜而处境困难，尽管这对它们来说是正常的，并且它们正在按照进化的方式工作；还有一些根据关于最佳发展所需信息的误导性信息生成发展路径。这种问题设置方式是强烈的修正主义，可以说不再是试图定义疾病，正如我们讨论过的大多数学者所理解的那样。Matthewson 和 Griffiths 认为，这种观点与我们最好的科学以及其强调人类和非人类生物学的连续性是一致的。

支持进化功能解释的人宣传说，从该理论中得出故障解释的便利性是其优点之一。他们的想法是，我们可以通过观察系统未能执行自然选择设计其执行的工作来判断系统是否发生故障。相比之下，普遍认为系统功能解释无法处理故障。论点是这样的：系统被认为执行的功能是相对于我们的解释兴趣的，而所谓的故障只是可以理解为对系统不同属性的贡献。戴维斯（2001）认为，通过将功能归因限制在分层组织系统中，其中较低级别的能力实现较高级别的能力，可以打败这些主张中的第一个。这使我们得到了一个独立于我们解释兴趣的功能特征。

Godfrey-Smith（1993）认为，功能的系统概念确实允许归因于故障。他认为，当系统中的一个令牌组件无法发挥让同类型的其他令牌在解释更大系统中发挥作用的角色时，该组件发生故障。Davies（2003，212）否认了这一点。他说，功能类型是根据它们能够做什么来定义的，如果一个组件无法执行其对整个系统的正常贡献，那么它就不再是某种类型的成员。然而，在医学背景下，如果我们可以根据其功能角色以外的特征来识别组件，那么 Davies 的反对似乎是站不住脚的。假设我们可以根据生物组件的解剖位置和与其他器官的关系来识别它们。如果是这样，我们可以说，处于其类型特征位置的器官仍然是该类型的成员，即使它已经失去了该类型的某些特征容量，因此发生了故障。像这样的推理使医生能够在尸检期间将器官识别为正常或异常，即使尸体中的每个系统都不再具有 Davies 所说的正常功能。

这样就忽略了我们如何确定正常功能是什么的问题。Wachbroit（1994）认为，当我们说一个器官是正常的时候，我们使用的是一个生物医学正常性的概念，这是一个对生物系统的一个组成部分进行理想化描述的概念，在实际系统中可能永远无法实现。Boorse（1977，1997）坚持认为，生物医学概念中的正常性概念是统计学的——在一个参考类中通常是什么样的，但这个观点面临着如何以信息化的方式指定参考类的问题。但考虑到一个物种内的变异量，总是很难找到共享设计的参考类。正如 Ereshefsky（2009）所说，Boorse 假设统计正常性与医学关心的正常性相一致，但这看起来是错误的。Wachbroit（1994，588）有力地论证了正常生理在生理学中的作用，就像纯态或理想实体在物理理论中所起的作用一样。

4.4 正常性和变异

从统计学上讲，例如，一本教科书中描述的心脏可能确实非常罕见。但是，这是器官的描述进入生理学教科书中。教科书通过参考抽象 - 理想化的器官来告诉您健康器官的样子。这种正常性概念并非通过旨在捕捉关于什么是正常的直觉的概念分析来证明。它的所有权威性都来自于其预测和解释效用：例如，在假设正常心脏功能的背景下，我们通过引用教科书的节律模式（在统计上可能非常不寻常）来解释实际心脏的变化（比如特定的节奏），并将其他模式识别为心律失常。人体生理学教科书的目的是确定一个理想系统，使我们能够回答“如果情况不同会怎样”这样的问题（Woodward 2003 年，Murphy 2006 年）。在这个系统中，理想化的作用是让我们根据其与理想的偏差来对真实系统进行分类。因此，从这个意义上讲，正常的人类生物本性是一种理想化，旨在让我们对变异施加秩序。

生物特征的变异是无处不在的，因此确定一个机制是否正常运作是困难的：尽管如此，生物学家们却一直在做这件事。正如 Boorse 所指出的，许多反对意见认为病理状态是自然变异的一部分，并得出结论正常与病理之间没有明确的区别。但他认为这是一个不合逻辑的推论，因为广泛和广泛的变异的存在与病理状态的存在是相容的。Boorse（2014 年，第 696-8 页）和 Matthewson 和 Griffiths（2017 年）都指出，生物学家经常判断物种的成员存在着不是正常变体而是病理状态的形式。

然而，我们如何确定什么是病理仍有待确定。并非所有诊断都可以与基础机制的正常和异常功能之间的断裂联系起来，比如肾脏未能保存电解质。我们也不能总是发现其他一些异常，比如已发现与胃溃疡有因果关系的幽门螺杆菌细菌水平升高（由 Thagard 1999 详细讨论）。一些疾病，比如高血压，涉及在连续变异的正常和病理部分之间划分，即使在没有明显的基础故障分隔人群的情况下。 Boorsian 传统试图通过将功能和故障的评估与参考类联系起来来处理变异问题，Boorse（1977）将其视为共享统一蓝图的生物体的自然类。 Kingma（2007，2010）最近提出，参考类不能在没有规范判断的情况下建立，与 Boorse 相反，后者认为它们是可以客观发现的自然秩序的组成部分。 Kingma 认为，功能的描述不仅需要捕捉系统对整体功能的定性因果贡献，还需要捕捉其贡献的定量特征：健康的心脏不仅仅是一个泵，而是以一定速率工作的泵。此外，系统必须能够在各种情况下工作，包括需要对危机做出生理反应的罕见情况。 Kingma 认为，Boorse 的生物统计理论无法捕捉统计上不寻常但功能正常的情况，并得出结论我们需要诉诸于特定情境的功能。（参见 Canguilhem（1991 年第 196 页），他认为疾病只有相对于明确定义的背景才是异常的。）

Kingma 还指出，即使器官在特定情况下表现得合适，也可能患病。她说，由于对扑热息痛过量导致的肝脏损伤显然不健康，但肝脏并没有做出任何特定情况下不恰当的行为。也就是说，在扑热息痛过量的情况下，肝脏功能降低是肝脏应该表现的合适方式。Kingma 提出了一个困境。首先，他可以放弃特定情况下功能的概念。这意味着未能认识到生理学的动态性，导致荒谬的结论，比如认为因为没有食物而不消化的肠道实际上是患病的。或者，Boorse 可以承认特定情况下的功能，这样他必须说一些系统是健康的（因为它们在该情况下表现正常），尽管我们的直觉坚持认为它们是不健康的，因为在某些情况下有一些疾病是统计上的正常。Hausman（2011）回应说，从 Boorsian 的角度来看，关键问题是正常反应 - 在压力下完成工作的生物体是否使系统无法正常运作。消化系统可能对毒药做出适当反应，但这样做会导致其平均无法正常运作。如果中毒者吃了一顿大的未被毒害的饭菜，她的消化系统的功能要比类似情况下的平均未被毒害者差得多。

沿着 Boorse 的观点，Hausman 假设在正常情况下的正常人群中存在一个平均性能范围，可以告诉我们健康系统应该具有什么生理特征。Garson 和 Piccinini（2014）进一步发展和扩展了他的回答。问题是这些正常情况是否可以在不涉及问题的情况下被指定，或者 Wachbroit 是否正确地将医学正常性视为与统计正常性无关的理想化。无论采取何种方法，一个担忧是，如果我们在确定正常性时引用行为因素，它们将反映有争议的人类繁荣观念。区分繁荣失败和功能异常对精神病学始终是一个特殊问题。例如，对非理性的判断对许多精神疾病诊断至关重要，我们对理性思维的标准反映的不是生物学发现，而是从规范反思中得出的标准。精神病学解释利用物理医学的方法和模型的可能性取决于我们的心理学有多少类似于视觉系统 - 即可分解为我们可以归因于自然功能的结构（Murphy 2006）。在更广泛的医学领域内，关于疾病的一般自然主义前景取决于我们理解人类生物学作为我们可以经验性发现其功能的一组结构的能力，以及我们理解疾病因果关系地作为这些结构失败执行其自然功能的产物的能力。

关于所有这些话题还可以说更多，但是现在文章将转向讨论健康。对健康的简单描述可能认为它仅仅是没有疾病，因此如果我们同意一切都按照应有的方式运作 - 在上述复杂情况下，那么一个人就是健康的。但是，大多数关于健康的讨论坚持认为，健康不仅仅是没有疾病，而是更多的东西。

5. 疾病与健康

5.1 健康与生物学

正如前面所指出的，健康的概念，就像疾病的概念一样，往往超越了一个人在生物上处于某种状态的简单条件。在健康的情况下，有一种观点认为，一个健康的个体只是一个其生物学按照我们的理论应该运作的人。这在健康理论中是对疾病的简单客观主义的对应物。Hausman（2015）长篇捍卫了这一观点，称之为“功能效率”。然而，与疾病一样，大多数研究健康的学者都添加了与生活质量有关的进一步条件。例如，Hausman 认为，我们关心衡量的是功能效率对整体幸福感的贡献。我们追踪的不是健康，而是使健康重要的事物。因此，Hausman 区分了疾病、健康和健康的价值。其他学者以不同方式提出了类似的三重区分。一个人可能对健康有部分评价观点，就像对疾病有混合观点一样，同时也认为健康应该与更广泛的概念如幸福或繁荣区分开来。这些观点质疑了我们在 Boorse 和 Hausman 中发现的一条线，即健康的非评价概念是可行的。例如，Alexandrova（2018）认为，健康是许多部分规范概念之一，导致了她所称的社会科学中的“混合主张”，将经验变量与规范派生变量联系起来。她坚持认为，健康的定义和衡量必须依赖于关于健康需要什么的规范判断。

什么样的规范性主张是相关的？ Carel（2007 年，2008 年）认为，健康的重要之处在于一个人对自己身体的生活体验，特别是一个人不应该感到与自己的身体疏远或疏离。 Carel 认为，健康应该被现象学地理解为在自己的生活身体中感到“在家”的体验，而不仅仅是将身体的正常功能视为生物单位。

从自然主义者的角度来看，这一提议的一个问题是它忽视了这样一个事实，即即使一个人不知不觉地患有疾病系统，他们也可以对自己的生活身体感到完全自在。的确，Carel 认为，如果一个人适应了他们的身体困境，那么即使他们生病了，在她看来也可以是健康的；从她的角度来看，像刚才提到的那样的反对意见没有抓住重点，因为它们更看重生物学的角度，而不是现象学的角度。她的项目明确是修正主义的：她希望用旨在捕捉健康（或不健康）体验的观点来取代现有的健康概念。

卡雷尔(Carel)对经验的强调受到了加达默(Gadamer)等人观点的直接挑战。他坚持认为(1996, 113)，询问某人是否感觉健康是荒谬的，因为健康“不是一个人内省感受到的状态。相反，它是一种参与的状态，是一种存在于世界中、与人类同在一起、积极而有益地参与日常任务的状态”。加达默认为，健康的人是与社会和自然环境和谐相处的人，而疾病是这种和谐的干扰。康吉耶姆(Canguilhem)认为健康是灵活性，意味着健康的有机体能够容忍环境的影响，适应新的情况，并拥有一定的能量和勇气。这不是生理学可以衡量的东西。康吉耶姆的观点暗示了加达默对健康现象学描述的反对之处。现象学描述不必像加达默所认为的那样认为，有一种特殊的感觉是健康的感觉。相反，对于康吉耶姆或卡雷尔这样的观点，健康的人将世界视为一个表达自己而不是一堆威胁的舞台。安东诺夫斯基(Antonovsky)将这种观点表达为一种连贯感，使人能够理解环境并调动内部资源对抗外部压力。也许像卡雷尔这样的观点在当代医学中被忽视了，并且在残疾研究中尤为重要。然而，并不意味着应该按照她的建议改革健康和疾病的概念，而不是使用这些概念的实践方面。总的来说，与疾病的描述相比，健康的描述更少关注捕捉科学或临床概念。

5.2 嵌入式实用主义

加达默尔的观点让人想起了 Richman（2003）所称的“嵌入式工具主义”理论，该理论声称健康与目标有关：你的健康程度取决于你能够实现自己的目标有多好。这类理论非常流行。Nordenfelt（1995）考虑了这种方法的两个版本。一个版本将与健康相关的目标定义为需求，这些需求被理解为具有生物学基础。另一个观点将目标定义为个体的抱负和欲望。Nordenfelt（1995，90 页）认为，一个健康的人是能够满足她的“重要目标”的人，这些目标对她来说是必要且足够使她达到最低程度幸福的。

健康的嵌入式工具主义理论具有明显的吸引力。一旦我们认为健康涉及对一个人的生活状况有多好的判断，我们就需要一种评估方式，一个立即吸引人的想法是，如果一个人能够实现他们的抱负或满足他们的目标，那么他们的生活就过得很好。然而，一个明显的困难是，很多理论都涉及到幸福感，而人们认为健康对他们的幸福感很重要（Eid 和 Larsen，2007），但他们并不将两者等同起来。相反，他们认为健康是幸福感的一个组成部分或促成因素。

一些嵌入式工具主义理论似乎有危险将健康定义为与幸福相等。例如，Richman（2003）发展了他的观点（“Richman-Budson 观点”）来应对 Nordenfelt 对基于目标的观点提出的异议，比如担心一个雄心很低的人会因为容易满足而被视为健康。Richman（2003, 56-57 页）假设，如果一个人可以为一组一致的目标而努力，而这些目标是她的理想化版本在完全了解自己的“客观化主观利益”（第 45 页）后会选择的。也就是说，这些目标是她在完全了解自己和环境以及拥有完美理性的情况下会选择的目标。

在这种情况下，似乎健康理论有可能变成一般的幸福理论，而里奇曼并未讨论两者之间的关系。另一个复杂之处在于旨在治疗疾病的医疗干预与其他被称为“增强技术”的医疗干预之间的关系（埃利奥特，2003 年）。增强和治疗之间的界限很难划定：例如，哈里斯（2007 年，21 页）使用了疫苗接种的例子，疫苗既是对感染的治疗性保护，又是对我们自然免疫系统的增强。也许，我们中的许多人会受益于提高注意力或情绪的药物，药物可能会提供这种帮助。但是，与疫苗不同，神经系统的增强可以帮助我们实现目标，而无需防范疾病。也许需要的是对健康与目标导向之间关系的较弱看法，例如惠特贝克（1981 年，620 页）提出的看法。惠特贝克用一个人的心理生理能力来定义健康，这些能力支持她在各种情况下的“目标、项目和愿望”。这种观点放松了里奇曼-巴德森之间健康与目标导向行动之间的紧密联系，并提出了一种观点，即我们可以将生物能力视为健康的核心，因为它们有助于人们的生活更好地进行。因此，似乎有一个广泛但不一致的观点，即无论一个人如何看待健康的价值取向，我们需要在疾病、健康（可能部分具有评价性）和一个人生活的一些属性之间做出三重区分，这些属性使我们能够评估他们的生活状况。并非所有这些属性都是健康问题 - 被压迫的人并不仅仅因为受到压迫而不健康（尽管压迫确实可能导致健康问题）- 压迫本身可以与可能由压迫的性质引起的健康问题区分开。

Schroeder (2013)对将健康定义为个体的属性或状态的整体概念提出了质疑。他相反地认为，“健康”像“高”一样是一个基本上比较性的术语。两个人都可以高大，即使其中一个比另一个更高，而想象两条直线中的一条比另一条更直是没有意义的。Schroeder 认为，如果我们将健康视为基本上是比较性或关系性的，我们可以重新构思几个概念上、伦理上和政策上的辩论。例如，我们可以不再考虑健康人群中与健康无关的差异，而是考虑健康的层次。Schroeder 还认为，他的方法使代际或跨时间的比较更容易，因为我们可以说中世纪的农奴在他们的时代是健康的，但在我们的标准下，仍然比现代一个慢性病患者更不健康。这样的方法可能在上面概述的参考类问题上提供一些启示。

6. 结论

在本文中，自然主义和建构主义在分析目的上有所区分，但在实践中并不总是容易区分。困难在于人们普遍认为我们对疾病的思考既关注人类价值观又关注生物现象，而理论家如何解释这些因素的相互作用并不总是容易辨别，也不清楚某种分析是描述性的还是规范性的。对于自然主义者来说，相关的生物过程是与良好的人类功能有所偏离，这种偏离可以用多种方式解释，引发争议，但应由相关科学来确定。这些生物问题导致我们认为存在生活中的困难，这些困难可能或多或少地构成疾病，正如积极品质可能或多或少地构成健康一样。对于建构主义者来说，人们在生活中面临的问题是首要的。我们认为它们的生物基础是异常的，因为我们认为它们既与我们不看好的条件相关，也是特定医学干预、疗法和其他实践的主题。自然主义发展的障碍在于建立一种令人满意、基于科学的正常和异常人类功能之间的区别的问题。要克服这一困难，理论家需要更密切地参与生物哲学领域的相关讨论。

对于建构主义者来说，一个大问题是解释为什么我们认为某些人类现象是疾病的症状，而另一些人类现象则被视为某人犯罪、丑陋或被恶魔附身等其他我们不赞赏的证据。通常情况下，我们并不认为如果某人的生活不顺利是因为他或她不健康，因此建构主义者需要向我们解释是什么使某一类判断具有明显的医学特征。

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