人体器官捐献 donation of human organs (Martin Wilkinson and Stephen Wilkinson)

首次发表于 2011 年 10 月 28 日星期五；实质性修订于 2021 年 8 月 13 日星期五

器官移植引发了关于人们在生前和死后对自己身体命运的主张的艰难伦理问题。这些主张是什么？尊重这些主张意味着什么？它们应该如何与器官捐赠者家庭的主张或者自身器官衰竭患者的需求相协调？然后，器官应该如何分配？谁应该优先获得器官，为什么？与应用伦理学中的其他主题一样，令人满意的答案需要了解相关事实，即关于器官移植的情况。

关于器官移植的经验性主张被广泛接受：

  1. 器官移植在许多情况下是器官衰竭的成功治疗方法。

  2. 器官移植与器官衰竭的其他治疗方法相比具有成本效益（Machnicki 等人，2006 年；Persad 2018 声称，与器官衰竭以外的其他疾病的挽救性治疗相比，移植并不具备成本效益）。

  3. 大多数器官移植现在是例行程序，而非实验性（Tilney 2003; Veatch and Ross 2015）。讨论的器官包括肾脏、肝脏、心脏、肺、胰腺和肠。本条目仅讨论“例行”案例。实验性案例引发了额外问题，但更适当地作为临床研究伦理学条目的一部分来处理。目前的实验性移植案例包括面部和子宫（Bayefsky & Berman 2016; Freeman and Jaoudé 2007; Lotz 2018; O’Donovan, Williams, & S. Wilkinson 2019; Robertson 2016; Sandman 2018; S. Wilkinson & Williams 2015; Williams 2016）。

  4. 器官移植通常很稀缺。许多需要接受移植手术的人却无法获得器官。

器官从死者和活人身上取出。每个类别都引发了不同的问题，我们从死亡器官捐赠者开始。

死者器官捐献

死者是器官移植的主要来源。长期以来，已故捐赠者来自被宣布脑死亡的人，即那些已经不可逆转地失去了大脑功能的人。然而，近年来，许多捐赠者来自那些在循环死亡意义上去世的人。无论是脑死亡后捐赠还是循环死亡后捐赠，都引发了重要的哲学问题——不仅仅是医学问题——“什么是死亡”？（见有关死亡定义的条目。）

尽管死亡人数远远超过需要新器官的人数，但器官却很稀缺。许多因素影响了从死者身上取出器官。这些因素包括：人们死亡的性质（目前只有不到 1%的死亡案例可以取出器官，各国根据中风、车祸、枪击等死因的数量而有所不同，这些死因适合取出器官）；重症监护病房（ICU）的数量（大多数捐赠者在那里死亡，ICU 数量较少意味着捐赠者较少）；决定器官是否成功取出的医学因素；决定有效利用可用器官的后勤因素；公众对移植的认识程度；以及决定谁有权阻止或允许取出的伦理法律规则。尽管这些因素中大多数并不引发哲学问题，但重要的是要意识到引发哲学问题的主要因素——伦理法律规则——只是影响取出率的众多因素之一，而且远非最重要的因素。还应该记住，各种因素加上关于取出的统计数据的不可靠性或不可比性意味着很难或不可能对许多关于同意规则如何影响取出率的因果主张产生信心。

本节阐述了在大多数国家实际运作中的同意规则。然后概述了某些改革提议，提及了主要受影响方的主张，并根据这些主张评估了这些改革提议。

器官获取的实践

在几乎所有实施移植计划的国家，以下是对器官获取实践的一个广泛准确的描述，尽管不同国家和国家的不同地区在细微的方式上可能有所不同，例如在向家庭提供捐献选择的方式上；这些细微差别可能会影响获取率（T.M. Wilkinson 2011）。

  1. 如果逝者明确表示拒绝，无论是正式地（例如，在登记簿上）还是非正式地，器官将不会被取出。

  2. 如果家庭拒绝，器官将不会被取出。

  3. 如果逝者没有拒绝，如果家属同意（某些司法管辖区）或不拒绝（其他司法管辖区），将提取适当的器官。

从这个描述中可以得出的第一点是，几乎所有国家在实践中都有一个“双重否决”系统。即使家属想要捐献，死者的反对也会否决取回。即使死者同意捐献，家属的反对也会否决取回。 （美国有部分例外情况，稍后讨论。）在许多国家，如美国、英国和大多数欧洲大陆国家，家属的否决权是医学界的产物。即使法律允许取回，医生也不会从家属反对的已故人士身上取出器官。方法上的一课是：当描述器官取回的实践时，仅仅看法律是不够的。

死者的同意不是器官可以被取出的必要条件（日本是最后一个主要例外，自 2010 年起允许在没有死者同意的情况下进行取回 - 请参阅下面其他互联网资源部分的日本器官移植网络链接）。当死者没有拒绝时，家属的同意就足以允许取回。

改革建议

器官持续稀缺已经引发了几项改革同意制度的提议。主要的是：

  1. 鼓励或要求逝者做出更清晰的选择。

  2. 结束家族否决权。

  3. 更改默认设置，除非已故者正式提出异议，否则将取出器官。

  4. 征兵器官。

  5. 器官捐献。

(1)–(4) 在下面讨论；对于(5)，请参阅有关人体器官买卖的条目。在评估提案之前，我们描述了主要受影响方的主张。在确定检索规则应该是什么的问题上，有三个主要主张。这些是死者的主张，死者的家人的主张以及器官潜在接受者的主张。移植专业人员也有权利，这些权利可能最好被视为职业良心问题，但这里不再进一步讨论。

死者。 “死者对其身体的要求”几乎总是指“生者对其身后身体的要求”，这就是本文的理解方式。虽然普遍认为活着的人对自己的身体有强烈的要求，特别是在否决侵犯其身体完整性方面，但很少有人认为死者也有这样的要求。在认为死者有要求的观点中，我们可以区分认为死后事件可能损害曾经活着的人的利益的观点和认为只有生者的恐惧和关切具有重要性的观点。因此，如果有人问为什么我们应该重视一个人拒绝器官捐献，第一种观点可能会说“因为拒绝的人的器官被取走会损害他的利益”，第二种观点可能会说“因为违背他的意愿进行器官捐献的预期对生者不利”。第一种观点是死后利益的主题（参见有关死亡的条目）。

即使我们接受人们可能有身后利益，这些利益的内容通常是未知或不确定的。许多人并不考虑器官捐献，这是相当合理的，因为他们死于可以进行器官获取的方式的机会很低。在他们没有考虑或没有透露他们的想法的情况下，似乎可以说，他们没有利益需要考虑是否继续进行器官获取。

在某些情况下，逝者的要求可能与其家人和/或潜在受赠者的要求相冲突。问题是如何权衡逝者的要求。一些作家认为逝者可能具有身后利益，但认为这些利益权重较小，特别是与器官衰竭者的器官需求相比（Harris 2002, 2003）。他们可能认为人们不会受到身后利益被推迟的影响，或者他们可能认为恐惧被取回的权重较小。在他们看来，任何粗略的后果主义计算都将证明搁置逝者对器官取回的反对是合理的。其他作家则认为，如果我们接受逝者的身后利益，并接受人们在活着时对自己身体有强烈要求，我们有理由将生者对其身后身体的权利归因于生者（T.M. Wilkinson 2011）。这种观点需要解释身后权利如何可能存在，因为一些政治和法律理论的作家认为，由于权利的性质，权利无法保护身后利益（Steiner 1994; Fabre 2008）。

家庭。如果一个人接受死者有权利的说法，那么家庭可能通过转让获得权利。也就是说，死者可以将决策权委托给他们的家人，这在某些司法管辖区是可能的。一些作者甚至建议将死者的器官视为可继承财产的类似物（Voo and Holm 2014）。然而，通过转让获得权利并不比死者本身拥有权利更具争议性。争议的焦点是家庭是否应该拥有自己的权利，这种权利可以抵消死者或潜在受赠人的权利。

一些人基于文化原因主张家庭决策（Fan and Wang 2019）。对于他们来说，在所有情况下或在个人主义在文化上是异常的情况下，优先考虑已故者是不可接受的（Boddington 1998）。对于这些观点的困难之一是解释为什么，如果个人主义是错误的，关于器官捐献的决定应该由个人家庭而不是为了更广泛社区的利益来做出，后者可能需要违背家庭意愿采取器官以满足潜在接受者的需求。

如果家庭被推翻，可以合理地假设他们会遭受额外的痛苦：也就是说，甚至比他们在亲属常常不及时和意外死亡时已经经历的痛苦更多。很少有作家否认避免痛苦将是一个很好的理由，尽管一些人相信（没有太多证据）取器官并推翻家庭反对的规范将被接受（Harris 2003）。有争议的是家庭将获得多大程度的权利不受痛苦困扰。

最后，家庭并非一体化，有时他们在是否支持器官捐献方面存在分歧。内部分歧如何影响家庭并未广泛讨论。

潜在受赠者。正如本文开头所说，潜在受赠者在生活的数量和质量方面从接受器官移植中获益良多。他们在医学意义上也处境困难，因为他们患有器官衰竭。因此，功利主义、优先主义和平等主义对正义和仁爱的看法都会充分考虑潜在受赠者的需求。

我们现在转向考虑上述列出的改革提议。

1.2.1 鼓励或强制逝者做出更清晰的选择

根据一些人的观点，家庭拒绝器官捐献的一个重要原因是对逝者意愿的不确定性。不了解亲属想要什么的家庭通常会默认选择“不捐献”（den Hartogh 2008a）。为了避免默认选择，“一些作者会鼓励人们以一种他人能知晓的方式决定是否捐献，例如通过支付（De Wispelaere and Stirton 2010）；还有人建议通过强制选择，例如对那些不做出选择的人暂停驾驶执照。建议并非是让人们被引导同意捐献或者如果拒绝就受到惩罚。而是让人们被引导做出明确的选择，是或否。

对于不选择或引入货币激励惩罚人们引发了一些伦理问题。可以回答说，没有人被迫捐献，而不是选择；处罚或激励很轻微；而且器官移植对于有需要的人来说价值重大，任何伦理上的异议都很容易被推翻。真正的困难在于强制选择可能并不能显著增加器官捐献率。在一些尝试过的地方（例如美国弗吉尼亚州和德克萨斯州），被迫做出选择的人往往会默认选择“不”（den Hartogh 2008a）。在新西兰，作为获得驾驶执照的条件，必须做出选择，但这个选择经常被重症监护医生和家人忽视，因为它似乎不是一个真正的决定。

结束家族否决权

家庭通常至少具有事实上的否决权，以阻止从已故者身上取出器官，即使这些人坚决要捐献器官。这种权力是否不过分偏重于家庭的利益，而对已故者和潜在接受者的利益不利（Liberman 2015; Zambrano 2017）？

家庭很少会否决捐献者已知的意愿。此外，许多人似乎不太可能想要捐献，无论他们的家人有多么难过，因此允许家庭否决取回并不太可能违背许多已故者的全面意愿。

在任何情况下，移植专业人员有一个实际理由不要覆盖家庭：他们害怕负面宣传。他们论证的一个版本是这样的：

捐献已经有关于人们加速死亡以使其器官可用的城市传说；很少有人理解脑死亡；如果家庭公开声称他们的观点被否决，他们的亲属并未死亡，那么捐献将会减少；因此，取消家庭否决权将减少器官供应，而不是增加。

如果实践论证是正确的，那么家庭拥有医学上创造的否决权就是可以理解的。此外，很难看到否决权与已故者的主张相悖。虽然已故者可能有权阻止器官捐献，但没有人有权让其他人使用他或她的器官。如果否决权符合潜在受赠者的利益，医生可以拒绝已故者的器官捐献提议，而不侵犯已故者的主张（T.M. Wilkinson 2007a）。

在美国的一些州，已经实施了“第一人称”同意法律，该法律要求在死者在表格上勾选了“捐献”框或其等效选项的情况下，覆盖家庭的决定。目前尚不清楚这些法律的执行程度。原则上，可能可以获取一些关于覆盖家庭对器官供应的影响的数据，从而测试前几段中的实际论点。从伦理上讲，第一人称同意法律可以说并不尊重死者的意愿，至少在死者勾选了该框的捐赠者并没有完全意识到他们家人的意愿会被覆盖的情况下。

更改默认设置，除非已故者正式提出异议，否则将取出器官

这项提议支持所谓的“默认同意”或“推定同意”。一个“强硬”的版本会在逝者家属反对的情况下取走器官（伴随着前一小节提到的所有问题）；一个“温和”的版本会允许家属否决取回。支持默认同意的主要论点是许多人想要捐献器官，但由于惯性而没有选择加入。在默认同意制度下，惯性会阻止他们选择退出，因此他们的器官可以被取走，而且由于大多数人都想要捐献，逝者更有可能得到他们想要的，并且会有更多器官可用（Thaler and Sunstein 2008）。

该提案设想在未得到死者明确同意的情况下取出器官。有人可能反对，认为人们对自己身体的权利确立了一种非干涉的义务，只有在权利持有者的同意下才能解除(Kluge 2000)。另一个反对意见指出，未经同意取出器官有时会违背死者的意愿；而不取出则会违背那些希望捐献的死者的意愿，错误地取出比错误地不取出更为严重，因为人们有权不被取出器官，但没有权要求取出器官(Veatch and Ross 2015; 对于他们观点的批评，请参见 den Hartogh 2019)。与这些观点相对立的是，我们必须以某种方式处理死者的尸体，即使没有得到同意；即使有些人反对治疗，我们也会给无意识的人进行未经同意的医疗治疗(Gill 2004; T.M. Wilkinson 2011)。

使用已故人士的尸体而不经其同意或不知道他们是否希望被使用，这样做是否正确？这个问题是一个重要且困难的问题。然而，非常重要的一点是，几乎所有现有的器官捐献系统都提出了这个问题。再次强调：所有系统都允许在没有已故人士同意的情况下取出器官。因此，简单的惯性论证用于转变默认设置是有缺陷的。在没有已故人士同意的情况下，不存在不提取的默认设置。其他支持选择性退出的论点取决于对检索效果的经验性问题。由于许多不同因素影响检索率，往往很难确定更改同意方式会产生的差异。 在没有已故人士同意的情况下，不存在不提取的默认设置。其他支持选择性退出的论点取决于对检索效果的经验性问题。由于许多不同因素影响检索率，往往很难确定更改同意方式会产生的差异。

1.2.4 征用器官

征兵的概念是在所有适当情况下取出器官，即使死者或家属反对（除非在道德上的反对的情况下）。与其他改革提议不同，征兵似乎缺乏政治支持。尽管如此，一些强有力的哲学论点可以支持这一观点。其中一种论点，如上所述，比较了死者、家属和潜在接受者的利益强度，并声称器官衰竭患者的移植需求远远大于死者或其家属的需求（Kamm 1993; Harris 2002, 2003）。另一个论点则类比于减轻贫困。许多人认为国家可以利用其强制权力，将物质资源从富裕者转移到贫困者手中。换句话说，我们认为人们对资源有福利权利。实现这些权利的一种方式是对死者的遗产征税。同理，因为器官也是资源且对死者无用，它们也应被强制转移，以实现那些器官衰竭患者的福利权利（Fabre 2006）。

征兵可能在政治上不可行或受到实际反对。但是，道义上的反对又如何呢？有人可能指出家庭将遭受的痛苦（Brazier 2002），但那些因缺乏器官而死亡的人家庭的痛苦呢？有人可能指出逝者的利益，但上述论点并不否认逝者有利益；它们声称这些利益被权衡了。有人可能声称逝者有权利保护他们的利益，并否认潜在接受者有权利获得器官。即使逝者有权利而潜在接受者没有，也必须证明逝者的权利不被器官衰竭者的需求所压倒。

进一步的建议

正如上文所述，许多因素影响器官供应，移植系统已经进行了临床、后勤和营销方面的努力以增加供应。其中一些引发了伦理问题。考虑为器官捐献患者做准备，这些患者尚未死亡，例如通过给可能在不久的将来死亡的患者进行通气。如果允许采取准备措施，比起不允许，将有更多的捐赠者可用。但这些措施并非出于治疗患者的利益。它们将违背只在患者最佳利益上行动的责任，至少在“最佳利益”被理解为仅仅是医疗利益时是如此。另一方面，如果“最佳利益”被理解得更广泛，如下文 2.1 所解释的那样，那么在某些情况下，例如患者已同意捐献的情况下，准备措施可能符合患者的非医疗利益。无论如何，这些措施不一定违背患者的医疗利益。

关于社会营销（或“推动”）试图增加同意率，这些可能会针对潜在捐赠者，比如通过增加捐赠者登记册上的人数，或者已故者的家人，比如通过使用经过专门培训的人员征求他们的同意。在某些情况下，这些想法引发了一个问题，即它们是否涉及操纵以及获得的任何同意是否有效（Sharif and Moorlock 2018; T.M. Wilkinson 2011）。它们还再次提出了一个问题，即如果器官供应增加，同意无效会有多大关系。

活体器官移植

早期成功的移植手术使用了从活体捐赠者身上取出的器官。长期以来，人们希望，当技术问题得以解决时，足够的器官将由死亡捐赠者提供（Price 2009）。这样，健康的活人就不必经历非治疗性器官获取的风险和不适。然而，这种希望是虚假的，由于捐赠者短缺的持续问题，导致了对活体捐赠者的增加使用。据报道，2019 年发生了 37,360 例活体肾脏移植手术（全球捐献和移植观察组织），占全球总数的 37%以上。对于肝脏，来自活体捐赠者的全球总数为 7,610 例，占总数的 21%以上。通常对活体捐赠的规定变得更加宽松，允许从近亲、然后是配偶、然后是伴侣和朋友，甚至在某些司法管辖区中，甚至允许陌生人捐赠。

捐献引发的主要伦理问题与器官捐献的风险有关。接受器官捐献会带来死亡、疾病和不适的风险，包括创伤、感染、全身麻醉的使用以及失去全部或部分器官（尽管肝脏通常会再生，替换被移除的部分）。这些风险并非微不足道。然而，死亡风险并非巨大。以肾脏为重点，这是最常捐献的器官，也是从活体捐赠者身上取出最安全的器官，据估计，从肾脏获取器官的死亡风险为 1/3000。在长期存活和肾衰竭风险方面，健康筛查的活体肾脏捐赠者与一般人群之间似乎没有差异（Ibrahim 等人，2009）。尽管如此，一般人群的整体健康状况平均低于健康筛查的活体捐赠者，事实上，由于移除了一只肾脏，他们确实承担了一些长期肾功能衰竭的风险（Grams 等人，2016）。

在什么情况下，如果有的话，可以对那些不会获得治疗益处的人施加这样的风险？对于胜任的人来说，他们的有效同意被普遍认为是道德上可容许的取回的必要条件（极少数作家持不同意见，例如，Rakowski 1991 和，不太明确的是，Fabre 2006）。但即使同意是必要的，也许并不足够，进一步的问题是，即使是那些同意的人，可以施加多少风险是可以容许的。活体器官捐献也引发了关于同意的有效性以及是否可以从健康的非胜任人士（如儿童）那里取出器官的重要问题。

不要伤害

医学伦理学传统上教导临床医生不要伤害人。从健康人身上取器官似乎会对他们造成伤害，因此活体器官捐献似乎违背了传统医学伦理。有一种回应是说“不要伤害”的规则是医疗行业专制主义的遗物；如果人们想捐献器官并且知道他们在做什么，为什么要阻止他们（Veatch and Ross 2015）？这种回应引发了下面讨论的困难问题，即同意到底能够如何证明伤害。另一种回应是说，从愿意捐献器官的活体捐赠者身上取器官可能并非从全方位来看对他们有害（Spital 2004）。这种回应通常依赖于以下规范观点之一：（a）只有在我们预期捐赠者不会受到伤害时，活体捐赠才是可允许的；或者（b）只有在我们预期捐赠者会受益时才是可允许的（在这两种情况下，从全方位考虑，考虑到比仅仅身体健康更广泛的因素）（Williams 2018）。

假设一个人被阻止捐献器官。一方面，这个人会避免身体伤害的风险。但另一方面，这个人可能会遭受在医学文献中所称的“心理社会伤害”。这些可能包括因失去亲人而感到孤独，不得不充当器官衰竭患者的照料者，以及幸存者内疚。从哲学角度来看，一个人也可能遭受替代性伤害。与他人福祉紧密相连的人在另一个人死亡时会遭受损失（Feinberg 1984; Raz 1986）。因此，一个捐献者可能在综合考虑所有不同伤害情况时并不会遭受伤害。

“不伤害”反对活体捐献的论点并不被广泛接受，这就是为什么活体捐献在不断进行。尽管如此，即使身体上的伤害可以被避免其他伤害的需要或同意所抵消，或者两者兼而有之，有人可能认为，作为一项政策，应该劝阻活体捐献。一个担忧是，增加活体捐赠者的使用减轻了寻找其他来源（尤其是已故人士）器官的压力。

有效同意

假设在从有生命的胜任人士那里取器官之前，道德上需要获得同意，那么就会产生有关何为有效同意的问题。在医学伦理学中，通常的答案是，同意必须是自愿的、充分知情的，并且由有能力（胜任）同意的人做出。因此，在活体捐献的背景下，人们必须了解活体捐献涉及的内容，包括对他们的风险和受赠者成功的机会，他们必须能够自由决定是否捐赠，并且他们必须有能力这样做。（见知情同意条目。）

人们在考虑是否向亲属捐献时能否自由地给予同意？在这种情况下，可能会认为同意是可疑的，因为潜在的捐赠者可能会：（1）渴望拯救他们的亲人（2）受到道义义务感或（3）受到家庭压力。前两个原因都不是好的原因。人们在其他绝望的情况下也会做出有效的同意，例如接受一项挽救生命的手术，并出于合理的道义义务感行事是行使自由的一种方式，而不是对其的限制（我们在宗教陌生人捐赠的背景下考虑了义务感的不寻常含义）（Radcliffe-Richards 2006; T.M. Wilkinson and Moore 1997）。

家庭压力是不同的。家庭压力可能采取可信的暴力威胁的形式，在这种情况下，潜在捐赠者被胁迫，任何同意均无效。家庭压力可能被感受为捐赠者的一种道德义务形式，在这种情况下（见上文），同意不会因此无效。稍微难以思考的是家庭压力可能包括隐含的排斥威胁。一方面，这种压力可能非常有效。另一方面，它是通过家庭成员撤回他们的善意而起作用的，这是人们通常有权利做的事情。一些关于胁迫和有效同意的观点暗示，为了避免被排斥而同意是有效的（例如，Nozick 1974）；而另一些观点则认为不是（例如，Cohen 1988）。事实上，移植者通常会为不情愿的捐赠者提供“善意的谎言”，使他们能够避免捐赠同时保持荣誉的外表。例如，不情愿的捐赠者可能被告知说他们在解剖方面不适合。关于“善意的谎言”是否强制执行甚至允许执行，在一定程度上取决于解决家庭压力何时削弱有效同意的问题（den Hartogh 2008b）。

许多活体捐赠计划使用广泛的心理社会筛查以及漫长的同意过程（Price 2000）。潜在捐赠者接受身体健康筛查，这在很大程度上是不受争议的，但他们也会接受动机筛查。一般建议筛查是否存在过度的责任感、不当的影响、无意识的内在神经影响以及异常的情感投入。这种筛查方式更具争议，因为它涉及对何为过度的责任感、何为不当的影响以及何为异常的情感投入进行艰难判断，并需要识别神经影响。至少在过去，一些批评者认为移植专业人员滥用了拒绝人们作为捐赠者的权力（MacFarquhar 2009）。

考虑一个例子，考虑一个宗教教派的成员，比如耶稣基督教徒，是否应该被允许向陌生人捐献。也许会认为这样的人可能无法给出有效的同意，也许是因为教派所做的事情（“洗脑”担忧）或因为某种心理脆弱性。然而，通常很难确定影响某人的方式是不当的，还是动机和信念是精神疾病的迹象（见精神障碍词条）。

2.3 同意的道德力量

假设潜在的捐赠者会给予有效同意，这是否足以证明器官移植的合理性？“不伤害”规则意味着即使有同意，人们也不应受到伤害，尽管正如前面所说，一些活体器官捐赠从整体上来看可能不会对捐赠者造成伤害。假设一个男人想要将他的第二颗肾脏捐赠给他的第二个儿子，已经将一颗肾脏捐赠给另一个儿子，因此付出了在透析中度过一生的代价。假设一个父母想要将她的心脏捐赠给她的孩子，从而导致自己的死亡。在这种情况下，如果移植团队取走器官，他们会做错事吗？另外一个问题是，他们是否应该被允许这样做？

在这些绝望的情况下，不能假定父母在回收过程中会受到全面伤害。他们是否会受到伤害取决于对伤害的正确规范如何处理代理伤害和心理社会伤害。也许一个父母死去会比没有孩子活着更好（这并不意味着她捐献的理由是出于自身利益）。

假设，尽管真正的自愿器官捐献会在综合考虑下伤害捐赠者。试图决定何时仍应允许捐献的一种方法是比较自主权和幸福感的价值。问题将成为关于家长主义和同意限制的熟悉辩论的一个方面。活体捐赠确实有一个不同寻常的转折，即如果阻止捐赠，将阻止对一个处境困难的人，即潜在接受者，具有相当价值的行为。此外，阻止活体捐赠将不同于许多国家家长主义行为，如强制佩戴安全带或禁止某些药物，因为捐赠器官通常不会是由于疏忽、意志薄弱、成瘾或过度短视而导致的。由于对接受者的价值以及捐赠者的选择并不明显有缺陷，实际发生的那种活体捐赠应该被允许并且在伦理上是可容许的。

器官捐献是否应超越目前允许的范围，比如捐献第二个肾脏或者捐献对生命必要的器官？自由民主国家通常不允许同意成为对身体伤害的辩护，即使在接近或低于死亡水平（Price 2000）的情况下，但他们应该吗？这个问题在一定程度上取决于第三方——在这种情况下是移植团队——可以对那些真正给予自主同意的人造成伤害的程度，或者换句话说，自主的人可以放弃他们的身体完整权利的程度。但政策考虑也是相关的。人们能否确定同意是真实的？是否会有人被迫同意，而筛选过程无法检测到？如果是这样，那么应该给予未经真实同意而取出器官的案例多少重视？这些问题不仅适用于一般的活体捐赠，而且在那些捐赠会导致严重伤害或死亡的情况下错误更为严重。（这些问题也出现在关于是否应允许自愿奴役或安乐死的辩论中（Feinberg 1986））。

无能的活体捐献者

尽管在大多数方面，规定和实践管理活体捐献已经变得更加宽松，但在无能力捐赠者的情况下，它们变得更加严格（Price 2000）。例如，在美国，2000 年至 2015 年间仅有六名未成年人进行了活体肾脏捐赠。此外，自 1987 年以来，在美国，仅有 20 名未成年人捐赠了肝叶或肝段。在欧洲，仅有三起未成年人进行活体肾脏捐赠的案例被报道，所有这些案例涉及青少年，并发生在 2006 年之前的英国（Van Assche 等人 . 2016）。

根据上述有关心理社会筛查的讨论，可以暗示，能力并非总是容易确定的，但让我们在本节中假设我们正在考虑明显无能的捐赠者，即相对年幼的儿童和患有严重精神残疾或疾病的人。

如果有效的同意是从活人身上取器官的伦理上允许的必要条件，那么从无能力捐献者那里取器官就是错误的。然而，目前尚不清楚为什么同意应该是所有情况下的必要条件，而不仅仅是在那些能够给予同意的情况下。

几个论点支持允许从无能力的人那里取回器官。功利主义的论点似乎允许取回，因为捐赠者损失小于受赠者获得的收益。然而，从表面上看，该论点也支持从有能力的人那里征用器官。有些人在特定情况下主张，这个人本来会想要捐赠，因此使用了在为无能力患者做决定的其他情况中熟悉的替代判断的概念。然而，在这种人从未有过能力的情况下，替代判断是错误的。更有可能的是，至少在某些情况下，可以认为，无能力的捐赠者捐赠器官并不会受到伤害。如果一个孩子的捐赠可以挽救器官衰竭的兄弟姐妹的生命，捐赠者可能会在心理社会和替代意义上获益，正如在“不造成伤害”规则讨论中所描述的那样。如果捐赠者捐赠后并没有变得更糟，那么器官捐赠就不会违反“不造成伤害”规则。

即使在某种情况下，从一个无能的捐赠者那里取出器官在伦理上是可以接受的，但政策考虑，比如滥用的风险，可能会证明完全禁止是正当的。一些作家认为，法律保障足以保护无能的捐赠者免受滥用（Munson 2002）。

器官的分配

器官短缺造成了分配问题。哲学界已经对稀缺资源分配原则进行了大量研究，尽管对器官分配的研究并不多（参见有关分配正义、平等、正义和医疗保健获取的条目）。毫不奇怪，许多在官方移植分配文件中引用的原则是熟悉的（参见其他互联网资源：TSANZ 2014；NHSBT 2013）。这些原则包括分配给那些获益最大的人（效用的代理人）、那些病情最严重的人（帮助最不利者的代理人）、那些医疗状况将最快恶化的人（紧急性）以及那些等待时间最长的人（通常与公平有关）。官方文件还强调了非歧视原则，这被认为排除了根据社会价值、种族、性别、宗教等判断进行分配。在实践中，这些原则存在冲突；例如，等待时间最长的人可能不是那个从移植中获益最多的人。因此，官方分配协议还必须说明如何解决原则之间的冲突。（有关这些原则及其在器官分配中的应用的哲学讨论，请参见 Kamm 1993。）

这篇文章并未提供有关器官分配原则的完整说明。相反，它旨在做三件具体的事情。首先，它解释了在应用基本原则时需要考虑的一些器官分配特征。本节引起哲学家们对应用抽象分配原则时的现实复杂性的关注。其次，它讨论了对状况和社会价值负责的问题。这些问题在伦理上很有趣，虽然并非器官分配独有，但比其他稀缺资源更为尖锐，因为它们通常不能仅通过提供更多资金来避免。第三，它描述了一些特定于移植的案例，涉及分配规则与用于移植的器官数量之间的互动。这些案例对一些实际存在的分配实践的连贯性提出了疑问。

器官分配的复杂性

器官分配显然不仅仅是一个需要医学专业知识来解决的医学问题（Veatch and Ross 2015）。适用于分配的原则是基本的伦理原则。然而，正确应用这些原则以产生最终确定谁接收器官的答案确实需要医学知识以及其他许多知识。为了理解这一点，想象一下我们必须设计一个器官分配方案。

假设我们从第一原则开始，比如根据需求、紧急性、利益、公平或这些原则的某种混合来分配资源，基于对它们相对重要性的某种判断。显然，应用这些原则需要考虑器官的功能。器官在许多方面有所不同，这些差异对分配至关重要，比如（Beddor, 2024）。

替代移植治疗，分层风险的能力，影响患者和/或移植物存活的不同因素，以及供体移植物与受体之间相互作用的差异对结果的影响。 (NHSBT 2013, p. 8)

为了解释这些因素中的一个，几乎所有在肾衰竭的富裕国家的患者都有透析的选择，而大多数急性肝功能衰竭的患者除了接受移植就只有死亡这一个选择。因此，与肾脏分配相比，肝脏分配在很大程度上必须对立即挽救生命的重要性进行某种判断，例如，改善生活质量或延长寿命。

接下来，原则的应用应该涵盖移植的所有阶段。细节因地而异，器官也不同，但总体上，移植的路径可以被认为包括以下步骤：被推荐接受评估；接受评估然后列入名单；列入名单后接受器官。人们可能会在每个步骤中停滞，也许是出于医疗原因，也许是因为他们无法支付（所谓的“绿屏”）或者因为公共系统不会支付。原则需要覆盖所有步骤。例如，对等待名单上的人保持严谨公平可能会掩盖对名单获取的不公正。

实施第一最佳原则可能会产生重要的次要后果。以一个例子来说，美国在 1989 年引入的肾脏分配方案增加了对免疫系统相容性的权重，其结果是减少了非裔美国人接受移植的比例（Elster 1992: ch. 5）。许多人认为这一结果是不公平的，因为尽管差异并非由于明显的歧视（请参阅有关正义、不平等和健康的条目）。 实施第一最佳原则可能会带来重要的次要影响。以一个例子来说，美国在 1989 年推出的肾脏分配方案增加了对免疫系统相容性的权重，结果导致非裔美国人接受移植的比例减少（Elster 1992: ch. 5）。许多人认为这一结果是不公平的，因为尽管差异并非由于明显的歧视（请参阅有关正义、不平等和健康的条目）。

此外，一个方案必须考虑到程序价值，如透明度、非任意性和公共审议（Miller 1999, ch.5）。例如，我们可能认为在等待名单上花费的时间仅仅是公平的一个粗略代理。也许有人因为在找到时间和资源完成列名要求方面遇到困难而晚入名单；在完全公平的情况下，这个人不应因此而处于不利地位。然而，等待时间是一个可见且可核查的标准，而考虑到不同社会和经济情况在制定优先名单时将会在程序上充满困难。

最后，分配必须考虑两种不同方式的激励。它必须考虑该方案如何运作。最佳原则的理想应用需要相当大的灵活性和自由裁量权。固定规则或算法不可避免地无法捕捉所有相关信息。然而，灵活性和自由裁量权容易被医生和患者利用，例如夸大患者移植的紧急性。因此，激励效应可能使理想方法在实践中变得不太理想。

分配还必须考虑分配方案对捐赠者群体规模的激励效应。

这个话题将在下面讨论。

自我造成的疾病和社会价值

另外两个具体的分配问题是：

  1. 人们是否应该因为过着“高风险”生活而导致自己需要移植器官而被分配较低的优先级？

  2. 人们是否应该给予更“社会价值”的人更高的优先级？

有些人通过过度消耗他们知道是不健康的生活方式，增加了需要移植器官的可能性。许多吸烟、饮酒过量或者暴饮暴食的人知道他们的行为是不健康的（无论他们是否知道吸烟增加心脏和肺衰竭风险、饮酒增加肝衰竭风险，以及肥胖增加肾脏和胰腺衰竭风险）。有人提出这样的人放弃或削弱了他们对医疗治疗的要求（Brown 2013; Buyx 2008; Smart 1994; Walker 2010）。

有一个支持这一观点的“非伦理”论据，称为医学论据。根据这个观点：

…自我伤害疾病的患者…应该在获得医疗保健方面具有较低的优先级，因为他们更有可能经历不良的医疗结果。 (Sharkley and Gillam 2010: 661)

在事实前提下，似乎是错误的，认为那些患有“自我造成的”疾病的人会表现得如此糟糕，以至于他们应该被降低优先级（Munson 2002），尽管移植系统通常会试图筛选出那些会继续以危及他们新器官的方式行事的人。无论如何，医学论点本质上只是更一般的成本效益标准的应用，并不需要特别的伦理理由。相比之下，下面考虑的论点是声称（例如）重度饮酒者和吸烟者应该在器官获取方面具有较低的优先权，即使他们与其他人一样不太可能经历不良的移植结果。有三个主要的伦理论据支持这一主张，其中两个显然相当薄弱；第三个，恢复论点，值得更认真地考虑。

第一个论点涉及激励措施。它说，如果（例如）我们拒绝为重度饮酒者提供肝移植手术，那么这将阻止不负责任的饮酒行为。类似的观点也适用于暴饮暴食和肥胖问题。

然而，这个论点存在问题。继续谈论酒精，器官分配政策是否真的会对人们的饮酒行为产生很大影响呢？一些认为不会的原因包括：

  1. 饮酒者需要进行的计算是非常长期的。他们需要赌注器官分配政策在未来几十年内保持不变，并需要权衡高度投机性的长期收益（也许需要并最终获得多年后的器官）与短期的快乐和奖励（现在再喝一杯）之间的关系。

  2. 严重的肝病应该足够成为激励。如果严重器官衰竭的前景不能作为激励，那么分配政策能起到什么作用呢？

  3. 许多酗酒者依赖酒精，因此激励措施可能无法有效地吸引他们。类似的情况也可能发生在吸烟、非法药物使用，甚至饮食方面（Walker 2010）。

另一个挑战是，如果削弱重度饮酒者的优先级的理由仅仅是激励，那么就没有理由将这些措施限制在器官衰竭的情况下。为什么不取消他们的驾驶执照，或者限制他们获得非紧急医疗保健的权利，或者让他们缴纳惩罚性的税率呢？这些措施都可能成为停止饮酒的激励，而且肯定会更有效——至少因为它们的影响会立即感受到，而不是许多年后。

下一个论点表明，应该将重度饮酒者和吸烟者在器官移植等待名单中降低优先级，作为对不当行为的惩罚。有几个理由可以拒绝这样的观点：

  1. Unhealthy behavior such as excessive drinking, overeating, and smoking may well not be morally wrong nor merit punishment.

  2. 如果惩罚错误行为是分配行使的目的，那么可能有更值得惩罚的候选人，而不是那些过度放纵的人（即使这种过度放纵在道德上是错误的）。

  3. 将医疗资源分配作为一种惩罚方式是不切实际和不公平的，可能会产生负面后果（如对器官捐献和医生的公众态度产生负面影响）。仅将某些危险行为选择为不道德似乎是武断的。放弃这个问题，如何及时且具有成本效益地做出关于因果和道德责任的判断，医生们又该如何做出这些判断呢？惩罚应仅由国家机构（i）对违禁行为（因此，在大多数国家，不包括饮酒、过度饮食和吸烟）进行处罚，（ii）在法庭中遵循“正当程序”（Harris，1985）。

一种反对意见的版本（c）适用于相反的政策提议：应该优先考虑具有高社会价值的患者。这种“社会价值”可以是工具性的（例如医生、护士、也许是年幼孩子的父母）或道德性的（优先考虑有德行的人）。对奖励社会价值的基本反对意见是侵犯了平等对待的原则，但是，抛开这一点，它与惩罚提议一样存在实际和公平性问题。如何确定社会价值，然后如何及时、具有成本效益地应用它呢？鉴于被分配低社会价值可能会导致潜在的严重后果（实际上可能是“死刑”），在程序上似乎合理地期望类似于法庭听证会的程序。在 20 世纪 60 年代，西雅图曾尝试过根据社会价值（以及其他标准）分配非常稀缺的透析（Alexander 1962）。结果似乎已经消除了任何移植系统再次尝试的热情。

或许对此的一个例外是在那些医疗保健工作者本身是稀缺资源的情况下，给予前线医疗保健工作者更高的优先级，因此，如果不优先考虑病患的医疗保健工作者，整体移植数量将更少。这里的理由是，虽然许多其他基于“社会价值”的分配决策是零和游戏，但优先考虑医疗保健工作者可能会增加可用移植的总数。这一论点有一定的道理，但并不是根本上关于社会价值本身，而是关于最大化拯救生命的实用性。因此，尽管社会价值不容忽视，如果医疗劳动力市场供过于求，医生和护士可以轻松被替代，那么这种实用性论点就不适用。相反，这种实用性论点可能适用于任何短缺职业：例如，在卫生部门由于人力资源顾问短缺而导致的情况下，进行的手术比本应进行的要少。

最有前途的支持“不健康”生活方式的人降低优先级的论点是恢复论，其内容如下（Harris 1985; Smart 1994; S. Wilkinson 1999）。

  1. 有些人（risk-takers）故意并自愿过着不健康和/或危险的生活方式。

  2. 冒险者更有可能需要移植器官，而不是普通人口（非冒险者）。

  3. 器官移植短缺。

  4. 由于（2）和（3），如果我们仅基于临床需求或临床结果进行分配，那么不愿承担风险的人将因风险承担者的生活选择而受到伤害；由于风险承担者对系统的需求增加，不愿承担风险者获得移植器官的机会将降低。

  5. 让不愿冒险的人受到冒险者的伤害是不公平的。为什么不愿冒险的人必须为冒险者的生活选择付出代价呢？

  6. 为了避免这种不公平，应该减少冒险者的权利，以确保对非冒险者没有伤害。

这一论点最吸引人的特点之一是，它将对那些有不健康生活方式的人的降级不是基于对他们生活方式的价值判断，而是基于一组更中立的关于防止对无辜第三方造成伤害的考虑。因此，这一论点可以适用于所讨论的冒险行为是美德还是恶习。

尽管如此，这个论点也面临困难。其中一个困难是冒险可能不会产生额外的医疗费用或器官需求。事实上，某些类型的冒险行为（也许是摩托运动）甚至可能增加可用于移植的高质量尸体器官的供应。

威尔金森（1999）将这一事实视为对恢复论的更深入批判的出发点。他声称，如果事实证明（在许多欧洲国家可能发生）吸烟者总体上对国家的成本低于非吸烟者（因为他们平均寿命较短，因此在退休后消耗的健康和社会保健资源较少），那么恢复论的支持者将不得不接受这一令人不快的结论，即吸烟者应该比其他患者获得更高的优先级，而不是更低的优先级。否则，非吸烟者通过避免吸烟来延长自己的生命，有意伤害吸烟者。他的论点涉及财政资源，但类似的考虑也适用于在相关类似的稀缺情况下的器官。

威尔金森（Wilkinson）得出结论称，这一反对意见严重削弱了恢复论证（Restoration Argument）。要么这只是对恢复论证的归谬法（reductio ad absurdum），在这种情况下，该论证必须被全盘拒绝。要么至少其捍卫者将需要诉诸其他事物，比如道德或社会价值，以避免该论证的不可接受后果—从而使其容易受到上述诉诸社会价值的一些问题的影响（Walker 2010；S. Wilkinson 1999）。

在本节中所有论点的另一个更广泛的问题是，确定行动模式的责任归属以及在这种情况下责任的含义通常会很复杂，往往涉及多个代理人以及多个环境、遗传和社会因素的相互作用（Brown & Savulescu 2019）。因此，至少在实践中，确定个体对哪些健康状态负有足够责任将会过于困难和多方面，无法用于分配决策。

3.3 分配和捐献的互动

在经济学中，生产的数量在一定程度上取决于生产将如何分配，至少在人们对激励作出反应时是如此（参见《分配正义》条目）。例如，保证平等份额不会给人们提供努力工作或从事高效工作的自私激励。在器官移植中，可用器官的数量也取决于它们将如何分配。在经济中，理想的分配原则可能不得不让位于激励的现实，这就是为什么人们常常认为，对效率的关注排除了严格的平等。同样，移植似乎面临一个选择；它可以保持其理想原则并拥有更少的器官，或者妥协这些原则并拥有更多的器官。这里讨论的一些例子包括活体捐赠、肾脏交换、指定死者捐赠、优先考虑捐赠者和优先考虑儿童。这些例子是多样的，因此不能直接判断一个实践是否与另一个实践一致。尽管如此，它们共同面临一个问题：如果通常的分配原则导致捐赠的器官数量少于偏离这些原则，那该怎么办？他们共同面临这个问题并没有得到广泛认可，这也许可以解释为什么在下面描述的例子中，这个问题得到了不同的回答。

活体捐献。大多数活体器官捐献都有一个指定的接受者，通常是亲戚或朋友（Baily 等人，2020 年）。通常指定的接受者并非是如果通过已故捐赠者器官的分配方法分配的话会得到器官的人。移植系统可能会拒绝这样的提议，出于他们正常的分配原则，但他们并没有这样做。一个明显的充分理由是，如果器官不分配给捐赠者指定的人，捐赠者将不会捐赠，一个器官将被放弃。

捐献涉及时，常常会忽略正常分配原则的暂停，尽管最近有一个例外，即关于等待移植的人们利用社交媒体运动寻找愿意捐献者的辩论（Moorlock 2015; Moorlock and Draper 2018）。这些案例很好地说明了潜在问题的形态。如果这些捐献者只是被重新引导 - 也就是说，即使没有社交媒体运动，他们本来也打算捐献 - 那么暂停正常原则可能等同于不公平地通过所谓的“选美比赛”插队。但如果这些社交媒体运动带来新的捐献者和额外的器官进入系统，并且在满足其他伦理条件的情况下（尤其是捐献者的有效同意），那么拒绝这样的提议似乎是小气的，考虑到它们有延长和/或改善受赠者生活的能力。

肾脏交换。有时潜在的活体肾脏捐赠者无法向他们希望的接受者捐赠，因为他们的肾脏与接受者的身体不兼容。现在许多系统安排复杂的交换，其中一对或多对活体捐赠者互相捐赠给对方的接受者（Fortin 2013）。有时人们捐赠到一般池中，以换取他们偏爱的接受者获得下一个可用的已故捐赠者肾脏。除非在正常分配规则下，偏爱的接受者本来就会获得已故捐赠者的器官，否则他们会跳过队列。与更常见的活体捐赠方法一样，为了不放弃额外的器官，正常的分配原则被暂停。

指定死者捐献。更具争议性的是指定死者捐献。指定可以采取命名受赠人的形式，就像一个垂危的人规定她希望自己的器官捐献给她的女儿那样。或者可以指定一个群体来接受或被拒绝器官。最具争议的指定是种族方面，当捐赠者或其家人试图阻止器官进入某些种族群体的成员时（T.M. Wilkinson 2007b）。从表面上看，拒绝指定捐赠是为了放弃器官以维护一种分配原则，这与活体捐赠的实践相反。事情更加复杂，因为接受指定捐赠的整体激励效果尚不清楚。然而，像英国这样的司法管辖区已经禁止接受指定捐赠，原因不仅仅是对器官供应的整体影响（U.K. Department of Health 2000 in Other Internet Resources）。他们引用了诸如根据需求分配等原则作为充分理由，独立于对数量的影响。可以向他们提出一致性论证：为什么他们在活体捐赠的情况下接受违背根据需求分配的偏离，但在死者捐赠的情况下拒绝呢？

优先权给予捐献者。 少数司法管辖区在接收器官方面给予一些优先权，这些优先权是给予那些已经声明愿意捐献的人（Cronin 2014）。 其中一个原因是给予捐献者优先权会产生更多捐赠的激励效应。 优先权方案在实践方面受到批评，但一些批评涉及原则，比如按需求分配（Quigley 等人 2012）。 与之前一样，那些引用这些原则的人认为这些原则足以击败优先权方案，即使这些方案会产生更多的器官。 相比之下，这些原则并不被认为能够超越通过活体捐赠和肾脏交换获得更多器官的重要性。

优先考虑儿童。几乎所有司法管辖区在分配来自已故捐赠者的肾脏时都优先考虑儿童。一个结果似乎是器官总供应的减少，至少在美国（Axelrod 等人，2010 年）。当儿童迅速获得已故捐赠者的肾脏时，原本可能成为儿童活体肾脏捐赠者的人不再捐赠。也许潜在的活体肾脏捐赠者宁愿让儿童获得已故捐赠者的器官，而不愿为自己冒风险；也许他们希望保留自己的肾脏，以备儿童需要再移植或其他儿童需要时使用。有人可能认为，如果优先考虑儿童减少了向他们的活体肾脏捐赠者的数量，那么应该会增加向成人的活体肾脏捐赠者的数量。然而，总体效果是负面的。与以前一样，那些支持优先考虑儿童原则的人需要做出一些选择；他们愿意为了这一原则而放弃多少器官，这个答案是否与他们愿意接受指定的活体器官捐赠（T.M. Wilkinson 和 Dittmer，2016 年）一致？如果歧视儿童能够通过活体捐赠获得更多器官，那么将会产生一个更难以接受的选择。

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Acknowledgments

We would like to thank Laura O’Donovan and Nicola Williams for providing research support.

Copyright © 2021 by Martin Wilkinson <m.wilkinson@auckland.ac.nz> Stephen Wilkinson <s.wilkinson2@lancaster.ac.uk>

上一页人类卵子和精子的捐献与买卖 donation and sale of human eggs and sperm (Reuven Brandt, Stephen Wilkinson, and Nicola Williams)下一页双重意识 double consciousness (John P. Pittman)

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