公共卫生伦理 ethics (Ruth Faden, Justin Bernstein, and Sirine Shebaya)

首次发表于 2010 年 4 月 12 日；实质修订于 2020 年 7 月 8 日

公共卫生的核心是关注广义上促进和保护人群健康的问题。促进和保护人群健康通常需要政府的协调行动。例如，在美国，疾病控制与预防中心、食品和药物管理局、环境保护局和消费者保护局都是至少部分属于公共卫生机构的机构。所有国家、大多数州或省和市都设有卫生部门，其职能包括商业餐饮服务的检查以及收集和使用流行病学数据进行人群疾病监测。在全球层面，也存在促进和保护人群健康的集体行动，世界卫生组织的活动就是一个例子。

这篇文章提供了公共卫生政策和实践中涉及的核心伦理问题和挑战的概述，这些问题推动了公共卫生伦理学的研究。一些问题是概念性的：公众是什么，公众健康又以何种方式存在？其他问题涉及企业的道德基础：公共卫生具有何种价值，什么道德上证明了促进公共卫生的努力？

公共卫生伦理文献通常分为两大类。第一类关注公共卫生政策和项目的目标、目标和优先事项，从公正的角度来看。许多问题涉及到资源分配和利益和负担分配的效用主义和各种平等主义方法之间的熟悉辩论（参见公正条目）；在卫生政策圈中，这些问题通常表现为效率和公平之间的紧张关系。公共卫生伦理中的公正文献还涉及更广泛的关于结构性不公正、公平和权力的问题。健康和威胁健康的因素在一个确定的公众中的不同社会群体或亚群体之间往往存在显著差异。由于这些差异经常与劣势和权力指标同时存在，并且由于许多人将健康视为人类福祉或繁荣的核心维度，因此有些人将公共卫生的基础或正当性框定为公平和正义的术语 - 就像资源或自由的显着差距通常被框定的方式一样。尽管公共卫生中的公正问题经常发生在同一个国家内，但这些问题也会在世界各国和地区之间出现。例如，全球南方许多国家的个人预期寿命远低于富裕国家。对一些人来说，这是明显的不公正，应该成为公共卫生辩论的核心问题。

公共卫生伦理文献中的第二类还关注公共卫生政策和计划的目标和目标，但从国家实施促进或保护公共卫生措施的合法性或权威的角度来看。（另请参阅有关政治合法性的条目。）合法性的规范观点在公共卫生伦理中尤为重要，因为公共卫生干预通常由政府进行，并且许多人认为各种政府干预在道德上需要特殊的正当化。关于个人自由与公共利益之间的紧张关系或父权主义干预的道德可允许性的熟悉辩论传统上推动了这一讨论。其他人则稍微不同地以政府在公民对价值观存在分歧时应该采取的行动为基础，例如健康（个人或公共）的重要性。还有一些人反对从自由主义传统的合法性观点来框定公共卫生的基础或正当化。

公共卫生伦理中的许多现实挑战需要正义和合法性的观点，以便对道德上的利害关系进行充分的分析。例如，解释对纽约糖水税的挑战的一种方式是，国家无权通过征税干预个人选择，或者这样的税收是令人反感的，因为它基于对软饮料的贬值观点。然而，如果不同时考虑税收的累进性质是否意味着其伴随的公共卫生效益的成本将由人口中已经处于不利地位且无法正当化的子群体承担，那么这种框架在伦理上是不完整的。

许多公共卫生伦理学的作者都关注将这两种观点整合到他们对公共卫生政策中特定问题的分析中，这些问题与苏打税的例子一样，都与这两种观点密切相关。然而，由于公共卫生伦理学中的许多辩论都处于一种或另一种观点中，我们在本条目中对它们进行了区分。在讨论这些不同的辩论之前，第 1 节阐述了公共卫生的两个独特特征，这些特征塑造了公共卫生伦理学，并有助于将其与生物伦理学中的其他研究领域区分开来，尤其是临床实践伦理学。这两个特征中的第一个，也许是最具定义性的特征，是公共卫生致力于促进集体健康，而不是个体健康。第 1 节的大部分内容都涉及到从这一特征中产生的几个概念和伦理问题。第 1 节介绍的公共卫生的第二个独特特征是政府行动和政府权力在促进公共卫生方面所起的重要作用。

第 2 节讨论了公共卫生伦理学中（主要）受到正义观点影响的问题。其中一些问题直接源于公共卫生关注人群健康以及由此产生的需要整合目标和结果，以及公共卫生与预防的特殊联系，这也与其关注人群层面有直接关系。第 3 节讨论了公共卫生伦理学中（主要）受到合法性观点影响的问题。这些问题源于公共卫生对政府行动和政府权力的重度依赖。

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1. 什么使公共卫生，因此也是公共卫生伦理，与众不同？

临床实践、公共卫生和生物医学科学的伦理没有标准的组织方式。这些不同的领域通常被呈现为独立的研究领域，属于更广泛的生物伦理学范畴，但有时生物伦理学被呈现为医学伦理学的等同或与公共卫生或人口层面的生物伦理学相对立。无论采取哪种方法，一个关键问题仍然存在：公共卫生伦理与这些其他领域有何区别，特别是与临床护理伦理有何区别？答案在于公共卫生具有两个特点，使其与临床护理在道德上存在显著差异：首先，公共卫生关注人群的健康；其次，政府在这一追求中扮演着重要角色。

1.1 人群关注

公共卫生的第一个、也许是最具决定性的特征是，它致力于在人群层面上推进健康。相比之下，在临床实践中，重点是每个患者的健康，作为个体。虽然在临床护理中，健康主要被理解为私人财产，但在公共卫生中，健康是一个群体或集体的财产，在某种意义上构成了公众。

公共卫生的人群关注使得它在设定目标和评估结果时只处理聚合的健康问题。公共卫生需要聚合 - 因此模糊个体甚至是子群体的健康利益 - 这也是为什么公共卫生伦理学的文献中如此多地涉及正义问题的原因之一。我们在第 2 节中讨论了其中一些问题。

公共卫生的人口关注使其在预防疾病和伤害方面处于领先地位（Rose 1985，Rose 等人 2008; Childress 等人 2002; Faden，Shebaya 和 Siegel 2019）。虽然临床医生经常在与患者的实践中纳入预防干预措施，但没有其他社会机构被普遍认为明确具有预防职责。许多公共卫生机构，包括美国疾病控制与预防中心和 FDA 的食品安全与营养中心，旨在预防人群层面上的疾病和伤害。公共卫生对预防的承诺带来了特定的道德挑战。消除或减轻已经存在的伤害有时被视为具有更大的道德重要性 - 或者仅仅是更直接地激励行动 - 而不是长期策略来防止伤害发生。在公共卫生伦理学中，将目前患病者的利益置于无法现在被识别的未来人的利益之上，是否在伦理上是合理的，是公共卫生伦理学中正义的典型挑战，在第 2 节中简要讨论。

1.1.1 公共卫生中的公众是谁？

虽然公共卫生的人口健康关注引发的许多道德挑战主要是正义问题，但在本节和第 1.1.2 节中，我们考虑了一些不是正义问题的挑战，包括一些概念上的挑战。

公共卫生伦理关注的对象是公众而不是个人（Rose 1985; Rose et al. 2008; Coggon 2012），这引发了一个概念性问题：公众是什么或者是谁？虽然这个问题本身很有趣，但也很重要，因为它涉及到公共卫生伦理需要解决的正当性挑战：公共卫生为谁好？我们关心的是谁的健康，为了实现这个目标，向个人提出什么样的牺牲是可以接受的？为什么公共卫生是值得推广的好事？

在试图回答这些问题时，值得思考的是，迄今为止使用的“公众”和“人口”这两个术语是否可以互换，用来指代公共卫生关注的对象。在公共卫生伦理学和人口层面健康伦理学之间，是否存在重要的概念差异、道德价值差异或态度和取向差异？文献中提出了三种一般性的方式来指代公共卫生的对象：社区、公众和人口。从某种意义上说，将那些受到公共卫生措施约束和受益的人群称为社区（Beauchamp and Steinbock 1999）是最具道德意义的方式。提到“社区”意味着一个有凝聚力的群体，通常具有共同的语言、文化、历史和地理位置。将公共卫生的关注点定位为社区的健康更自然（可能也更有说服力）地呼吁共同利益作为公共卫生干预的正当性依据。

参考“公众”一词具有一些相同的特征，但往往没有那么多道德负担。这部分是因为“公众”比“社区”更加匿名，不一定意味着紧密的文化联系。相反，它意味着一个相对独立的单位，拥有一些共同的机构和通常的政治生活。对公众和社区的引用可能会鼓励人们认为我们所追求的善是一个地理范围有限的单位，其中社区意味着更强的文化关联，而公众则意味着某种官方政治单位，如一个有地理界定边界的国家或国家。对于接受这种描述的犹豫之一是它与一些威胁健康的问题不相符。例如，传染病有一种无视国界的方式，如果其他国家不跟进，一个国家的预防措施可能是徒劳的。[2]

将我们试图推进的健康特征化为人群的健康，相比之下，可能会减少特定共享特征或特性对于一群个体构成一个集体单位的健康可能是有关的这一暗示。因此，它可能更容易倾向于国际主义，更少关注内向的方向：任何人群，无论国籍或地理位置如何，都有应该关注和推进的健康利益（Wikler＆Brock 2007）。人群可以比社区或公众更具地方性或全球性。这种说法也可能淡化国家边界作为界定关注范围的方式，并为公共卫生关注的对象提供更大的灵活性。同样，与国际卫生相比，全球卫生的讨论被认为有助于强调对所有人的健康需求的关注，而不是对国际合作和其他国家人民的健康需求的关注。当然，这并不意味着那些更喜欢“公共卫生”一词而不是“人群健康”的人没有全球视野。事实上，世界卫生组织通常被称为全球公共卫生机构，那些致力于跨国促进健康的人被称为公共卫生专业人员，而不是人群健康专业人员。事实上，尽管有些人认为在思考要保护和促进谁的健康方面存在实质性的概念分歧，但其他人认为至少在公共卫生和人群健康的概念之间不存在冲突。例如，纳菲尔德生物伦理委员会使用术语“人群健康”来指代人群成员的集体健康状况，使用术语“公共卫生”来指代改善影响健康前景的政治、监管和经济环境的努力。 如此理解，公共卫生的目标是改善人口健康（Nuffield 生物伦理委员会 2007 年，第 XV 页）。

根据我们所关注的特定健康挑战，所涉及的公众范围可能比一个国家的人口更局部或更全球化。国家边界是相关的，因为各个国家通常制定不同的政策和法规。它们也与政府控制有关：各国自愿向世界卫生组织等全球机构报告有关传染病爆发、疾病负担和其他健康指标的数据。尽管《国际卫生条例》（196 个国家是世界卫生组织的签署国）为全球公共卫生提供了国际结构，但与许多国际法律和法规一样，执法机制薄弱。这些实际限制对公共卫生的道德影响深远。问题的结构类似于环境挑战，如我们在 1.3 中所指出的，它本身越来越被视为公共卫生危机。一些导致不健康的决定因素不受国界限制，也不能由任何一个国家单独有效地解决。

1.1.2 公共卫生中的健康是什么？

无论如何确定公共的轮廓 - 作为一个人口、作为一个公众，还是作为一个更局部的社区 - 公共卫生伦理学的核心概念挑战涉及如何思考群体健康的本质以及它与个体健康的区别。

关于如何概念化健康存在着重大争议；它是无疾病的状态，还是涉及更多内容？健康是否可以在没有规范概念的情况下定义？其他争议涉及健康的价值，以及健康是作为目标好，作为手段好，还是两者都不好；是否对某种状况持有的态度会影响它是否被视为健康或不健康；以及其他各种问题（Ananth 2008；Boorse 1975；Coggon 2012；Hoffman 2010；Holland 2007；参见有关健康和疾病概念的条目）。我们不会在这里重复这些争议。然而，即使我们将有关健康概念的问题放在一边，还有其他关于公共卫生本质的问题。公众的健康是否可以仅仅被理解为构成公众的每个人的健康的聚合，还是它超越了这个范畴？公众的健康本身是否具有价值？

这些问题很重要，因为它们对公共卫生伦理观点有着重要的影响。一些公共卫生理论家将公众健康视为不能简化为个体健康的东西，我们将其称为“反简化主义”观点。反简化主义观点通常将公众视为一个社区或政治实体，而不是一个人口。（Coggon 2012; Jennings 2007）。如果一个人支持反简化主义，那么各种价值观可能对公共卫生理论化显得特别重要。例如，一些人认为，团结等共同价值观对于理解公共卫生的价值至关重要。（Dawson and Jennings 2012; Jennings and Dawson 2015）。这些观点通常呼吁政府在促进公共卫生方面发挥广泛作用，尽管这不是这些观点的概念上必要的特征。

相比之下，简化主义者认为公众的健康可以简化为个体健康的总和。然而，关于简化的这种说法并不意味着对政府在保护或促进公共卫生方面发挥广泛作用的厌恶。也就是说，有些人可能否认存在一个道德上重要且不能简化为个体利益或价值的实体“公众”，但在政策措施上与反简化主义者达成一致。例如，专注于减少人群中疾病发生率的措施可能比专注于个体的疾病治疗或预防更能为个体创造更多价值。（Rose 1985; Rose et al. 2008）可以推测，各种反简化主义者也会提出类似的结论，尽管他们会引用其他价值观来支持这一结论。

第三类观点也是还原主义的，但要求对公共卫生干预的范围更加有限。例如，古典自由主义者经常主张，当政府行为侵犯个人自由时，以产生总体价值的方式干预是道德上不可接受的。关于自由主义和公共卫生的内容将在第 3.2 节中进一步讨论。尽管这些作者支持对公共卫生职责的更为限制的观点，但其中一些人仍然会支持政府提供与健康相关的公共产品，例如群体免疫（Anomaly 2011, 2012; Brennan 2018; Dees 2018; Epstein 2004; Flanigan 2014b, 2017; Horne 2019）。

从经济意义上讲，公共产品是非竞争性的，这意味着一个人对该产品的享受或消费不会减少其他人享受该产品的能力。公共产品也是不可排除的，这意味着很难阻止他人享受公共产品。（请参阅关于搭便车问题的条目。）在公共卫生中，典型的公共产品包括群体免疫、卫生设施和清洁空气。然而，并非所有公共卫生的产品都符合这种意义上的公共产品。

考虑一下在公共卫生干预的正当性辩论中经常提到的两个概念-“共同利益”和“公共利益”。这些术语具有多义性，有时会导致混淆。这些术语的某些用法与政治价值观有关，例如，“共同利益”指的是社区所有成员共同分享或追求的价值观。许多反还原主义者会引用这种理解的“共同利益”来为公共卫生干预和政策提供正当性。例如，有人认为，作为同一社区的成员，所有人都有兴趣生活在一个所有人都享有高度健康的社会集体中。相比之下，经济学家使用“共同利益”来指代一种有竞争性的汇集资源（一个人的使用会减少其他人使用的能力），但无法排除他人使用的资源（排除他人使用是相当困难的）。在某些公共卫生背景下，安全的水、食物和药物可以被理解为这种意义上的共同利益。

1.2 政府干预

公共卫生的第二个显著特点对公共卫生伦理有重要影响，即政府干预和政府权力在公共卫生中发挥的重要作用。为了推进公共卫生，很多事情都需要国家的机构和权力来发挥作用。有些人甚至声称，使公共卫生成为“公共”的部分原因是，公共卫生是公众的事务，与私人个体形成对比。对于这些理论家来说，公共卫生与私人卫生的区别不仅仅在于集体而不是个体层面的关注。相反，谁或什么在促进人民健康方面起到作用是相关的（参见 Coggon 2012; Jennings 2007; Verweij and Dawson 2007; Dawson and Verweij 2008）。例如，在《公共卫生的未来》一书中，美国医学研究所包含了以下定义：“公共卫生是我们作为一个社会共同努力，以确保人们能够保持健康的条件”（美国医学研究所 1988 年，第 1 页，强调添加）。如果我们假设在一个功能性民主国家，政府的行动就是我们共同的行动，那么我们就可以得出另一种理解政府行动与公共卫生之间特别紧密联系的方式。如果进一步声称，只有集体采取的行动才是公共卫生行动，而只有政府采取的行动才是我们共同采取的行动，那么只有政府是相关行动者的干预才是公共卫生干预。

这个结论对许多公共卫生领域的人来说可能过于狭隘。私人非营利机构，尤其是慈善基金会和其他非政府组织（NGO），经常采取措施，其性质和所取得的成果很难被归类为除公共卫生干预外的其他任何事物。例如，疫苗研究和开发通常得到 NGO 的支持，并且疫苗通常由 NGO 在流行病背景下提供。同样，NGO 经常开展健康促进活动，并为社区提供资源以改善当地的公共卫生基础设施。认为由于 NGO 在私营部门运作，它们的活动不构成推进公共卫生的努力似乎是牵强的。也许更自然的描述是，作为私人实体，NGO 采取干预措施直接改善公共卫生，而它们本身并不是政府公共卫生实体（Coggon 2012）。当然，有人可能会争辩说，NGO 缺乏参与公共卫生活动的资格，因为它们不对公民负责，也不以他们的名义行事。这是一个基于合法性的关注，通常针对大规模慈善机构的发展干预活动提出（Reich 2018）。关注的核心是这些大规模 NGO 有权力以绕过或篡夺功能性国家决定的方式来设定议程和优先事项。然而，在其他情况下，这种关注可能没有太大的影响。例如，考虑全球 NGO 在得到国家的大力合作或邀请下进行活动，或在失败或其他问题严重的国家环境中，这些国家缺乏资源或意愿来保护其边界内所有或部分人口的健康。 此外，全球性和跨国组织，尤其是世界卫生组织，在推进公共卫生方面发挥着关键作用。如果因为世卫组织不是国家行为者，也没有国家的执法权力或警察权力，就得出结论说世卫组织的政策和指导，或者世卫组织领导的干预措施不是公共卫生政策或干预措施，那将是荒谬的。

尽管政府干预不是公共卫生的必要条件，但政府干预仍然是公共卫生的核心。实现良好的公共卫生结果通常需要许多行动者之间的广泛协调。为了确保协调，个人的激励结构通常需要改变，而最常见的是政府有权力进行这些改变。由于这种权力，政府特别适合克服在促进或实现公共卫生方面的典型挑战。例如，考虑一下在抗击传染病中部署疫苗的典型挑战。如果足够多的人不愿意接种疫苗，那么群体免疫力就会受到破坏。政府的一个核心但有争议的职能是通过实施惩罚拒绝接种疫苗的人的政策来减少不接种疫苗的动机。

对于公共卫生伦理来说，政府在改变个人激励结构方面特别适合的这一点非常重要，因为许多公共卫生措施是强制性的，或者以法律的力量支持。在这一点上，与公共卫生伦理有关的人必须解决公正、安全和法律限制与规定范围之间的紧张关系，就像对待官方国家行动的所有其他领域一样。这些紧张关系增加了围绕公共卫生的辩护性问题的特殊性：在个人健康选择这样一个深层次个人领域中行使公共权力和施加公共制裁和处罚需要强有力的理由。在政治领域通常出现的关于个人自由和集体利益之间的权衡问题也同样适用于公共卫生。正是在这种背景下，对公共卫生干预和家长式行为的合法性的担忧通常出现 - 这些担忧我们将在第 3 节中回顾。

1.3 结语

公共卫生的两个共同特征都涉及到如何广泛或狭窄地理解公共卫生的问题（Powers 和 Faden 2006; Coggon 2012; Anomaly 2011; Dees 2018）。在许多国家的背景下，人们认为公共卫生的传统职能，如确保水源和食品供应的安全，保护公众免受传染病的侵害以及促进健康，与个人医疗保健服务的组织和融资之间并没有明显的界限。特别是在个人医疗保健的提供或融资完全或主要是国家职能的情况下。在生物伦理学文献中，医疗保健政策的伦理学有时与公共卫生的伦理学区分开来。正如我们将在第 2 节中看到的那样，关于公正和健康的大部分文献都集中在医疗保健和应该用于确定关于在临床设施中向个体患者提供的具体个人医疗干预的覆盖决策的标准上。一种思考这个问题的方法是将医疗保健政策的伦理学概念化为公共卫生伦理学和临床实践伦理学之间的交叉领域。尽管我们在本节中重点讨论了公共卫生与临床护理的两个特征，但值得注意的是存在这些交叉领域，并且它们对公共卫生伦理学有着重要影响。例如，在许多情况下，政府机构对患者可以接受哪些医疗保健服务拥有最终权威，覆盖决策的伦理学必须考虑其对医患关系伦理学的影响，除了效率和公共卫生分配决策通常涉及的其他公正考虑因素。

公共卫生和生物医学科学之间也存在交叉领域，这对公共卫生伦理产生了影响。例如，人工智能辅助大数据分析、基因组数据库和基因编辑的进展为公共卫生提供了前所未有的机会，可以更好地预测和应对健康威胁。（Geller 等，2014 年）关于在公共卫生服务中使用这些科学进展是否提供了与第 3 节讨论的合法性问题评估方式不同的新内容，目前正在出现一些问题。

当然，公共卫生、临床护理和生物医学科学之间存在重叠领域是可以预料的，因为这些企业都致力于推进人类健康。主要的挑战是回答如何广泛或狭窄地理解公共卫生的问题。鉴于对健康和影响人群健康前景的因素有广泛的理解，公共卫生可以被视为非常广泛，以至于没有实质性的机构、学科或社会边界。从犯罪、战争和自然灾害；到人口遗传学、环境危害、营销和其他企业实践；再到政治压迫、收入不平等和个体行为，所有这些都被归类为公共卫生的范畴。尽管所有这些对人类福祉的威胁都会影响健康，但很难将公共卫生概念化为涵盖这些威胁所需的所有社会资源。例如，虽然减少暴力对人群健康至关重要，但这并不意味着执法、刑事司法系统、外交和国际关系应被视为公共卫生的工具。

在何种情况下以伦理方式将社会问题以公共卫生的术语框定或重新框定是道德上复杂的。例如，将枪支暴力或物质滥用的问题从刑事司法导向转变为公共卫生导向有时可以缓解紧张局势，减少对种族或其他少数群体的负面影响，并带来更好的整体结果（Dorfman 和 Wallack，2009）。然而，早期儿童教育、收入支持、女童识字计划和安全住房计划等通常不在公共卫生机构和专业人员的职责范围之内的干预措施都可以有效预防疾病和伤害。在某些情况下，这些干预措施可能比典型的公共卫生项目更有效和高效地实现健康收益。

在道德上负责任的公共卫生政策要求对健康的多个决定因素保持警觉。这并不意味着公共卫生没有界限。相反，公共卫生与健康以及对健康具有特殊战略意义的特定决定因素之间有着独特的托管关系。其中一些决定因素是公共卫生的经典关注点，例如传染病控制和确保食品、水和基本药物的安全。然而，行使这种托管职责需要对所有决定因素的最佳可用证据做出响应，这些决定因素跨越一个相互关联的社会结构的景观，对健康具有特殊的战略关系。这些决定因素通常超出了公共卫生机构和当局的传统职责范围。教育、对外援助、农业和环境的政策都可以对健康产生重大影响，就像健康政策可以影响国际关系和国家以及全球经济一样。

这种社会生活和政策领域的相互联系引发的一个担忧是，将某事物归类为公共卫生问题可能是将其排除在合法讨论范围之外的有效方式。(Anomaly 2011; Coggon 2012) 如果保护公共卫生的目标被视为明确的好事，那么政府为确保健康而采取的行动可能会受到比为更有争议的目标而采取的行动更少的审查，这将使公共卫生官员拥有过多的权力，而民主问责则较少。然而，从实际角度来看，这些担忧可能并不现实。以最近的气候变化为例。2020 年初，美国医学会和其他 23 个卫生和医疗组织致信美国总统，将气候变化视为公共卫生紧急情况，并宣布“对所有美国人的健康来说，没有任何单一步骤比继续履行巴黎气候协定的义务更有益。”(Robeznieks 2020) 将气候变化框定为公共卫生危机似乎不会使气候政策脱离合法讨论的范畴。实际上，尽管很难获得相关数据，但更有可能相反：公共卫生机构和工作人员更有可能缺乏政治权力、权威和资源来实现重要和紧迫的目标，而不是过度行使权力。公共卫生干预通常与个人的公民权利相抵触，而是与私人企业的经济利益相抵触，如烟草行业、肉类和乳制品行业等。尽管如此，至少值得提出这些担忧，以便将其视为公共卫生伦理可能需要解决的一个问题。 即使将某事物的分类扩大为公共卫生问题在某种程度上威胁公民自由的担忧只不过是危言耸听，公共卫生所涵盖的范围可能引发对合法性的担忧，这些担忧在第 3 节中得到了讨论。但首先，我们转向关于公共卫生中的正义问题的疑问，这些问题在我们对公共卫生的第一个独特特征——其关注人群健康而非个体健康的讨论中已经预示出来。

2. 正义与公共卫生

在公共卫生领域，常常出现了许多熟悉的关于分配问题的功利主义和各种平等主义观点之间的辩论。公共卫生专业人员和决策者通常致力于在可用资源的基础上尽可能提供更多的健康。对公共卫生职责和责任的这种解释是可以理解的，在许多方面也是值得称赞的。在公共卫生领域，没有任何资源是无限的，甚至足以实现所有可能获得的健康。在使用有限资源，尤其是公共资源方面的效率显然具有道德重要性，如果不是必要的话。从某些功利主义观点来看，最大化可以获得的净利益，也就是健康，是部署资源的唯一公正方式。（参见正义条目。）

公共卫生专业人员和决策者对于公共卫生的最大化方法可能会持续甚至加剧现有的健康和人类福祉不公正问题有所了解。至少自 1990 年代以来，伦理学者已经挑战公共卫生超越效率，解决其他普遍平等的正义关切。关注种族、性别和其他社会群体不公正问题的活动人士也经常呼吁公共卫生机构追求健康公平，特别是通过减少被视为不公正的健康差距来实现。

效率和平等承诺之间的紧张关系在两个设定阶段的公共卫生职能中产生：设定目标和优先事项，例如，当美国卫生与公众服务部在其《健康人群计划》中设定目标和目的，以改善美国人民的健康和福祉时，以及分配已预算的资源以确保已确定的目标，例如，如何分配用于减少心血管死亡目标的资金。设定目标和分配资源的重要性不言而喻，但公共卫生伦理学中还有其他问题，也涉及到正义的考虑，但并不是围绕效率和公平之间的紧张关系而构建的。这些问题包括预防的道德价值、个人对自己健康的道德责任以及公共卫生计划中的污名。公共卫生还会影响到人们在道德上关心的其他事情，如尊重待遇、个人安全或个人关系。根据人们对社会或结构正义的理解方式，这些其他考虑可能是正义问题，甚至在某些情况下是国家合法性问题，但它们并不是两种文献中典型的问题。

第 2.1 节开始回顾了为什么健康在道德上很重要的不同原因，并因此解释了为什么健康是或可能是公正的问题。第 2.2 节讨论了聚合、目标设定和资源分配的一般问题。第 2.3 节涉及到公共卫生强调预防所引发的独特道德问题，第 2.4 节和第 2.5 节分别涉及到个人责任和污名，以及公共卫生与正义相关的其他一些例子，这些例子的影响主要不是健康方面的。（例如，污名可以被概念化为对社会不尊重的关注）。第 2.6 节以对全球正义考虑的简要回顾作为结论。

2.1 健康的价值：为什么健康在道德上很重要

与公共卫生伦理相关的正义理论运用了对健康价值的解释，这些解释通常标志着它们之间的关键差异。[4] 在功利主义理论家的案例中，健康的价值通常被隐含地理解为健康对功利或福利的贡献。所有的健康益处被视为对福利的贡献，所有对健康的伤害都会减少福利。如何概念化和衡量健康的益处和伤害是一个有争议的问题，就像功利和福利的父类别一样。我们将在第 2.2 节中简要回顾一些与健康相关的辩论。

公共卫生伦理中最相关的平等主义正义理论仍然深受 Rawls 的影响。（参见 Rawls 1971 年和 John Rawls 的条目。）Rawls 的著名理论中并没有突出地涉及健康，并且他也没有将其作为社会主要利益之一。（Rawls 1971 年，62 页）然而，其他理论家追求了他们理解为 Rawls 理论对健康政策和公共卫生的影响。最持久和显著的 Rawlsian 思想发展来自 Norman Daniels。Daniels 认为，健康对于公正的价值可以在其与 Rawls 的“公平机会平等”原则的关键联系中找到，该原则以社会职位和地位为中心。Daniels 认为，健康对于这一原则至关重要。在这种观点中，达到某个门槛的健康对于每个人都具有“正常机会范围”至关重要，即合理人在特定社会中可能为自己制定的生活计划的范围（Daniels 2008 年，第 43 页）。因此，Daniels 试图解释健康的道德意义，包括公共卫生，与机会的联系而不是福利（Daniels 1985 年；2001 年；2008 年）。换句话说，根据这种观点，健康是公正的问题，因为它在允许我们追求我们应该能够追求的事物方面起着至关重要的作用，而在疾病健康方面，它阻止我们追求这些事物。（Translated text）

作为对罗尔斯的回应，阿马蒂亚·森开创了一种对公正的替代方法，其核心关注个体的能力和权力-他们的能力-以达到有价值的功能或幸福状态。能力理论关注个体追求这些状态的自由；社会制度的公正性应该根据为所有人促进这种自由的程度来判断，这是一种明显的平等承诺。（参见能力方法的条目。）对公正的最重要的能力方法之一，也与公共卫生直接相关的是玛莎·纳斯鲍姆的方法。纳斯鲍姆确定了十个中心人类能力，一个公正的社会应该向其公民提供这些能力。身体健康是其中之一，生命也是其中之一，她将生命定义为“能够活到正常寿命的尽头；不会过早死亡，或者在生命被削弱到不值得活下去之前死亡”（纳斯鲍姆 2006 年，76 页）。健康被理解为人的尊严或繁荣人生的必要或部分构成要素。对于纳斯鲍姆和其他能力理论家来说，健康的能力对于公正具有直接重要性，而对于丹尼尔斯来说，健康对于公平机会具有战略重要性。

Powers 和 Faden 提出了一种不同的结构公正理论，与 Nussbaum 的能力理论类似，也将健康视为公正的直接问题。然而，Nussbaum 关注的是健康能力，而 Powers 和 Faden 关注的是健康本身。他们的理论以人类福祉的解释为基础，其中健康是六个核心要素之一。每个要素都是因为它在一个体面的人类生活中具有特征性存在，并且因为它需要适当的社会结构来确保其实现的安全性，而不能仅仅依靠个人的努力来体验。Powers 和 Faden 的平等承诺体现在他们的观点中，即结构公正要求确保全球所有个体都能体验这六个福祉要素和以此为基础的人权，与一个体面的人类生活相称。这也体现在该理论对不公平的权力和优势关系以及人权和不公平、福祉和人权之间密切关系的关注。他们的理论大部分涉及结构不公正的这些组成部分之间的相互关系。他们认为，福祉的一个核心要素（如健康）的剥夺很可能既是其他福祉要素剥夺的原因，也是其后果，这对公共卫生政策有直接的影响。同样，他们认为不公平的劣势模式和不公平的权力关系是剥夺和侵犯人权的强大推动力，进而引发和加剧这些形式的结构不公平。

这些不同的阐释健康为何是公正问题的方式——因为健康有助于整体效用或福利，因为它对公平机会具有战略重要性，因为它是核心人类能力的一部分，或者因为健康是人类幸福的核心要素——都提供了国家和全球政策制定结构应该将健康置于优先位置的理由。每种方式都提供了理由，有些重叠，有些独特，以便广泛集体投资于公共卫生服务和实践。它们对公共卫生政策也有不同的影响。例如，公平机会的论点强调保护或恢复与正常机会范围和社会前景相关的健康方面的干预的重要性，并可能优先考虑这些干预。关注健康能力和保障健康的理论对公共卫生机构如何设定目标和优先事项，以及健康政策如何评估可能有不同的影响。主张健康与其他有价值的人类状态相互关联的理论，比仅关注健康的理论，为公共卫生和公共卫生伦理提供了更广泛的相关结果。而且，每种理论在某种程度上都容易受到功利主义、罗尔斯主义、能力和幸福理论的批评。

另一种表达健康价值以及公共卫生价值的方法可以在健康与人权文献中找到（参见 Mann 等人，1994 年；Mann，1996 年；Beyrer 等人，2007 年；Beyrer 和 Pizer，2007 年；Tasioulas 和 Vayena，2015a 年；Tasioulas 和 Vayena，2015b 年；Gostin 和 Friedman，2013 年）。在 1990 年代初，乔纳森·曼恩开创了一种将健康明确框定为人权问题，将人权侵犯视为公共卫生问题的公共卫生方法。随后的健康与人权传统研究主要由健康法和公共卫生实践领域的学者和倡导者主导，与活动家和人道主义组织有着密切联系。（Gostin，2008 年，2010 年）总的来说，健康与人权传统依赖于国际人权宣言和人权法作为其基础，并不探究人权的哲学基础或其与正义理论的联系。然而，这并不是因为哲学上对人权的解释与将健康作为基本人权的包容性不强。恰恰相反，从基于利益的理论（Powers 和 Faden，2019 年；Raz，1988 年；Griffin，2008 年；Beitz，2015 年）到基于控制的理论（Darwall，2006 年；Hart，1982 年）再到基于尊严的理论（Kamm，2007 年；Tasioulas，2015 年），多个竞争的人权正当化候选人都可以被解释为支持将健康纳入人权范畴。（参见人权条目。）无论对人权的基础解释如何，通过声称个体拥有健康的人权，健康就成为了正义问题，因为每个个体都有健康的权利。 此外，在公共卫生伦理讨论的背景下，将健康视为人权是具有吸引力的，因为这种观点为使国家作为人权的首要保证者负责促进和保护其管辖范围内居民的健康提供了基础。然而，正如从不同的正义理论角度接近健康价值一样，将健康解释为人权也面临着普遍批评，这些批评同样适用于更一般的人权解释（Buchanan 2012; Sreenivasan 2012）。

2.2 聚合、目标设定和资源分配

正如我们在 1.1 节中指出的，公共卫生的一个定义特征是致力于在人群层面上促进健康。公共卫生依赖于健康的聚合度量来识别健康赤字，确定健康政策优先事项，评估干预措施的影响，并分配资源。正是这种对聚合的依赖为公共卫生中的许多公正问题奠定了基础，其中包括公正和效率导向的功利主义方法之间最为突出的紧张关系。

2.2.1 公正和自然单位的人群健康度量

尽管公正和公共卫生文献中涉及或受到卫生总结指标构建和应用方式的挑战，但即使是最简单的卫生指标一旦被汇总，也会引发公正关切。在公共卫生领域，传统上，健康结果通常以所谓的自然单位来衡量；例如，预期寿命、死亡率、五年生存率和免疫接种率。这些自然单位通常以平均值的形式表达，例如美国男性的平均预期寿命，尽管有时也会使用中位数或其他数据呈现方式。问题在于，当这些自然指标在人群中被汇总时，任何一个指标都可能掩盖了人群内部的道德相关差异。以美国男性的平均预期寿命为例，仅关注这个指标会掩盖白人男性和有色人种男性、农村和城市男性、受教育程度高低不同的男性之间的差异，而许多人认为这些差异在道德上是重要的，也可能是潜在的不公正。依赖于平均收入或教育等总结指标也可能对公共卫生伦理产生影响。以一个经典例子来说，平均国民收入数据曾被用作确定哪些国家有资格获得国际慈善援助以获取救生疫苗。由于这种方法导致中等收入国家被拒绝全球疫苗援助，因此受到了批评，认为这是在延续不公正。在收入差距较大的中等收入国家中，平均收入数据掩盖了那些真正处于劣势的亚群体，这些亚群体在没有全球援助的情况下很可能无法获得疫苗。 (Shebaya, Sutherland, Levine, and Faden 2010) 公共卫生伦理的一个任务是保持对风险的敏感，即平均结果指标和统计数据可能掩盖了人群中的亚组之间的差异，这些差异指向了需要纠正的不公平。

与此同时，关于聚合自然健康指标中群体差异在道德上是否重要，以及有多重要，并不一定明显，可能取决于所考虑的公正解释/原理。任何自然健康指标中的亚组差异都表明，可能有可能为更多的人提供更多的健康，而不仅仅是当前情况下的情况，这是公共卫生的功利主义承诺所强调的目标。然而，无论任何群体差异是否也是从平等主义的角度来看是不公正的，都不能从存在或甚至是群体差异的大小中得出结论。需要公正理论，或者更直接地说是不公正的解释/原理，来填补在群体之间观察到的健康不平等和决定这种不平等构成不公正的程度或方式之间的差距。(Powers and Faden 2006, pp. 95–99)

2.2.2 公正和人群健康总结指标

从公共卫生政策制定的角度来看，自然的人口健康度量，如预期寿命或婴儿存活率，还存在一些其他问题。这些度量无法提供人口整体健康状况或疾病负担的概括图片，也无法比较不同健康优先事项的价值或影响的替代投资。后者对于分配卫生预算和确定资金优先级是一个特别的问题。尽管经典的成本效益分析提供了一种解决方案，可以在不同的健康领域和结果之间进行比较，但将公共卫生中所有利益和风险都归结为货币价值被广泛认为是不令人满意的。作为回应，一系列人口健康概括指标已经被开发出来，旨在将预期寿命、疾病影响以及医疗干预对功能和残疾的考虑减少为一个可交换的度量。在偏好满足传统的基础上，众所周知的概括指标包括质量调整寿命年（QALYs）、残疾调整寿命年（DALYs）、残疾调整寿命预期（DALE）和健康寿命年（HeaLY）。概括指标已经受到广泛的伦理学批评。（参见残疾和医疗配给的条目。）其中一些批评反映了在概念化和操作化福利效用账户方面的困难。例如，这些度量有时依赖于对健康状态或不同种类的利益之间可能只是模糊的个体偏好的评估，或者由被视为过于狭窄的人群样本所做的权衡。这些概括指标也受到批评，因为它们依赖于可能掩盖了对受损健康状态的贬值存在广泛分歧的平均权衡评估。

其他批评集中在不同的、平等主义导向的公正关切上，这些关切涉及到嵌入在衡量指标中的具有道德争议的假设，包括是否在不同的生命阶段差异化地评估所节省的年份以及如何贬低特定的残疾。根据这些和其他假设的确定和具体化方式，衡量健康的指标被批评为年龄主义或不够年龄主义，不公平地歧视残疾人，未能捕捉到挽救生命的道德独特性，并将不同的损失和利益定性地视为可比较的。 （Brock 2002, 2006; Daniels 2008; Kappel and Sandoe 1992; Nord 2005; Powers and Faden 2006; Ubel 1999; Williams 2001; Whitehead and Ali 2010; Soares 2012; Pettit et al. 2016; Schroeder 2017）。

一种特别有影响力的人群健康 DALY 综合测量的应用是疾病负担项目。在世界卫生组织的支持下，许多国家进行了疾病负担研究，并广泛依赖这些研究来帮助描述全球以及各国的不健康状况。关于 DALY 和全球疾病研究的伦理关切，通常在公共卫生文献中讨论社会问题的范畴下，包括是否应该对 DALY 进行年龄加权或时间贴现。由于全球疾病负担研究的结果可能对健康优先级的设定产生影响，它们很好地说明了公共卫生实践中衡量指标伦理的重要性。

2.2.3 效率与公平

大部分关于公共卫生伦理的文献都涉及到了总结性指标在成本效用分析中的作用。在成本效用分析中，总结性指标被用来确定如何在有限资源下获得最多的健康。目标是建立相对价值，以确保资源分配的效率。除了对总结性指标的构建和基于其上的假设的伦理关注外，成本效用分析还引发了公正性的额外关注，因为它与成本效益分析和功利主义理论一样，对分配问题漠不关心。作为一种偶然情况，通常情况下，性价比较高的公共卫生干预措施相对于强势群体，更有利于改善弱势群体的健康状况。这是因为少量的资金通常可以在改善健康前景黯淡、相对贫困的人群中产生较大的影响。例如，在低收入和中等收入国家投资于儿童免疫和维生素补充。尽管如此，仍然存在担忧，即当公共卫生政策基于成本效用分析时，所产生的优先事项或分配可能会导致各种不公正。例如，主要或大部分基于成本效用结果的政策制定可能会在健康收益更容易获得的人群中持续或加剧现有的不公正健康差距，或者未能公平对待罕见疾病、预后不良的疾病以及预防或治疗非常昂贵的疾病的需求。

在很大程度上，针对成本效益分析的困难以及将最大化视为相关原则的处理，公共卫生伦理学者们提出了分配的替代原则。这些原则反映了分配正义文献中熟悉的争论。尽管一些理论家主张在健康资源分配方面实现某种形式的平等（Marmot 2005；Wilkinson 2005），包括机会平等（Daniels 2004, 2008），但大部分文献都在讨论优先主义和足够主义之间的争论。优先主义的支持者声称，虽然分配的总体目标应该是促进人群的健康，但在分配资源时应给予那些处境最差的人的健康需求额外的权重或优先考虑（Parfit 1997；Ottersen et al. 2008；Ottersen, Mæstad, and Norheim, 2014）。在公共卫生政策制定方面，如何概念化谁是处境最差的人仍然是有争议的领域。相比之下，那些支持足够主义的人认为，对于健康资源来说，更可取的分配原则是帮助确保所有人都能达到或实现一定的健康或健康能力门槛（参见 Nussbaum 2006；Powers and Faden 2006；Fourie and Rid 2017）。在这种观点下，一个每个人都达到健康能力或健康状态门槛的世界比一个平均人群健康超过该门槛但某些子群体没有达到的世界更加公正。在这里的一个挑战是如何概念化，然后操作化多少健康或健康能力被视为足够。

公共卫生中效率与公平之间的挑战不容忽视（Daniels 2019）。例如，在美国，婴儿死亡率高于许多其他富裕国家，而在贫困和少数民族儿童中更高。一些州的公共卫生当局已将减少婴儿死亡率的种族差距作为首要任务，并接受了纠正这种不公正不平等的紧迫道德关切。其他州选择了改善整体婴儿生存统计数据的目标，理由是相同的资源将产生更大的总体健康结果，同时指出所有儿童在公共卫生政策中应该占据的特殊地位（HRSA 2014 in Other Internet Resources）。目前尚不清楚在卫生公正分配的理论化中是否或能够提供明确的指导，以确定哪种政策更公正。

公平和效率经常并存于公共卫生政策制定中。许多国家在国家公共卫生目标中明确包括各种不同的健康公平目标（Krubiner and Faden 2017）。已提出了几种方法，以帮助那些不希望忽视这些目标的决策者在利用有限的人口健康资源时也能高效。一个主要关注点是成本效用和成本效果可能对政策制定产生过大影响，因为其结果的定量特性传达了一种伪科学的确定性，或者似乎为决策者提供了基于证据的依据。为了应对这一关切，当然这是政策制定中的风险，一些人主张将 CEA 和 CUA 的研究结果仅视为决策的辅助工具，决策者应该考虑其中，但始终与其他相关信息来源一起，包括明确的伦理分析。

一些旨在帮助决策者采取更广泛视角的伦理框架试图将效益与其他基于公正的承诺结合在一个指导文件中（参见 Ottersen 等人，2014 年）。相关地，公共卫生中对多准则决策分析（MCDA）的兴趣日益增长，这是一种在运筹学传统中形式化的方法论，允许系统地关注一系列考虑因素，包括效率和公平标准。同时，将基于公平的关注直接纳入正式经济方法中，有时被称为成本-价值分析，也引起了持续的兴趣（Distefano 和 Levin，2019 年）。这些不同的策略都旨在减弱成本效益分析对更公正决策制定的影响，但也面临着不同的批评。例如，强调向决策者强调他们扩大相关输入范围的策略，包括借助专门构建的伦理框架，被指责未能理解决策制定实际上是以数字为导向的。相反，将伦理考虑的经验化版本纳入经济方法和一些定量 MCDA 方法中的策略，容易受到关于使不可比较的事物可比较以及模糊政治和公众视野中的道义问题的批评，包括与政策决策相关的道义分歧。

2.2.4 绝对稀缺

正如我们已经指出的，公共卫生领域的财政资源总是有限的。在公共卫生领域，从来没有足够的资金来推动所有可能促进人口健康的政策和实践。尽管可以说，在竞争激烈的公共部门之间重新分配资源，例如从一个国家的国防预算转移到其卫生预算，可能在伦理上是合理的，并且可以缓解一些更为紧迫的限制，但是在公共卫生政策制定中，艰难的优先级设定和分配决策是一个不可避免的特征。然而，在公共卫生领域也有一些场合，金钱并不是主要的限制因素，公正分配的问题可能具有不同的特点。有时被称为绝对匮乏或极端配给的情况下，迫切需要的干预措施供应不足，而且无法通过简单地增加资金来解决供应问题。一个经典的例子是针对流行病的对策，其中对策的生产通常滞后于需求。在这些情况下，效率和各种替代分配原则之间的标准辩论可能会出现新的转折，或者通过对不同原则的呼吁来增强。例如，当流行病疫苗供应不足时，许多人认为，医疗专业人员和其他第一响应者应该享有优先接种疫苗的权利。这种立场的理由既涉及功利主义的原因，也涉及非功利主义的原因。一些人认为，相关的分配原则是贡献和互惠的结合；因为这些人自愿增加了感染风险，为他人冒着生命危险，第一响应者在获得预防干预措施的机会上应该得到特殊考虑。 同时，也有人认为公共卫生系统需要这些专家愿意并能够履行职责，因此使用保证获得稀缺疫苗的权利既可以激励急救人员代表公众工作，也可以保持他们的健康。

许多绝对匮乏的案例位于公共卫生和临床伦理的交叉点上，并且根据国家卫生系统的不同，可能更多或更少地由公共卫生当局来解决。这些案例包括在流感大流行期间部署抗病毒药物和重症监护病床，但也包括由于生产挑战而供应不足的固体器官或癌症药物的分配（Unguru 等，2014 年）。以固体器官为例。简单的公平观念可能会认为，稀缺的挽救生命器官应该在需要的人群中随机分配，或者按照先来先服务的原则分配（Arras 2005; Broome 1984; Silverman and Chalmers 2001）。然而，例如，如果这些原则中的任何一个导致 85 岁的人被选中而不是 10 岁的人，那么从功利主义、QALY 或 DALY 的角度来看，就可能会提出异议。还可以从有时被称为“公平局限”观点的角度提出异议，在这种观点中，优先考虑确保人们在已经经历了这些阶段之前存活下来，然后再帮助那些已经经历了这些阶段的人。公平机会和公正结果的竞争概念主导了这一文献，复杂的国家体系已经发展出了一种依赖于分配原则混合的固体器官分配方法。完整生命系统是将几个原则整合到一种分配稀缺资源的一般策略中的一种尝试（Persad，Wertheimer 和 Emanuel，2009 年），而其他整合的多原则策略已经被提出，用于在大流行性流感背景下分配特定类型的稀缺资源，如呼吸机（Daugherty Biddison 等，2018 年）。

2.2.5 健康负担的分配

到目前为止，我们关注的是在优先设置和分配旨在改善健康的资源时的公正问题。这些资源支持的干预措施通常会带来伤害或风险，但这些伤害或风险通常会落在从中受益的个人和群体身上。然而，在公共卫生领域也存在一些情境，其中利益和伤害并不落在同一群体身上，从而引发了一些不同的公正问题。一个例子是日本在 1962 年至 1994 年间的季节性流感免疫政策，该政策明确是为了保护老年人而对儿童进行流感免疫，因为老年人感染季节性流感更有可能导致死亡，而免疫接种更有可能带来负担（Reichert 等，2001 年; Sugaya，2014 年）。另一个看似基于这种推理的公共卫生干预的例子是风疹疫苗接种。风疹是一种只会引起轻微疾病的疾病，除非孕妇感染，否则风疹可能导致流产或严重的先天缺陷。在世界上许多国家，儿童通常接种风疹疫苗是为了保护孕妇和胎儿的健康（Miller 等，1997 年; ACIP，2010 年在其他互联网资源中）。这里提出的问题是，是否在人口中的某些群体被要求或要求承担风险（即使是最小的风险），以帮助无法直接受到保护的人口中的其他群体，这在伦理上是可以接受的。一个论点是互惠。在风疹免疫的情况下，今天接种疫苗的儿童之所以能够避免在子宫内暴露于风疹的风险，是因为之前的儿童也接种了疫苗。（当然，这个理由不适用于最早接种风疹疫苗的那一批儿童。）另一个论点是，为了使人口中的疾病负担的总体分布更加公平，对一些人施加风险以保护其他人的健康是合理的。 这个更一般的论点可以解释为什么有时候要求个人承担不直接对他们有利的公共卫生负担。然而，就像税收的情况一样，关于在重新分配与健康相关的负担方面我们能走多远的问题可能会继续困扰这种辩护策略的支持者。此外，关于以这种方式将与健康相关的负担视为分配对象的可信度的问题也可能会出现。

2.3 公共卫生、预防和正义

由于促进公共卫生涉及到预防疾病和伤害的重大承诺，因此会引发一系列关于正义的问题。尽管公共卫生机构也从事诊断和治疗疾病的工作，并提供与这些活动相关的临床服务，但这种对预防的承诺通常被视为公共卫生机构的一个定义特征。事实上，国家卫生系统越来越被理解为既包括预防功能，又包括个人医疗服务的提供。通常，这些功能和服务在一个共同的政治或行政结构下进行整合。根据促进人群健康的具体背景，将人群健康服务和功能与个人医疗保健服务和功能分开可能有意义，也可能没有意义。尽管如此，旨在预防疾病和伤害的政策和计划典型地属于公共卫生的领域。毫无疑问，没有其他社会机构被公认为如此明确地具有这一职责。

公共卫生对预防的承诺所涉及的基本道德问题或许是：预防疾病和伤害是否比治疗疾病和伤害更重要、同等重要还是不那么重要。如果预防和治疗在道德上是等同的，也就是说预防一人的心脏病与治疗一人的心脏病在道德上是等价的，那么因为预防疾病通常比治疗疾病更便宜，从伦理学的角度来看，预防在公共卫生正义的功利主义解释中会占据优势。然而，在实践中，治疗方面的投资往往超过了预防方面的投资。我们已经注意到，在经济分析中，对未来健康效益和成本相对于当前健康效益和成本进行折现的伦理复杂约定，与对未来财务成本和效益进行折现的约定相似。但这种偏见不仅存在于经济分析中。尽管近年来在卫生政策中可能更加强调预防，但预防性公共卫生干预仍然比医疗治疗获得更少的资金和公众支持。例如，尽管公共政策和工作场所越来越注重健康，但政策制定者和公众仍然倾向于更重视确保心脏病患者能够获得手术和药物，而不是注重通过饮食和锻炼预防心脏病的项目。这种偏重治疗的做法在道德上是否合理？

回答这个问题通常会涉及到几个相关的、有时概念上不清晰的区别，这些区别被认为在道德上是相关的。其中包括前述的未来成本和效益与当前成本和效益之间的区别，已确定和未确定或统计生命之间的区别，以及当前存在和未来人之间的区别。预防干预的影响更有可能在未来体验到，而治疗干预的影响通常在近期体验到。人们是否应该相对于当前效益而贬低自己的未来效益并不清楚。由于当前受益者通常是可识别的，而未来受益者通常不可识别，时间上的差异估值通常与已确定和统计人之间的区别相关联。已确定受害者效应是指广泛观察到的心理现象，即人们更倾向于帮助（和避免伤害）那些以姓名或其他方式可识别的人或群体，而不是帮助（和避免伤害）那些将遭受（或已经遭受）类似伤害但尚未以任何社会有意义的方式对他们可识别的人或群体。这些未被识别的人因此只是“纯粹”的统计数据或统计生命（第 1-2 页；Eyal 等，2015 年；Jenni 和 Lowenstein，1997 年；Jonsen，1986 年；McKie 和 Richardson，2003 年；Small，2015 年）。

识别受害者效应对预防与治疗具有明确的影响。虽然治疗和预防的资源通常都在总体、人口层面上分配，但治疗干预通常是针对可识别的患者进行的，他们的受益经历将被其他人目睹，包括照顾他们的医疗专业人员。相比之下，虽然预防干预可能会提供给可识别的人，例如免疫接种活动，但也可以不提供。例如，考虑像烟草税这样的干预措施，可以减少大量无面孔、无名字的人的吸烟量。此外，即使接受预防干预的人是可识别的，例如疫苗接种活动，从干预中受益的人的身份仍然是不可知的；他们是统计上的人。

已经提出了各种道德辩护，以优先考虑可识别人的福祉而不是统计上的人（Hare 2015; Slote 2015; Verweij 2015）[10]，以及与之密切相关的“救援规则”，即声称有道德义务优先帮助那些目前处于极度需要中的人 [11]。这些辩护包括从即将死亡或残疾中拯救人们的道德相关性、减轻痛苦以及临床医生的角色责任。还提出了一种独特的后果主义论证，即当每个人都知道如果他们处于危险中，社会资源将被用于拯救他们，所有人的福祉都会得到提高（McKie and Richardson 2003）。

那些在伦理和心理上认为被确定的受害者效应具有说服力并支持救援规则的人通常辩护说，公共卫生政策决策在分配和优先级设置方面应该偏向于治疗。另一方面，其他人则主张我们应该拒绝救援规则，不应将被确定的人与统计人群进行优先排序或赋予更高的价值（Brock 和 Wikler，2006 年，2009 年；Hope 2001 年，2004 年；Otsuka 2015 年）。例如，一些人认为，似乎支持优先考虑被确定的人的考虑因素归结为同样适用于统计人群的其他道德考虑因素，因此，在其他一切相等的情况下，优先考虑被确定的人是不合理的（Brock 2015 年；Eyal 2015 年；Jecker 2013 年）。如果这是正确的，那么在分配资源或设置优先级时应该忽视被确定的受害者效应。如果有什么问题的话，我们应该担心将被确定的现有人的健康优先于统计的未来人群，这样做未能将后者视为道德平等的人（Jecker 2013 年，2015 年）。[12]

到目前为止，我们的讨论仅限于已经存在的人。无论利益是在现在还是将来积累，以及是针对已经确定的人还是统计上的人，受益者都是当前存在的。当我们考虑主要对未来人有益的预防措施时，会出现进一步的复杂情况（Parfit 1987; 另请参阅关于非同一性问题的条目）。例如，消灭小儿麻痹症或天花对那些已经获得免疫力的人（无论是通过疫苗接种还是感染疾病）几乎没有好处。这些疾病根除计划的主要受益者既包括脆弱的现有人，也包括将出生在没有这些疾病的世界中的未来人。事实上，支持根除努力的论点通常涉及到未来人的利益和代际公正（Emerson 2010; 2014）。在这里，熟悉的问题重新出现。我们应该优先考虑当前存在的（已确定或统计上的）人，而不是未来人吗？如果是这样，那么关于现有人应该获得多少更多权重的问题就变得困难起来。

当公共卫生努力旨在造福未来，并需要那些目前正遭受不公正的未满足健康需求的人参与时，就会出现一系列略有不同的问题。例如，低收入和中等收入国家的个人和团体认为，消除各种疾病不如解决其他紧迫的健康优先事项，这是否只是未能正确优先考虑资源以减少不公正的健康不平等的一种变体，还是关于为未来人提供利益的资源分配或目前处于劣势的人参与干预措施的某种独特性？（Rubincam 和 Naysmith 2009）

迄今为止，我们审查的问题中，并非所有问题都在 Geoffrey Rose（1985 年；Rose 等人 2008 年）对公正、预防和公共卫生问题的有影响力的分析中得到解决。Rose 的分析侧重于两个现在已经熟悉的区别之间的复杂关系（预防与治愈或治疗以及可识别受益者与统计受益者），干预措施所提供的效益的数量以及对谁以及干预措施的成本。Ross 还研究了预防的两种不同方法-“高风险策略”和“人群方法”。高风险策略涉及识别出某些疾病风险较高的特定个体，例如心脏病发作或中风，并通过使用各种预防疗法（如他汀类药物降低胆固醇）进行干预。人群方法涉及实施影响整个人群而不仅仅是被识别为高风险的个体的预防干预措施。例如，考虑对苏打税或限制加工食品中反式脂肪的使用的规定。Rose 阐述了他所称的“预防悖论”：与高风险策略干预相比，人群范围的干预通常为每个个体提供相对较小的效益。然而，尽管这些干预只能稍微降低每个个体的风险，但将这种小的效益累积到非常庞大的人群中，对人群健康来说，这种效益总和有时比替代的高风险策略更大且更有效（Rose 1985 年，1993 年；Rose 等人 2008 年）。我们应该优先考虑人群方法的程度将取决于如何回答本节讨论的问题-关于统计与可识别生命、救援规则和未来人的地位。

2.4 个体责任的相关性与否

正如我们已经注意到的，公共卫生中的正义问题并不仅仅涉及优先级的设定或资源的分配。一个持续存在的问题是个体应该对自己的健康负多大责任。例如，各种幸运平等主义者认为，人们应该得到对他们无法控制的原因或各种不可控因素的补偿，但不应该得到对他们可控的选择的补偿（Albertsen 2015；参见关于正义和厄运的条目）。因此，（不成熟的）幸运平等主义的一个明显推论是，个体没有权利获得预防或治疗由其自身行为导致的疾病所需的资源。相反，当公众中的一些或全部人的不良健康状况是由于自我伤害和不负责任的选择的累积导致时，可以认为任何相关的公共卫生努力更好地理解为善行而非正义，并且正义并不要求公共卫生关注由不负责任选择引起的各种健康问题。当然，许多幸运平等主义者认为他们的观点并不导致这个推论（参见 Albertsen 2015；Knight 2015；Segall 2010）。然而，对于不成熟的幸运平等主义的这种反对意见是有启发性的，因为它反映了个体责任观念与公共卫生的适当角色之间的普遍紧张关系。

将公共卫生干预框架化为仁慈而非正义的问题只是对自我冒险健康风险的一种回应。有些人进一步主张，由于从事自我伤害行为的个体给我们其他人带来了成本，作为正义的问题，这些做出这种选择的个体应该支付以抵消这些额外成本。关注的成本种类包括对公共卫生资源的负担，分散了其他更有价值的健康需求，耗尽了急救医疗服务，并增加了医疗费用和健康保险费用。香烟吸烟就是这场辩论的一个领域。例如，有人主张吸烟者应通过对香烟征税来支付他们对他人造成的成本。对自我冒险风险的正义影响的另一个变化是可以对冒险者施加的限制。例如，一些支持摩托车头盔法的人指出，不戴头盔骑车的骑行者更有可能遭受需要立即由急救人员处理的严重伤害，因此这些专家无法为其他更谨慎的急病患者提供护理（Bayer 和 Jones 2007）。从这个观点来看，强制佩戴头盔的法律以及香烟税都是正义的问题，因为这些政策旨在防止或抵消那些对自己的健康冒险的人对我们其他人造成的成本。

然而，许多人反对这些论点。有些人承认个体对其冒险的健康决策负有责任，但否认这就意味着正义要求采取刚刚描述的政策。这些批评者提出了人们承担决策成本的替代方式，包括允许从事冒险行为的人以某种方式自我保险（Flanigan 2014b）。另一种特定于医疗保健服务融资的论点是，通过健康保险计划或政府医疗保健计划对医疗保健进行社区或公共支持的整个目的是将医疗保健成本分摊给整个人口。这些成本应包括从各种负面外部性中产生的成本，包括那些源自一些人认为不负责任的冒险行为的成本。表达这一观点的一种方式是，医疗保健的权利包括通过从事各种行为而产生的医疗费用，例如长时间工作（Wikler 1987, 2002）。这种论点继续说道，一旦我们认识到我们彼此之间如何互相施加成本的多种方式，对某些行为的关注就变得不足动力或甚至具有歧视性。事实上，如果我们看一下在公共卫生政策制定中经常被谴责为不负责任的健康决策的各种行为，它们往往与处于劣势或边缘化群体相关（Wikler 1987, 2002）。例如，纽约的含糖饮料税适用于苏打水，但不适用于更昂贵但含糖量很高的饮料，如星冰乐。

对于旨在将个人对不健康选择负责的论点，另一个关注点是所涉及的“责任”概念以及责任归因是否合适。（Dworkin 1981）个体对于危险行为的责任程度和意义是一个争议不断的问题，部分原因是因为关于成瘾和自愿性等概念的概念性和实证性辩论。多年来，科学家和人文学者一直在就成瘾的概念以及该概念如何影响我们对吸烟、饮酒和药物使用等行为的看法进行争论。此外，对于行业销售不健康产品的营销工具的全部力量对公众的影响以及这些行业与公共卫生机构之间信息和影响力平衡的争议观点也被纳入其中。

但也许最基本的是流行病学证据的增加，表明不健康的行为在弱势人群中经常被过度代表。有许多结构性解释，例如，贫困人口比那些境况较好的人更有可能饮食不良、吸烟更多、锻炼较少并对药物和酒精上瘾。正如我们已经指出的，许多公共卫生理论家和活动家将减少社会和经济优势和权力不同的群体之间的健康差距作为优先事项，这是基于对公正要求的解释/原理的。事实上，许多人声称，公共卫生的核心使命是纠正不公正的健康不平等（Powers 和 Faden 2006）。当某些不健康行为的根本原因是背景不公正时，对那些处于不公正环境中的个人施加额外成本的回应是荒谬的，并且与这一核心使命背道而驰（Buchanan 2019，Resnik 2013，Arno 等，1996，Hoffman 和 Tan 2015，Nestle 和 Bittman 2015，Pomeranz 2012）。从这个角度来看，惩罚因不公正而做出不健康选择的个人是雪上加霜，构成了对受害者的责备。

正如本讨论所示，许多关于公共卫生的工作都以健康负担往往由不公正引起为出发点。世界卫生组织前总干事陈冯富珍在以下言论中很好地捕捉到了这一点：“人们出生、生活和工作的社会条件是决定健康与疾病、长寿与痛苦的最重要因素。”（2008 年）。在健康方面，社会优势群体和社会劣势群体之间经常存在不平等，并且经常与其他不公正现象同时发生并加剧（Wolff 和 de-Shalit 2007; Powers 和 Faden 2006）。在许多情况下，贫困与种族主义、性别歧视和其他形式的被贬低群体成员身份相关的系统劣势并存。然而，即使没有这种情况，严重贫困所带来的物质资源、社会影响力和社会地位的巨大差异也会带来难以逃脱的系统劣势模式。即使这些模式减少，生活在严重贫困或被统治群体中的人的生活前景通常仍远远低于其他人。鉴于其他形式的不公正与公共卫生不平等之间的联系，一些人认为，公共卫生的一个关键道德功能是密切关注系统劣势群体的健康状况，并积极采取干预措施，尽可能减少所确定的不平等。将对这些群体的义务置于公共卫生思维的前沿，可以导致公共卫生政策的重大变革。

尝试制定政策以补偿人们的不幸而不是不负责任的决定的最终困难是认识论和实践上的。即使承认有些情况下个人应该对其不健康行为负责，通过要求他们承担行为成本或拒绝为他们提供某些干预措施，但许多健康状况的成因是多因素的，这给制定响应性公共政策带来了重大的认识论挑战。以肺癌为例。有很多吸烟者没有患肺癌，也有很多从未吸烟的人患有肺癌。对于个人，更不用说群体，确定冒险行为在他们患病中起到了什么因果作用是令人望而生畏的。此外，即使这个认识论困难可以解决，公共卫生政策仍然是一种粗糙的工具，就像所有公共政策一样。我们应该担心，试图确保个人为自己的不负责任选择付费的公共卫生政策往往会未能惩罚不负责任的行为，或者更令人担忧的是，惩罚那些不应该对他们的健康问题负责的个人。

2.5 公正和污名化

正如我们在 2.3 和 2.4 节中所指出的，公共卫生中的正义问题并非都涉及到优先级的设定或资源的分配。对个人责任的处理是其中之一；另一个问题是某些公共卫生干预是否不公平地给特定群体带来污名化。对于污名化有很多思考方式，但其核心是将他人的某种特征或行为视为未达到社会共同期望的标准（参见 Courtwright 2011；Bayer 2008；Burris 2008；Link 和 Hatzenbuehler、Phelan 和 Link 2013）。通常，污名化会带来一系列负面后果，尤其是社会地位的丧失和社会孤立。许多人声称，污名化他人在道德上是错误的，因为它会造成伤害。根据你对正义的解释，污名化也可能是不公正的，特别是当施加污名化的行为者是国家或其他强大的机构或代理人时。强大的行为者施加的污名化可以强化结构性的不利模式和不公平的权力关系，也可能未能将受污名化群体的成员视为道德平等（Powers 和 Faden 2019，35-36 页）。

关于公共卫生中的污名化问题可能出现在一系列公共卫生政策中，包括当一些群体被确定为“增加风险”的疾病，这些疾病具有社会争议性的关联并且本身带有污名。例如，尽管本身不公平，在某些情况下，患有精神疾病和艾滋病的人仍然被排斥和更糟。被标记为这些疾病的增加风险可能带来污名化的影响。当污名化的影响将由已经处于劣势的群体承受时，有关针对公共卫生干预的问题变得更加复杂。一方面，将公共卫生计划针对贫困人群或劣势性别或种族群体进行调整，有时可以解决公平问题，并且如果干预所针对的健康问题在这些群体中出现的比例较高，还可以提高效率。然而，另一方面，如果健康问题本身与污名或羞耻有关，针对这些已经处于劣势的群体可能会强化现有的恶意刻板印象，从而破坏其他关键的正义问题，如社会尊重的平等（Powers 和 Faden 2008）。因此，在干预措施将偶然污名化已经处于劣势的群体的情况下，公共卫生当局面临着与前面提到的不同类型的效率与公平挑战。他们可能需要决定是否要放弃更高效、有针对性的计划，而选择一个相对低效、普遍的计划，这个计划可能不仅在整个人群的健康改善方面产生较少的效果，而且在劣势群体的健康改善方面也产生较少的效果（从而未能缩小不公正的不平等），以避免加剧现有的不尊重社会态度（Faden，Kass 和 Powers 1991）。

在公共卫生教育活动中，刻板印象问题常常出现在另一种背景下。这些活动的方法通常不仅涉及向公众传达特定行为的健康风险或益处，还要改变公众的态度，使公众对从事或不从事这些行为的人产生更负面的感受。解释这种情况的一种方式是，公共卫生活动的目标之一是改变公众的价值观，使其对不健康的行为或生活方式产生污名化的看法。公共卫生伦理文献的一些贡献者支持旨在污名化某些不健康行为的措施，例如无套性行为、吸烟或各种不健康的饮食习惯（Courtwright 2011；Kim and Shanahan 2003；Brown-Johnson and Prochaska 2015），甚至某些疾病，如肥胖（Callahan 2013）。支持公共卫生实施有意污名化干预措施的论点基于几个假设，包括关注的公共卫生问题（例如肥胖）构成一种不公正，并且有意污名化将在减少问题及其相关不公正影响方面非常有效，如果不是独特有效的。

毫不奇怪，这种论点极具争议，并引发了激烈的辩论。一些人基于经验的理由提出反对意见；例如，他们认为没有足够的证据表明有意识地污名化能够有效地减少健康问题的普遍性（Goldberg 和 Puhl 2013），或者有一些证据表明污名化实际上可能增加令人担忧的行为的普遍性（Goldberg 和 Puhl 2013；Burris 2008）。还有一些人反对是因为相关状况或行为对个人造成的心理或社会伤害（Burris 2008；Goldberg 和 Puhl 2013），或者因为任何形式的污名化都是非人性化的，从道德上讲是不可接受的（Burris 2008）。相关的反对意见是，污名化是简化的；它将某人视为仅仅是一个特定的“破坏社会身份” - 吸烟者被认为只是吸烟者；肥胖者只被视为肥胖（Burris 2008；Nussbaum 2004）。

然而，另一种反对意见涉及类似于那些反对惩罚从事不健康行为的政策的受害者责备问题。这种反对意见挑战了将污名化作为公共卫生工具的辩护论点，强调受到污名化的个人和群体是受到不公正待遇的人。特别是，人们对于污名化是否涉及受害者责备、是否鼓励受害者责备文化、是否惩罚那些因为不公正的社会不利或其他完全超出他们控制范围的原因而不健康的个人存在重大担忧。与关于个人责任的辩论一样，人们经常讨论公共卫生干预旨在预防的相关行为的根本原因。例如，如果不公正的社会结构是某个群体肥胖的根本原因，那么鼓励使用污名化的信息传播或改变社会规范以鼓励那些肥胖者产生羞耻感，就等于因为他们受到其他不公正待遇而羞辱他们（Goldberg 和 Puhl 2013）。同样，如果遗传或代谢因素是某些人肥胖的根本原因，那么污名化干预也是不公正的。

尽管一些人在公共卫生领域继续辩护污名化，尽管有这些反对意见（Callahan 2013），但其他人通过强调在污名化措施的不同目标之间可能存在道德上重要的差异，提供了更温和的辩护。因此，例如，旨在污名化不使用避孕套的性行为的运动从公正的角度来看似乎相对不成问题。这种运动的目标是广泛的人群和群体，并且不紧密追踪社会劣势。它也不会使患有某些疾病或生活方式的人失去人性，也不会将他们简化为某种单一的特征或状况。另一方面，污名化肥胖确实涉及到公正的重要问题。肥胖是一种医学状况和人们的身体特征，而不是一种行为，即使有效，污名化肥胖也会给那些在许多社会环境中因体型而受到污名化的人们造成重大伤害（Courtwright 2013）。

2.6 公共卫生、全球关切和全球正义

众所周知，威胁健康不分国界，促进公共卫生需要超越国界的关注。有三种理由可以支持将公共卫生视为超越国家的：自身利益（2.5.1）；人道主义考虑（2.5.2）；以及正义、权利和责任（2.5.3）（Wolff 2012）。值得注意的是，这两个理由并不源自正义的立场，尽管，正如我们将看到的，它们在追求中涉及到重要的正义问题。第三组理由涉及到了本节 2 中讨论的所有问题，并且还涉及到了关于全球正义的意义、范围和可信度的一般辩论（Powers and Faden 2019, 145–186；Brock 2013；Miller 2007；另请参阅国际分配正义和全球正义的条目）。

2.6.1 自利与全球公正

国家自利的典型例子是每个国家都有的动机，即防止和控制新兴和再次出现的传染病。这些疾病的爆发通常发生在低收入和中等收入国家，但许多疾病有可能对世界其他地区的健康构成威胁。对于富裕国家来说，向贫穷国家提供财政和技术支持，以建立其监测和快速反应能力，并在爆发时提供紧急援助，符合其利益。在全球南方新兴的传染病的防控是富裕国家减少自身负面后果的重要途径。

这对所有国家的利益都有好处，但可以说特别是富裕国家，通过世界卫生组织维护的机制参与对可疑病原体的监测数据和生物样本的全球共享。正如我们在 1.1.1 节中所指出的，近 200 个国家都是《国际卫生条例》的签署国，其中包括了这一义务。然而，这里可能会出现自利与全球公正之间的严重冲突。共享的生物样本用于开发疫苗、诊断和治疗方法，根据情况，这些对策可能首先或仅在高收入国家中提供或负担得起。这种情况的公平性在 2007 年 1 月印度尼西亚的一次 H5N1 流感（禽流感）爆发中受到了严重挑战。印度尼西亚拒绝交出病毒样本，尽管印度尼西亚提到了它认为的多次伦理违规，但其主要反对的是低收入和中等收入国家免费提供的样本被富裕国家的公司用于开发疫苗和其他无法负担得起的产品（Sedyaningsih 等，2008）。关于公正问题的一个有趣的转折是，如果富裕国家的公司用于开发和生产疫苗的病毒样本是印度尼西亚的起源，那么印度尼西亚是否比其他同样可能受到 H5N1 严重威胁但“不幸”没有成为首批提供病毒样本的低收入和中等收入国家有更大的索赔权。

自那时以来，已经采取了几个步骤来解决印度尼西亚及相关投诉，包括 2011 年世界卫生组织关于流感病毒共享和疫苗及其他对策获取的框架（参见世界卫生组织 2012 年其他互联网资源）。然而，全球生物样本和流行病应对准备方面的公正问题仍然存在挑战。2019 年，当有报道称来自西非几个国家埃博拉病人的血样已经以一些西非和其他地方认为不公平、剥削和不尊重的条件流向美国、英国和其他富裕国家时，类似的剥削和不公正的指控再次出现（Freudenthal 2019）。

在新兴感染病的背景下，国家自身利益和公正之间还存在另一种相关的冲突方式。当公共卫生干预的负担沉重地落在那些已经处于不利地位的人身上时，证明的障碍尤为高。这个问题经常在全球流行病防备中出现，并且是许多全球公正问题的核心，尤其是在环境公正争议中，比如在低收入国家，通常是在这些国家最贫困的社区中，设立有害废物设施和有害工业。(Powers and Faden 2019, 204–206)。因为传染病威胁往往首先出现在较贫穷的国家，全球防止和控制大流行性流感的努力可能会给世界上的穷人带来重大负担，并且正如我们已经注意到的那样，并不总是有足够或有保证的补偿利益。例如，防止禽流感 H5N1 在 2000 年代中期成为人类大流行的主要策略之一是销毁感染的鸟类，并在受影响国家的城市环境中禁止家禽饲养。这项政策对于依靠家庭禽类作为唯一可支配收入来源的贫困妇女及其家庭来说是最为沉重的负担。由于往往没有或很少有补偿损失的措施，他们在经济上遭受了巨大的破坏。(Bellagio Working Group 2007 in Other Internet Resources; Faden and Karron 2009; Uscher-Pines, Duggan, Garoon, Karron, and Faden 2007)。

或许最基本的是，各国在全球范围内参与公共卫生的自利原因与国际关系中的全球结构不公问题密不可分。许多对公共卫生的威胁，包括气候变化带来的威胁，在没有集体全球行动的情况下无法有效解决。然而，在当今的全球秩序中，各国在财富和其他形式的权力上存在巨大差异，达成协议和协调行动公平地代表和保护生活在贫穷国家的人民利益的可能性并不高。在气候变化的情况下，尽管最炎热、最贫穷、最依赖农业的国家对温室气体排放的贡献最少，但它们却首当其冲地受到全球变暖的伤害（Powers 和 Faden 2019，172-178）。然而，高排放国家继续阻止可执行的减排要求。在传染病方面，通常是最贫穷的国家和最贫穷的人民在爆发和流行病中受到最严重的打击，但他们影响全球准备和应对的能力与他们的极高脆弱性不相匹配。

2.6.2 人道主义考虑和全球公正

人道主义干预是全球公共卫生行动中最显著的例子之一。这些干预由各种各样的行动者实施和组织，包括非政府组织、慈善机构以及联合国和世界卫生组织等跨国组织，通常得到来自不同国家的卫生和军事机构的支持。将人道主义干预概念化的一种方式是将其视为公共卫生对一般道德立场的回应，即在危机中，如果我们有资源可以帮助他人，袖手旁观并让他人遭受苦难是错误的。在这个框架下，我们有人道义务或善行义务来帮助那些处于绝望境地的人，而这些义务超越了国界。公共卫生服务、物资和人员往往是人道主义危机中最重要的响应之一，不仅包括疫情和流行病，还包括自然灾害、战争和暴力冲突、流离失所的人口和大规模迁徙、饥荒和干旱。

在公共卫生方面对全球人道主义援助的承诺并不意味着对全球正义的深入理解的承诺。即使是强调国家至上主义的理论家也承认，在其他国家急需援助的人们面前存在人道主义援助的义务（参见，例如，科恩和萨贝尔 2006 年；国际分配正义条目）。然而，这并不意味着人道主义援助中没有道德争议或正义问题。人道主义卫生组织和卫生工作者经常面临伦理挑战，包括人道主义公正原则与有限卫生资源公正分配的伦理承诺之间的紧张关系（Broussard 等，2019 年）。整个人道主义援助的核心问题是个人，尤其是国家是否已充分履行了全球人道主义援助的义务。如果将人道主义援助理解为履行善意义务而不是正义义务，那么这个问题可能意义不明确，因为善意义务比正义义务更不确定。一些关于正义的解释可能被解释为包括国际人道主义援助的义务，例如，如果这些义务被认为属于履行人权或足够主义全球正义方法的最低全球义务 [13]。然而，这些解释并没有提供关于一个重要的全球正义问题的指导，即国家是否在人道援助方面做出了公平的贡献。

2.6.3 公共卫生、全球正义、权利和义务

尽管人道主义援助在全球公共卫生中至关重要，但它甚至无法开始解决公共卫生中的全球正义挑战——富裕国家人口与低收入和一些中等收入国家人口，尤其是这些国家中最贫困人口之间的健康差异。当然，健康中的全球正义挑战无法与福祉中的全球正义挑战分开。强国家主义者和捍卫功利主义和平等主义跨国义务观点的理论家之间的正义理论辩论也同样相关。然而，有一些理由认为公共卫生，因此公共卫生伦理，在全球正义和我们对贫困人口的责任的讨论中具有特殊而非常有趣的位置（Holland 2007）。即使没有使用来自低收入国家的生物样本开发疫苗，富裕国家只生产和储备足以保护自己人口的疫苗数量，而低收入和中等收入国家没有相当的能力，这是否公正？在贫穷国家爆发疫情并造成死亡的情况下，富裕国家是否应继续将其整个疫苗供应保留给自己的人口？

Even when vaccines are not developed using biosamples sourced from low-income countries, is it just for wealthy countries to produce and stockpile only the amount of vaccine needed to protect their own populations when low- and middle-income countries do not have a comparable capacity? While outbreaks rage in poor countries and deaths mount, should wealthy countries continue to reserve their entire vaccine supply for their own population?

知识产权制度和国际贸易协议为富裕国家的制药公司提供了巨大的保护，结果是许多药物和生物制品的价格远远超出了低收入国家的承受能力。以一些人认为最严重的情况为例，即使这些限制阻碍了贫穷国家对易治疗疾病的控制，对仿制药的生产和分销的限制是否应该得到维持（Pogge 2002; Grover, Citro, Mankad and Lander 2012）？

只有富裕国家拥有财力和人力资源来进行大规模的生物医学研究投资。这些国家是否有义务在公正方面分配资源来解决世界贫困人口的主要健康问题？最后，低收入国家的公共卫生基础设施因为卫生专业人员短缺而面临困境，部分原因是专业人员移民到富裕国家。这是否是富裕国家卫生当局应该努力遏制的问题，即使他们自己的人口的健康也会受益？

对这些特定挑战的一种回应是将它们都视为对世界富裕国家和个人的正当公正要求。根据这种观点最有说服力的论点之一是，富裕国家及其公民对跨国制度结构负有责任，这些结构有助于加剧不公正的全球不平等，包括全球卫生不平等。这些结构的持续受益者不仅有责任改革这些结构，还要确保减轻由此产生的不公正不平等的影响。在公共卫生领域，这包括提供资源以满足卫生危机所产生的需求，并帮助在贫困国家建立有效的公共卫生基础设施，以便未来可以避免危机的发生。因此，不这样做是一种不公正，而不仅仅是慈善行为或按照人道义务行事的失败。[14] 最终，这就是为什么当类似埃博拉疫情发生时，我们不能逃避干预的责任，而不仅仅是出于自身利益或人道主义情感的考虑。（Powers 和 Faden，2019 年）

那些认为全球卫生不平等是不公正的人常常诉诸于将卫生视为一项基本人权的观点，借鉴了卫生与人权领域的研究。正如我们已经指出的，许多公共卫生领域的人士认同卫生是一项基本权利，正如联合国《世界人权宣言》或其他文件所规定的（大会 1948 年）。与所有人权一样，关于保护、促进和实现卫生权利的责任分配以及权利内容的具体规定立即引发了一系列困难问题（Millum 和 Emanuel 2012 年；Tasioulas 和 Vayena 2015a；Tasioulas 和 Vayena 2015b）。至少在全球秩序组织如此的情况下，有充分的理由将国家视为对其边境内居民的卫生和其他人权负有首要责任。然而，这并不免除国家对至少不破坏其他国家履行其人权义务的能力的责任。可以说，国家在正义上有责任解决因不公正的国际和全球制度权力差异而导致的人权实现障碍（Powers 和 Faden 2019 年，146 页）。此外，承认国家是人权实现的第一道防线并不能解决谁对那些无法或不愿保护自身利益的国家居民的人权负责的问题，包括卫生权利（Powers 和 Faden 2019 年，146-177 页）。

如果我们将富裕国家居民与世界其他地区居民之间的不平等视为正义问题而不是人道主义关切，那么那些从正义的角度看待公共卫生伦理的人有很多事情需要思考。对于这些理论家来说，富国和穷国居民之间的生命预期、儿童存活率和健康状况的巨大差异构成了一种深刻的不公正，全球社区有责任予以纠正。改善世界贫困人口的健康状况与经济、社会、教育和环境改善密不可分，与这些其他背景下产生的正义主张也不容易分离。

事实上，有人生活在如此贫困和剥夺中，以至于他们和他们的孩子因饥饿和最简单的感染而死亡，这足以表明这些全球制度方案是严重不公正的。[15]

3. 政治合法性和公共卫生

正如我们在 1.2 节中指出的，公共卫生的一个显著特点是政府政策和政府权力在其推广中所起的重要作用。尽管私人非营利机构以及跨国组织对推进公共卫生做出了重大贡献，[16] 但公共卫生工作的大部分发生在国家内，并得到政府的执法和警察权力的支持。公共卫生伦理学的大量文献关注这些国家行动的合法性。

公共卫生机构的权威和公共卫生政策的合法性受到各种政治背景的挑战。在具有明显非自由政治制度的国家中，国家合法性的问题与自由主义传统中的问题有很大不同。公共卫生伦理学主要关注后者，将自由主义传统作为公共卫生政治合法性大部分写作的基准。在第 3 节中，我们讨论了这一文献中的主要主题。第 3.1 节考虑了如何通过对整体利益、集体行动的必要性和效率的呼吁来证明公共卫生机构的一般授权的合理性。第 3.2 节介绍了自由主义传统中用于评估特定政策或干预的可允许性的主要论点。[17] 在概述了一个有影响力的启发式方法，用于帮助衡量各种公共卫生干预对个人自由的相对影响之后，我们转向对公共卫生政策和实践的干扰和合法性的四种不同回应：家长式干预（3.2.1）；归因于约翰·斯图尔特·密尔的伤害原则（3.2.2）；“自由传统”（3.2.3）和自由主义家长式干预（3.2.4）

在 3.3 中，我们考虑了与自由主义相关的不同合法性问题，这些问题关注的是如何尊重受公共卫生政策影响的个体之间的价值分歧问题。在这里，我们提出了两种回应，一种是对公共理由的呼吁（3.3.1），另一种是对权威决策程序的呼吁（3.3.2）。然后，在 3.4 中，我们转向公共卫生伦理学中的公民共和主义观点，该观点完全否定了自由和平等个体干预的自由主义假设。

3.1 合法性、效率和整体利益

有人认为，公共卫生机构之所以合法，是因为它们产生了特定类型的利益。具体而言，这些利益是我们每个人作为个体所经历的，但我们自己无法独立获得的利益。此外，这些利益非常重要，以至于成功地产生这些利益能够克服干预自由和平等个体的假设。例如，我们都希望受到传染病和不安全或无效药物的保护。然而，这些类型的利益无法在没有监管机构（如疾病控制与预防中心（CDC）或食品药品监督管理局（FDA））的情况下得到保障，这些机构具有应对潜在流行病或只允许安全有效药物上市的专业知识和权威。根据这种推理，由专家制定并由国家执行的公共卫生政策对我们整体而言更有利，即使特定决策可能并非始终直接使我们所有人受益。

根据这个原理，公共卫生伦理的任务不一定是直接为每个特定的决策或干预辩护。相反，只要它在一定的预先设定的参数范围内，公共卫生一般可以像市场经济、私有财产法或其他类似广泛和有用的制度一样被证明是合理的，这些制度涉及对自由和平等个体的一些干扰，但也使个体能够获得更大的利益：当得到适当的监管和管理时，它们的存在总体上比不存在要好。因此，特定公共卫生干预、要求或限制的解释是从更高层次的原理派生出来的或寄生于更高层次的原理上。

一个密切相关的解释强调，追求健康是不可能没有协调行动和普遍参与的基本规则的。因此，公共卫生被视为具有协调或集体效率问题的结构。如果一个人（或至少足够多的人）决定在红灯时走，绿灯时停，那么其他人遵守规则就无关紧要：这个人将破坏系统的顺畅运行，可能会产生危险的结果。同样，如果一个人（或足够多的人）决定不遵守公共卫生法规，因为该法规对她没有直接利益或她有其他异议，那么这将对她的环境和其他人产生影响。几乎每个人都必须参与，因为如果他们不参与，他们和其他人都不太可能像他们本来可以那样健康，也无法充分享受健康社会的好处。

在许多公共卫生背景下，实施政策的唯一可行或可接受的高效方式是影响整个人口，不留下或只留下非常繁重的个体不合作选择。也许最著名的例子是水氟化物，但所有影响食品、药品供应和消费品的安全法规都具有这种特点，许多环境和职业健康标准也是如此。在这里，集体效率考虑非常重要。尽管我们希望有健康的环境和产品，但个人无法独自确保空气安全可供呼吸，也无法对现代市场上数以千计的食品和其他产品的安全性做出有意义的决策。根据这种理由，将这一职能委托给由卫生专家组成的政府机构与将我们个人的身体安全保护委托给执法和国防专家组成的政府机构一样是合理的（米尔，1859 年）。

集体效率论点依赖于关于在环境和市场中保护健康所需做出的决策数量和技术复杂性的主张，以及对某些健康威胁的反应具有不可分割性的特征的主张。这些论点得到了关于个体人类决策者的认知限制和有限理性以及企业利益的不成比例的政治权力以及它们用来操纵和剥削我们的认知弱点以损害我们的健康利益的做法的支持（乌贝尔，2009 年）。

对整体利益或集体效率的呼吁具有相当大的吸引力，特别是作为证明环保局、食品药品监督管理局或疾病预防控制中心等监管政府机构存在的方式。然而，仅凭这一点是不够的，需要通过其他种类的伦理论证来补充，因为它不能为这些机构的运作参数提供基础，也不能为这些机构所做的具体决策提供伦理监督或审查的依据。[20]

3.2 个人自由、合法性和公共卫生

不同类型的干预对于评估合法性问题提出了不同的问题。纳菲尔德生物伦理委员会提供了一个有影响力的“干预阶梯”（纳菲尔德生物伦理委员会 2007 年），它有效地对各种类型的干预进行了排序，形成了一个连续体，旨在作为公共卫生政策可接受性和合理性的指南。阶梯的一端以不采取任何行动作为最不侵入性的选择，另一端以完全消除选择的方式（如强制隔离）作为最具侵入性的选择。委员会明确表示，包括不采取任何行动在内的所有阶梯都需要理由，并且该阶梯只能作为公共卫生政策道德分析的工具。

Measure	Examples
消除选择	隔离感染埃博拉病毒的个体
限制选择	取消反式脂肪; 安全带和头盔法规; 疫苗强制接种; 饮用水氟化物
通过非激励方式进行指导选择	碳酸饮料税; 香烟税; 努力培养抵制碳酸饮料消费的社会规范
通过激励指导选择	上班骑自行车享受税收减免；接种季节性流感疫苗获得药店优惠券
通过改变默认设置指导选择（也被称为“推动”）	使沙拉成为默认的配菜，而必须要求点薯条；要求将含糖食品放在杂货店更靠后的位置
提供选择	提供免费戒烟课程；确保获得清洁水源
提供信息	教育宣传; 食品标签要求
Do nothing	–––

表格。干预阶梯（Nuffield 生物伦理学委员会，政策过程与实践，2007 年）

虽然有用，但纳菲尔德阶梯至少存在三个问题。首先，该阶梯未涵盖公共卫生的所有典范干预措施。例如，监测并不适用于阶梯上出现的任何措施类型。然而，公共卫生机构广泛参与监测工作；它是促进和保护公共卫生的重要组成部分。监测活动也引发了关于公民权利受到国家侵犯的难题（Lee 2019；Taylor 2019；Fairchild 和 Bayer 2004）。

其次，像纳菲尔德梯子这样的连续体过于简化了干预措施对选择和自由以及公民与国家之间关系的复杂影响。当公共卫生当局无所作为时，并不意味着选择和自由必然会受益。例如，在没有政府干预作为对抗力量的情况下，制药、食品和能源行业的私营部门可能通过误导、操纵性广告或反竞争行为来削弱个人选择和健康。同样，激励措施并不总是比惩罚措施对选择更少限制，有些人反对两者，因为它们具有操纵性和破坏自主性的特点（Quong 2011）。对于推动和健康宣传活动，也会因情境而引发对无理干预的担忧。例如，透明由公共卫生机构赞助的广告活动，如通过促进个人感染控制措施来预防流感传播，或通过鼓励锻炼和健康饮食来减肥，与这些机构将反毒品或食品信息嵌入娱乐电视节目情节中所引发的道德问题不同（FCC 2000; Forbes 2000 (Other Internet Resources); Goodman 2006; Krauthammer 2000; Kurtz and Waxman 2000）。与企业广告类似，这些嵌入式信息以及一些推动措施可能在人们不知情的情况下成功塑造人们的偏好。这些未被察觉的影响引发了关于此类干预是否构成政府的阴险操纵的问题，以及它们是否真的比征税或限制自由等更明显的干预措施更不可取。

第三，纳菲尔德阶梯仅根据与证明该措施对选择和自由的影响相关的一组考虑因素对公共卫生措施进行排名。政策的证明还必须包括对干预产生的效益的评估，如第 3.1 节所讨论的，以及对谁从中受益以及谁受到替代政府应对措施（包括不采取任何行动）伤害的考虑，这些考虑对于关于正义的一系列担忧是敏感的，这在第 2 节中提出。

纳菲尔德阶梯的最终动机是关于国家活动适当范围的担忧，以及公民的权利或利益如何限制这些活动。这种关注的一个有用的框架来自于关于政治合法性的熟悉讨论（请参阅有关政治合法性的条目）。在这些讨论中，通常有三个声称被呈现为彼此紧张的：

1. 政治权力的行使干涉自由和平等的个人 - 其中一些人不同意这种干涉。

2. 对于未经同意的自由和平等的个人进行干预存在道德假设。

3. 公共卫生干预是政治权力的行使（通常）。

“干预”一词的使用是有意广泛的，可以更具体地指定为更具包容性或更具排他性。正如我们从纳菲尔德梯子中看到的那样，最典型的干预案例是限制或消除个人选择的法律。然而，可以说其他干预措施也会干预自由和平等的个人，例如通过激励或惩罚选择、改变选择架构或进行监视。还有人指责，即使是由纳税人资助的吸烟戒断计划也构成对自由和平等个人的干预，理由是征税是强制性的，因此构成干预（Quong 2011）。

“自由和平等的个体”概念也可以有多种具体规定（参见自由主义条目）。“自由”限定词背后的基本思想是将讨论限制在那些具备心理能力以根据自己的价值观或生活计划来管理自己生活的个体上。儿童和有严重认知障碍的成年人在这个意义上不被视为自由的，因此对于他们来说，（1）和（2）之间的紧张关系并不那么直接。 “平等”限定词旨在传达自由个体是道德上的平等者，没有人有自然权利来统治他人。

解决（1）和（2）之间的紧张关系并不是公共卫生领域独有的问题；它被广泛视为政治道德理论家的一个核心问题，尤其是那些自认为是自由主义者的人。尽管如（3）所示，（1）和（2）之间的紧张关系在公共卫生实践和政策的背景下经常出现。我们现在考虑对这种紧张关系的各种回应。

3.2.1 家长式干预

或许没有任何问题比父权制更引发关于公共卫生干预合法性的争议更多，以及何时、如果有的话，父权制在道德上是可容许的。关于如何最好地定义父权制并没有共识，解决关于这个定义的争议超出了本条目的范围（请参阅关于父权制的条目）。但是，父权制经典上被理解为成功地干涉一个人的行动自由，违背她的意愿，以保护或促进她的福祉（Dworkin 2005; Feinberg 1986）[21]。‘强制’或‘硬性’父权制，即最具争议的父权制变体，通常指的是为了促进某人的最佳利益或福祉而干涉其知情和价值取向的偏好。举个例子，想象一个人选择不戴头盔骑摩托车，而不是戴头盔，尽管知道这个选择伴随着更大的受伤和死亡风险，因为这个人在骑车时感受到了增强的自由感。在这种情况下，为了他们自己的利益而干涉这个决定，通过最终由驾驶特权丧失或其他重大处罚支持的罚款，将是一种强制或硬性父权制的情况。

强制或硬性父权制在所有领域都非常有争议，自由主义者很少声称在涉及自治、能力和知情的人时，干预可以以强制或硬性父权制的理由来证明合理性。很少有公共卫生干预仅仅或甚至主要是基于强制或硬性父权制的理由来证明合理性。即使是摩托车头盔法的支持者，也经常避免使用父权制的论点，而是使用关于骑车人通过不戴头盔给他人带来的成本的论点（Jones and Bayer 2007）。

一种与公共卫生倡导者更受欢迎的专属父权论证类别是对软性父权主义或弱父权主义的诉求。软性父权主义涉及对个人的干预，以确保他们在危及自己时不是基于错误的信念行动，例如约翰·斯图尔特·密尔的一个有影响力的例子，即有人打算穿越一座不稳定的桥梁，但不清楚他是否知道这座桥是危险的。在这种情况下，从事软性父权主义将是确保个人知道这座桥是不稳定的，如果那个人确实知道，仍然允许他们穿越。弱父权主义包括纠正由于意志薄弱而未能将手段用于目的的更一般性的失败（Dworkin 2005）。弱父权主义和软性父权主义都具有一个特点，即它们干预的选择受到无知或非自愿性的损害。

对软性父权主义和尤其是弱父权主义的一个挑战是如何应对被干预的人发出或持有与代表她的目标不一致的偏好。一种普遍观点是，如果偏好是在严重损害其自主性或自愿性的条件下形成的，例如认知障碍或未成熟，以及在非常有限的情况下，无知或错误的信念 [22]，则偏好不享有充分的尊重权。尽管在公共卫生中很少被用作理由，但在困难或不公正的环境中形成的适应性偏好被一些人视为较不自主，因此更容易受到可允许的干预，而在公正或正常的背景条件下形成的偏好则不然 [23]（参见关于女性主义对自主性的观点的条目）。

在公共卫生领域，尊重个人偏好的义务常常受到对个人自主权或自愿性的其他妥协的质疑。例如，针对青少年的公共卫生干预措施，如购买酒精、烟草产品和驾驶执照的最低年龄要求，是基于对青少年判断力不成熟、大脑仍在发育以及生活经验有限的看法。对于成年人和青少年，有关某些物质的成瘾性质以及企业营销策略操纵偏好的能力的主张，通常被用来为干预行为提供理由。例如，这种推理方式已被用来支持某些药物、酒精和烟草政策，以及限制对含糖饮料的获取的政策。[24]

值得强调的是，在所有这些情况下，合理的干预都是基于对特定偏好形成或持续保持中自主权、能力或理性明显受损的发现。这不应与基于偏好内容的干预混淆。只有前者才能在软性或弱性父权主义下被证明是合理的，而后者则构成强性或强性父权主义。

这些划分在现实生活中当然没有理论上那么清晰，实际上，偏好的内容往往正是用来说明特定偏好受到妥协的。然而，总体而言，弱父权主义与强父权主义的区别在于决策或偏好是否基本上受到妥协，而不仅仅是错误或无知。这种原则性的区别之所以重要，至少是因为它反映了一种不同的方法或态度：在强父权主义的情况下，干预是基于一个偏好的内容，这个偏好据称不反映偏好持有人的利益。[25] 在软父权主义的情况下，人们可能持有各种与自己最佳利益不符的偏好，但由于相关的妥协条件不成立，这些偏好不会受到合理的干预。

尽管公共卫生伦理学普遍倾向于避免父权主义的论证，但近年来也有一些明显的坚决父权主义的辩护。然而，这些作者所辩护的父权主义形式各不相同（Conly 2013, 2014; Hanna 2019）。以一个杰出的父权主义辩护者为例，Sarah Conly 似乎辩护弱父权主义，因为她声称父权主义的适当目标是让尽可能多的个体根据他们真实的价值观或高阶偏好行动。例如，Conly 提倡各种公共卫生立法的父权主义形式，比如禁止反式脂肪，因为个体将健康看得比摄入反式脂肪更重要（Conly 2013, 2014）。

3.2.2 约翰·斯图尔特·密尔、自由和伤害原则

在公共卫生伦理学文献中，没有哪部经典哲学著作被引用得比约翰·斯图尔特·密尔的有影响力的论文《论自由》（Mill 1869）更多。在那篇论文中，密尔阐述并捍卫了后来被称为“伤害原则”的观点，尽管密尔本人从未使用过这个术语。伤害原则被解释为只有在防止对他人造成直接的、非自愿的伤害时，才能对个人的自由进行干预。伤害原则被用来挑战和支持公共卫生政策。

有时，批评那些干预不会对他人造成直接伤害的行为的政策，认为这是政府过度干预，因为它们未能满足伤害原则（Jones 和 Bayer 2007；Quong 2011；Flanigan 2014b）。例如，马萨诸塞州的摩托车头盔法的反对者在法庭上明确引用了密尔的观点（Jones 和 Bayer 2007，211）。相反，伤害原则被用来为那些对他人造成伤害是首要关注的政策提供理由，典型的例子是各种传染病控制干预措施，如隔离、封锁和强制治疗（Flanigan 2014a；Holland 2007；Navin 2016；Giubilini 2019）。在自由民主国家中，伤害原则通常被视为干预个人自由的公共卫生政策最有说服力的理由。例如，有人声称在美国，直到公众被说服了“二手烟”的有害影响之后，对吸烟行为的首次重大干预——在公共场所禁止吸烟——才成为政治上可能的。

与所有这类道德和政治原则一样，对伤害原则的具体规定仍然存在问题。对伤害的性质存在疑问，通常被理解为损害个人权利和经济利益等利益。对于威胁伤害的重要性，无论是可能性还是程度，都存在疑问？[26] 对他人健康的身体伤害是否比经济损害或其他利益损失更重要？不可否认的是，个人的利益远比狭隘的自我导向的身体利益更广泛和多维。从这个意义上说，在公共卫生背景下对“伤害”的理解具有相当广泛的意义是合理的。鉴于自我伤害行为如何影响他人，有人可能会质疑明确区分自我关注和他人关注的伤害的有用性。然而，其他人则指责以这种方式解释伤害过于广泛（Jones 和 Bayer 2007）。

例如，考虑这样的说法：骑摩托车不戴头盔会伤害他人，因为这样做会使骑车者冒着没有头盔发生事故的人的医疗资源和人员被转移。有人指责这种对伤害的解释过于宽泛，因此，这种对伤害的解释将导致伤害原则允许各种政府干预，而实际上应该禁止（Jones 和 Bayer 2007）。主要是自我伤害的行为经常引起对如何广泛解释伤害原则的担忧。

由于 J.S. Mill 对公共卫生伦理的影响不可低估，因此也很重要要认识到 Mill 并不认为在制定公共政策时所有自由利益都享有同等的假定优势。Mill 区分了那些如此重要以至于免受国家干预的利益，享有自由假定优势的利益，以及没有这种假定优势的利益。只有当涉及第二类自由利益时，伤害原则才显得重要。一些公共卫生干预措施针对的是第三类自由利益，这种利益并没有以同样的方式受到特权保护。例如，个人对摄入反式脂肪的兴趣是否享有自由假定优势并不清楚（Powers, Faden 和 Saghai 2012）。

最后值得一提的是，由于对密尔的论点进行了更多的审查，所以伦理学中的公共卫生伦理学也越来越关注伤害原则。密尔的一个论点是，其他人，包括国家，不如个人自己更了解个人的最佳利益，而个人对自己的福祉有最大的兴趣。因此，出于个人的利益而限制个人的自由通常会失败。然而，近年来，一些人利用行为经济学和社会心理学的研究结果来质疑我们对自我认知、激励和追求自身利益的能力的经验性论断，从而质疑了伤害原则的一个基本论断。这个挑战可以以不同的方式具体化。其中一种具体化的方式是，由于无知，我们在目的手段推理方面非常糟糕；许多人希望过上健康的生活，但缺乏对营养的了解。另一种具体化的方式是，个人由于各种认知偏差，如时间贴现或缺乏执行功能，而无法采取必要的手段来实现目标。个人通常知道什么对他们最有利，但他们仍然屈服于诱惑或以其他方式行事，这些方式可以说不利于他们自己和其他人认为符合他们利益的方式（Conly 2013, 2014; Hanna 2019; Sunstein 2013; Thaler and Sunstein 2003; 2008）。

毋庸置疑，这些经验性主张是否正确将取决于我们如何明确规定了解自己最佳利益的必要条件；什么构成了成功地行动于自己的最佳利益；以及各种认知偏见是否确实阻止个体行动于自己的最佳利益。此外，正如我们将在下一节中看到的那样，即使我们承认个体存在相关缺陷，这也可能不会削弱密尔的更一般的观点。

3.2.3 自由传统

无论我们如何解释伤害原则或者我们是否接受了对它的各种论证，一些自由主义者已经诉诸于个体自由的道德意义，以主张各种自由主义政府在促进公共卫生方面目前超出了它们的职权范围。借用埃里克·麦克和杰拉尔德·高斯的说法，这类观点构成了“自由传统”（麦克和高斯 2004；布伦南 2018）。自由传统包括（非左派和反父权主义的）古典自由主义和各种形式的古典自由主义。近年来，一些自由传统的倡导者对公共卫生伦理学越来越感兴趣。他们的观点在于他们对个体自由赋予了重要的规范价值，并且通常不容忍基于除了转移或修复原则之外的公正原则的公共卫生干预。此外，这些理论家经常指责国家在追求公共卫生方面的过度行为。

这些文献中经常出现的一个论点是，对政府行为者是否具有足够的知识、能力或积极性来有效改善公众健康持怀疑态度。换句话说，一些人反对各种公共卫生干预措施，是因为对政府行为者（包括那些试图促进公共卫生的人）的经验性主张持怀疑态度。虽然我们已经看到，一些人通过提供证据挑战了支持自由的假设，证明个人实际上并不特别擅长追求自己的利益——这是由于无知、缺乏意志力或认知偏差——自由传统中的人有时反驳说，即使我们承认这些经验性主张，也不能得出政府更好的结论。换句话说，要表明政府可能干涉自由和平等的个人，就需要表明政策能够更好地保障个人的利益，而不是个人自己。而当涉及到旨在保护个人免受自身伤害的公共卫生干预措施时，这些理论家声称我们应该怀疑政府行为者是否能够胜任这项任务（Brennan 2017；Epstein 2004；Flanigan 2014b）。

到目前为止，这个论点基于对政府行为者能力和动机的质疑性主张，但自由传统中的许多人（如果不是大多数人）也出于规范性的原因反对此类干预。也就是说，即使公共卫生官员具备能力、积极性，并且比个人更了解个人的利益，自由传统中的人们也反对旨在改善公民健康的各种公共卫生政策（参见布伦南 2018 年；爱泼斯坦 2004 年；弗拉尼根 2014b 年；邝 2011 年；异常 2011 年；高斯 2010 年）。这一观点可以用大卫·埃斯特伦德的以下引文概括（尽管埃斯特伦德在一个明显不同的背景下使用它）：“你可能是对的，但是谁让你当老板了？”（埃斯特伦德 2007 年）。对于这一规范性结论，有各种各样的理由；有些人诉诸于自然权利或广义的德行观点，而其他人则诉诸于公共正当化的要求（下文将更详细地讨论此问题）。还有一些人运用后果论的推理，并似乎是基于效率或总体利益的理由进行论证。也就是说，一个人可以承认总体利益或效率可以证明公共卫生干预的合理性，但否认许多公共卫生干预实际上在相关方面是有效的（布伦南 2018 年）。

自由传统中的共同线索是对个人自由的道德假设。在公共卫生领域，这一线索以各种方式显现。有些人反对公共卫生当局向公民提供信息的方式，比如食品上的“交通灯”标签，或者特别生动描绘吸烟对健康的有害影响的图像（Bonotti 2014）。自由传统中的其他人反对政府制定的抑制措施，比如对汽水征税（Anomaly 2011, 2012）。当然，自由传统的支持者反对选择的限制。例如，一些人指责监管机构，如 FDA，在禁止个人购买和使用 FDA 认为不安全的药物时，非法限制个人自由（Anomaly 2011, 2012；Flanigan 2014b, 2017；Epstein 2004）。

与伤害原则一样，自由传统的人并不一定反对禁止人们伤害他人的公共卫生措施。然而，我们可能会想知道，自由传统对个人自由的重视是否限制了其支持的各种公共卫生干预措施。一个有趣的边界案例是关于自由传统的成员是否可以支持疫苗强制接种，特别是麻疹-腮腺炎-风疹疫苗（Bernstein 2017; Brennan 2018; Flanigan 2014a; Giubilini 2019; Navin 2015）。集体上，推迟或拒绝接种疫苗的父母会给他人带来相当大的风险。然而，从个体角度来看，每个未接种疫苗的孩子并不会带来太大的风险。鉴于这种低风险的伤害，似乎最自然的为强制接种辩护的论点是为了某种整体利益而对个人父母自由进行限制。然而，只要古典自由主义者认为为了促进整体利益而干涉自由和平等的个人是不合法的，这个论点对他们来说是不可用的。而在学术界之外，自称为古典自由主义者的人士也反对疫苗强制接种，认为这是对个人自由的不合理侵犯。（例如，2015 年，参议员兰德·保罗反对疫苗强制接种，因为“国家不拥有你的孩子。父母拥有他们的孩子。”）但这是一个引人注目的结论，可以说这与古典自由主义的合理性相悖，而不是与疫苗强制接种的合法性相悖（Brennan 2018; Bernstein 2017）。

或许作为对这个立场的回应，一些自称为自由主义者的人试图通过辩称允许自己的孩子不接种疫苗违反了他人的权利来为疫苗强制令辩护（Flanigan 2014a; Brennan 2018）。如果他们的论点成功，自由主义者可以高度重视个人自由，而不必承认疫苗强制令是非法的这一貌似令人难以接受的含义。然而，一些人反驳说，如果推迟或拒绝接种疫苗违反了他人的权利，那么许多其他活动也是如此。想想拥有枪支、私人游泳池或驾驶大型燃油低效的汽车所带来的风险。如果这是正确的，那么自由主义者对疫苗强制令的辩护要么不成功，要么意味着广泛的政府限制各种自由是被允许的，从而引发了这样一个问题，即这种辩护是否真正算得上是自由主义的（Bernstein 2017）。

3.2.4 自由主义的父权主义

有些人寻求在父权主义和自由传统之间找到第三种方式。这第三种方式的支持者将他们的观点描述为“自由主义父权主义”（Thaler 和 Sunstein 2003；Thaler 和 Sunstein 2008；Sunstein 2013）。自由主义父权主义旨在回应我们已经证明的在追求自己利益方面的缺点，同时缓解自由传统对削弱、限制或消除选择的父权主义措施的担忧。 “助推”，通常被理解为对选择架构的干预，是自由主义父权主义的重点。公共卫生政策和自由政府越来越多地使用助推来影响健康行为朝着理想的方向发展。自由主义父权主义支持规划者（如公共卫生当局）对个体决策和行动的环境架构进行干预，以便让人们更容易以符合他们最佳利益（包括健康）的方式行事，前提是满足两个条件（Thaler 和 Sunstein 2003；Thaler 和 Sunstein 2008）。首先，这些干预必须使个体在自己的判断下变得更好。因此，在自由主义父权主义中，没有试图违背个体的意愿，这与一些人认为是父权主义的必要特征形成对比。其次，这些干预不能过分加重那些希望以与自身福祉相悖的方式行使自由的个体的负担。例如，Thaler 和 Sunstein 建议，在餐厅菜单上，沙拉可以成为默认的“配菜”，顾客可以自由选择要求炸薯条。通过助推人们吃沙拉，公共卫生结果会得到改善，但这种干预不会对个人自由产生不可接受的干扰。

关于家长式主义的一个关键概念问题是干涉个人自由是否必须违背个人意愿（Beauchamp 2010）。如果这一特征是家长式主义的必要条件，那么自由主义家长式主义的命名是不恰当的。同样，我们可能会想知道这个观点是否真正具有自由主义的信息意义，因为自由主义关注的不仅仅是保护个人免受强制，还包括其他形式的干涉，尤其是操纵。支持和反对家长式干预以及赞成它们的人都指责选择架构具有操纵性（Conly 2013；Quong 2011）。

然而，从公共卫生伦理的角度来看，自由主义家长式主义是否命名恰当并不比它引发的任何道德问题以及它是如何被证明合理更重要。关于推动伦理学的文献非常丰富且不断增长，其中很大一部分集中在健康领域（Engelen 2019；Levy 2017；Moles 2015；Muldoon 2018；Noggle 2018；Saghai 2013a；Saghai 2013b；Soccia 2019；Quigley 2013；Hollands et al. 2013；Quong 2011）。

那些认为“推动理论”是操纵性的，并且操纵与强制一样令人反感的人，不认为“自由主义父权主义”是在父权主义和自由传统之间可行的中间道路。相反，他们认为这只是一种不同形式的父权主义，它引发了与强制性父权主义相同或非常相似的关于个人尊重的担忧（参见 Quong 2011; Noggle 2018; Soccia 2019）。此外，正如上面在自由传统的讨论中所指出的，一些人承认个人在相关决策方面并不擅长，但否认政府行为者具备足够的能力或积极性来设计出比伤害更多的好处的“推动理论”。关于这个反对“自由主义父权主义”的问题是否成立，是一个复杂的经验问题。但是，只要接受“自由主义父权主义”是具有操纵性的，它就无法避免来自自由传统人士的担忧。

另一方面，一些人认为，相对于许多公共卫生背景来说，自由主义家长式干预的条件太过严格（因此太弱），不适用或不足够（Nuffield Council on Bioethics 2007; Ubel 2009; Conly 2013; Conly 2014; Menard 2010）。例如，有人指责自由主义家长式干预过于关注个体决策，不适合产生与公共卫生相关的公共产品，也无法有效消除不良公共卫生结果的根本社会决定因素（Menard 2010）。而一些限制自由的政策却带来了显著的公共卫生效益，例如安全带或摩托车法规，或禁止使用反式脂肪（Conly 2013; Conly 2014; Menard 2010）。换句话说，那些对于为了实现公共卫生收益而限制个人自由的反对意见不动摇的人认为，自由主义家长式干预的提议对自由传统来说太过让步。由于符合自由主义家长式干预标准的政策在其效果上过于有限，自由主义家长式干预无法完成公共卫生的核心任务，因此不能满足那些拒绝自由传统的人的要求。

3.3 规范分歧和合法性

一小部分但不断增长的文献关注对合法性的担忧，接受广义自由主义政治道德观，但强调一组略有不同的关注点。更具体地说，一些人认为，公共卫生伦理的独特问题不仅仅是回答道德问题，比如国家是否被允许试图减少肥胖的发生率，或者这样的政策是否公正。公共卫生伦理学家还面临着关于政府如何在公民之间的分歧中回应资源分配或减少肥胖发生率的考虑（如果有的话）的道德问题。也就是说，鉴于对美好生活或正义的多元观点，我们应该如何最终制定旨在促进公共卫生的具体政策？（Kristine Bærøe 等，2014 年；Anomaly，2011 年；Coggon，2012 年；Daniels 和 Sabin，1997 年；Daniels 和 Sabin，2008 年；Bonotti，2014 年；Bonotti 和 Barnhill，2019 年）

例如，考虑对含糖饮料征收市政税。公共卫生当局和决策者可能会通过指出不断上升的肥胖率所带来的健康负担来为该税收辩护，这是由于摄入没有营养价值的含糖饮料所致。然而，受税收影响的人口中，并不是每个人都分享这一立场的价值观。一些公民拒绝接受超重身体在某种程度上是令人反感的观点，而是将其视为完全不同的东西 - 大号或传统体型的身体，这些身体尤其具有吸引力和美丽。其他公民非常享受与甜食相关的乐趣，包括含糖饮料。这些公民可能反对，他们非常重视甜食或拥有美丽的身体，以至于他们愿意承担任何相关的升高风险，例如高血压或糖尿病。在这里，受影响的人口内部存在着对美的标准、甜饮料的价值以及这些价值与健康相比的重要性的真正分歧。（其他分歧涉及我们应该接受哪种健康观念。）如果以促进人口健康的名义实施苏打税，那么就会出现一个独特的问题：苏打税的正当性依赖于并非所有公民都接受的整体有价值或好的观念。关于价值观的分歧也困扰着公共卫生对正义的关注。正如我们已经指出的，关于为什么健康在道德上重要以及健康政策是否应该旨在最大化整体人口健康或减少不公正的健康状况或健康保健获取方面存在着竞争性理论。面对关于美好生活或正义的这些分歧，公共卫生政策的合法性是什么？

3.3.1 公共理由自由主义

对规范性分歧的一个回应是基于政治哲学中关于公共理由或公共合理性的理论的工作（参见公共理由条目和公共合理性条目）。根据公共理由的理论，只有在政治权力根据政治共享价值观或规范性理由来行使时，才是合法的。这些理由是理想化的政治社区成员可以接受、愿意接受、不能拒绝或不会拒绝的。回到前面的例子，想象一下，当向公民们辩护征收苏打税时，一些立法者指出他们偏爱的宗教文本中的段落来支持征税。其他支持者声称较小的身体比较大的身体更美丽，所以我们应该努力减少肥胖的发生率。这些考虑都不会被视为公共理由，因为理性的公民对审美标准有不同的看法，并且对哪些（如果有的话）宗教文本具有权威性存在分歧。根据公共理由自由主义，如果在一些（理想化的）公民不能或不愿接受这些理由的情况下，基于这些理由来证明政策的合理性将违反合法性的要求。

公共合理性理论家还提供了关于为什么政治官员只应基于满足公共合理性要求的价值观行使政治权力的竞争性解释。例如，有人认为，如果政策是基于至少一些公民无法接受的理由而强制执行的，那么我们就没有给予他们应得的尊重。其他人则较少关注强制性，但仍然坚持认为互惠或社区的考虑产生了公共理由的要求。（关于满足公共理由要求的规范意义的各种观点，请参见 Quong 2011；Rawls 1993；Gaus 2010；公共理由条目和公共合理性条目。）

无论出于何种理由，如果一个人接受这样的主张，即只有当政策能够基于公共理由进行合理辩解时才是合法的，那么如何具体界定公共理由就变得非常重要。而这样的具体界定对于公共卫生的授权范围有着重要的影响。有人认为，公共理由包括那些符合共享认知标准或政治文化内部价值观的理由，或者符合社会共同正义观念的理由。在政治文化中共享的正义观念或价值观很可能与广泛的公共卫生干预措施相一致。例如，想象一下，有人为各种提供更健康食品的计划进行辩护。这个人可以通过指出缺乏足够营养的食物对儿童的健康结果产生了与糖尿病等任何理性或合理的人都不希望看到的相关影响来引用共享的认知标准。这个人还可以通过声称一个人出生的社区不应该决定他的健康前景来引用共享的正义观念（Bonotti 和 Barnhill 2019；Moles 2013；Nielsen 和 Jensen 2016）。

另一方面，其他人则主张更为严格的公共理由概念。例如，公共理由自由主义的一种流行理论声称，只有与每个（理想化的）个体的“动机集”（包括欲望、评估倾向和情感反应模式）相兼容的理由才是公共理由（Bonotti 和 Barnhill 2019）。鉴于至少有一些（理想化的）个体的动机集与为公共卫生措施辩护提供的理由不兼容，很少有公共卫生干预措施将得到公共卫生理由的支持。因此，这种对公共理由的严格概念对公共卫生的授权有着严格的影响。如果不进一步明确“理想化”的含义，采取这种立场可能意味着几乎没有公共卫生措施可以被认为是合法的。由于公共卫生政策的设计目的是影响大量人群，很难想象任何与每个受影响个体的动机集相兼容的公共卫生政策，或者实际上任何类型的政策。总会有一些人因为某项提议的政策与他们的价值观不兼容而反对。因此，不出所料，那些支持对公共理由的严格概念的人也往往认同自由传统。回到前面的例子，为了辩护对苏打税的理由之一是该税将减少整体肥胖，从而改善人口健康。然而，正如我们所见，至少有些人的动机集优先考虑拥有较大的身体或享受甜饮料，而不是保持健康 - 即使我们假设有共同的健康概念。由于该政策的理由与某些个体的动机集不兼容，因此它不是一个公共理由。 如果健康论点是捍卫对苏打税的唯一理由，那么这个版本的公共理由自由主义将声称苏打税是不合法的 - 它不能被（理想化的）公民所证明是合理的（Bonotti 和 Barnhill 2019）。

3.3.2 权威决策 - 程序

对于关于合法性的基于分歧的关注，有一套独特的回应集中在设计权威决策程序上。许多人辩护称，当我们在对美好生活或正义的概念上存在分歧时，允许多数人投票在规范上是有吸引力的 - 或者甚至是严格必要的 - 因为它尊重地解决了这些分歧（见，例如，Waldron 1999）。一些处理公共卫生问题的理论家采取了类似的方法。鉴于关于与人口健康相关的各种价值观的分歧，一些人强调利用决策程序的重要性，这些程序包括利益相关者的参与，透明度或满足关于分歧和权威的辩论中讨论的其他各种价值观（Childress 等，2002; Emanuel 2002; Goold 等，2005; Upshur 2002; Marckmann 等，2015）。

虽然较少探讨，但关于制度设计和分歧的不同问题涉及行政机构、公共卫生和民主决策之间的联系。公共卫生决策通常在行政机构内进行，由非选举官员对如何解释或执行立法或行政指令进行价值判断（Weinstock 2016）。公共卫生的这一特点引发了有趣的合法性问题，这些问题也出现在国家防御、环境机构或指定法官中。虽然公共卫生伦理学非常重要且引人关注，但在解决这个问题方面的研究相对较少。要充分解决文献中的这一空白，需要将关于民主合法性、行政机构合法性以及两者对公共卫生的影响的研究结合起来。

关于合法决策程序作为对规范性分歧的适当回应的讨论中，关于优先权设置的分歧可能是最广泛的。为了对这些辩论和它们引发的更广泛的哲学问题有所了解，值得关注一个特别有影响力的框架，用于评估与公共卫生相关的优先权设置和覆盖问题的决策合法性，即 Norman Daniels 和 James Sabin 的《合理性问责制》（A4R）。[27] 最初旨在为私人保险公司的决策提供信息，A4R 现已扩展应用于一般的优先权设置和健康技术评估。

A4R 的基本假设是，在面对有关卫生资源适当分配的实质性道德分歧时，达成关于如何前进的决策程序的一致要比解决实质性分歧本身更容易（Daniels 2000; Daniels and Sabin 1997; Daniels and Sabin 2008）。A4R 阐述了四个条件，如果满足这些条件，决策程序就是合法的，即使个体在价值观、正义或决策本身方面存在根本性问题的分歧。这四个条件如下：

1. 公开性条件要求资源分配的理由必须是公开可访问的。

2. 相关性条件要求决策必须引用“公正的人”会接受的相关理由，其中“公正的人”是那些“倾向于找到相互可证明的合作条件”的人（Daniels 2008, 118）。在这里，A4R 借鉴了公共理由理论的前述工作以及关于协商民主的工作；让公正的人为不同的政策提供理由将产生一定程度的共识，至少可以确定哪些理由对于做出决策是相关的（参见有关民主的条目）。

3. 要求修订和上诉条件需要建立机制，以便在出现新证据或论据时允许对决策进行挑战和修订。

4. 监管条件（也称为执行条件）要求对决策过程进行自愿或公共监管。

尽管 A4R 很受欢迎，但许多人对其提出了异议。一个基本的异议质疑了激励 A4R 的假设-即达成对决策程序的一致比达成对实质价值的共识更可行（Friedman 2008; Dawson and Verweij 2014; Sabik and Lie 2008）。其他人则争论公开性、修订和上诉条件是否足够民主（Friedman 2008, 102），或者公开性是否对合法性有必要（de Fine Licht 2011; Martin and Giacomini and Singer 2002）。

也许 A4R 最受关注的方面是相关条件。正如我们在公共理由的讨论中所看到的，政治理论家对于哪些理由算作公共理由存在分歧。丹尼尔斯声称，唯一相关的理由类别是公正的人会接受的理由。他认为，允许每个考虑因素平等计算将使共识变得不可能，并且给予公正的人会拒绝的考虑因素重要权重是错误的（丹尼尔斯，2009 年，144 页）。

然而，缩小决策中计算的理由类别会带来自身的问题。公正和不公正的人可能会对谁算作公正的人以及在制定政策决策时哪些理由应计算存在分歧（Hasman 和 Holm，2005 年；Friedman，2008 年）。这引发了一个难题，即如何确定谁算作公正的人 - 我们应该使用另一个人们可以接受的程序来确定哪些理由算作公正的人会提出的理由吗？对于那些提出的理由被认为不合适的人，我们应该说些什么，因为只有不公正的人才会提出这些理由？

一个更基本的担忧是，关注哪些原因重要的焦点使与公共卫生相关的各种问题的分歧的解决变得复杂而不是有助于。也就是说，我们不仅需要解决在确定优先事项时关于各种竞争规范考虑的重要性的分歧，还需要解决哪些考虑和哪些原因应该被排除的分歧。[28] 关于相关性条件最重要的担忧可能是它回避了由规范性分歧引起的合法性问题，而不是回答这些问题。如果我们只考虑那些事先同意的人的观点，达成共识并不困难。然而，假设我们接受了达成一个对最终不同意的人也可接受的决策的重要性，那么操纵与决策相关的原因的范围似乎是适得其反的。

3.4 自由主义的替代方案

最后，一种不同的观点完全否定了自由主义在思考公共卫生干预的正当性时应该被赋予首要地位的立场。反复提出的指责包括自由主义未能适应团结等共同价值观（Dawson 和 Jennings 2012）；将人视为自由和平等的概念涉及对人性的偏颇解释；以及自由主义缺乏提供公共或共同利益的充分概念的资源。例如，在一篇为非自由主义女性主义框架的公共卫生伦理学设定议程的论文中，Baylis、Kenny 和 Sherwin 写道：“我们同意 Bruce Jennings 的观点，即‘自由主义对公共卫生伦理学的框架在某种程度上是有用的，但最终过于狭隘，无法为公共卫生必须努力实现的社会变革提供规范性的正当性或充分的道德洞察力’”（Baylis 和 Kenny 和 Sherwin 2008, 196）。[29]

公民共和主义者同意自由是政治道德的核心价值观，与自由主义者一致。然而，共和主义者提出了一种与自由主义者提出的定义相媲美的自由定义。共和主义者声称，非统治的条件构成自由（Pettit 1997; Pettit 2012），而不是支持自由主义的负面自由或非干涉的自由观点。虽然对非统治的定义有多种，但通常有两个核心要点：首先，要享受真正的自由，一个人必须摆脱任意干涉；其次，一个人摆脱任意干涉的自由必须是强大的，即在各种相邻的可能世界中都能享受到。一个常用的例子来说明非干涉和非统治之间的区别是一个被奴役的人，他有一个仁慈的奴隶主，允许他随心所欲，并提供丰富的资源。然而，奴隶主可以选择禁止被奴役的人使用提供的资源或执行各种行动。因为奴隶主对被奴役的人有这种权力，并且可以行使这种权力，所以被奴役的人并没有享受真正的自由。相反，被奴役的人是受统治的（Lovett 2001; Lovett 2018; Pettit 1997; Pettit 2012; Skinner 1998; Skinner 2008; 另请参阅共和主义条目）。

共和党人认为，干预权力在真正公共的情况下是非任意的，因此也是非支配性的。为了使权力真正公共，它需要受到追踪受其影响的人的利益的程序的约束，通常是公民。共和党人经常主张，为了使这些程序追踪这些利益，宪法保护的权利以及代表性和相对正常运作的民主都是必要的。当满足这些条件时，公众以确保每个人自由的方式行使政治权力。然而，当政治制度未能以必要的方式追踪公民的利益时，公民就会受到国家任意意志的支配。因此，与其将立法解释为限制自由，当这样的立法追踪公民的利益并使个人免于受他人任意意志支配时，民主立法会增强自由（Pettit 1997, 2012）。

谈到公共卫生时，有人声称公民共和主义比自由主义更适合作为基础理论（参见 Jennings 2007; Jennings 2009; Weinstock 2016）。共和主义者认为，政府在确保个人不受他人的任意意志支配方面发挥着不可或缺的作用，而不是关注政府行动促进公共卫生和自由不干涉之间所谓的紧张关系。这种支配可能是由于贫困或需要维持雇主提供的医疗保险等原因而产生的。在公共卫生领域，共和主义思想的一个自然延伸是关注强大的私人行为者如何通过操纵性的广告或定价以及不健康的劳动实践来使我们受到他们的任意意志支配。根据这种共和主义理论的应用，公共卫生的一个重要作用是防止这些强大的私人行为者的支配。因此，公共卫生机构被描述为不是干涉自由，而是增强自由。

公共卫生的各种自由主义理论家对他们的观点以及共和主义者对自由主义的缺陷的主张表示反对（Rajczi 2016; Radoilska 2009）。此外，尽管共和主义对公共卫生的方法具有挑衅性，但它面临着重大挑战。其中一些问题适用于共和主义的一般情况。例如，有人反对共和主义对非干涉的道德重要性给予的重视不够（Larmore 2001; Wall 2001; List and Valentini 2016）。还有人反对“非任意”受他人意志支配的限定给出了违反直觉的结果。例如，如果某人被非任意地监禁，那么在任何普通理解的“支配”中，他们显然是受到支配的。然而，根据共和主义的定义，个人并没有受到支配（List and Valentini 2016）。

关于共和主义的其他关注点集中在确保免受非统治的自由的民主决策的核心重要性上，这里出现了一些公共卫生伦理学的独特问题。正如我们所指出的，公共卫生干预通常由相对有限的民主渊源的机构实施或决定。公共卫生的支持者可以通过诉诸一系列辩护理由来捍卫行政机构的重要角色，包括实现公正条件、整体利益，甚至某种形式的家长式管理，但共和主义者在这里可以说些什么则不太清楚（Weinstock 2016）。一些人可能坚持认为，与一些共和主义卫生伦理学家所声称的相反，共和主义限制了当前实践中公共卫生的范围，因为行政机构相对有限的民主渊源限制了它们的授权。在这种观点下，公共卫生应更加受到民主控制。但是，为了避免对非统治的担忧，使公共卫生更加民主化也会带来自身的问题。一个担忧是，公民共和主义者提出的公众和公民身份的丰富概念过于苛求，考虑到个人必须花费多少时间参与政治工作（Latham 2016）。更根本地，声称公共卫生需要更加民主化，因此享有的合法性比公共卫生倡导者目前声称的要少，似乎削弱了采用共和主义的最初动机：寻找一种比自由主义更适合为公共卫生授权的理论。

公共卫生伦理所特有的另一个担忧是公共卫生领域实际上有多少活动是促进自由而非统治的。虽然许多公共卫生干预措施，例如对食品和药品制造商的健康声明进行监管，可以合理地被解释为有助于推进自由而非统治，但许多其他措施很难符合这种描述。例如，传染病监测和疫苗计划，或者促进体育活动的教育宣传活动。声称这些公共卫生政策和实践是对自由而非统治的改进有些牵强。但即使我们接受这样的描述，任何对自由而非统治的进步似乎都是政策的可取副作用，而不是实施该政策的真正理由。其他人（例如 Viens 2016）指责强调个体自由而非统治并不比个体自由而非干涉有多大改进，因为公共卫生应该最终关注的是人群的福祉而不是个人。

或许是因为这些担忧，一些持共和主义方法论的公共卫生伦理学家对政府在公共卫生中的适当角色有更广泛的理解，包括推进共同利益以及促进自由作为非统治（Jennings 2007, 46-47）。然而，如果推进共同利益最终为公共卫生政策提供了正当的理由，那么我们似乎陷入了个人自由（尽管被解释为非统治的自由）和共同利益之间的紧张关系，这种紧张关系激发了那些从自由主义传统出发的人的担忧。正如自由主义者面临如何调和共同利益和非干涉自由之间的紧张关系的问题一样，共和主义者似乎也面临着如何调和共同利益和非统治自由之间的困难问题。

包括正义和合法性考虑的框架

正如我们在本条目的介绍中所指出的，公共卫生领域的许多现实挑战需要关注公正问题和合法性问题，以便对道德问题进行充分的分析。与此观察相一致，一些人提出了公共卫生伦理学的方法，既赋予个体自由以规范重要性，同时也允许在特定背景下，其他道德考虑可能有正当理由超过或取代这种规范重要性 [30]。为了为希望在决策中考虑伦理问题的公共卫生专业人员提供实际指导，一些有影响力的公共伦理框架围绕这一观点进行了构建（Kass 2002；Childress 等，2002；Marckmann 等，2015；Petrini 2010；ten Have 等，2010）。这些方法的一个共同特点是对类似于 Tom Beauchamp 和 James Childress 在生物医学伦理学方面的有影响力的工作中发展的原则主义的认可（Beauchamp 和 Childress 2019）。伦理决策被理解为需要平衡或权衡不同的道德考虑，其相对相关性或重要性只能在特定政策或行动的背景下确定。

除了对合法性、个体自由和自主权、公正、整体利益和效率的关注，这些模型通常还包括其他实质性的道德考虑，如表达团结、建立信任和向公众提供理由（Childress 等，2002），以及帮助确保公平决策过程的程序条件（Marckmann 等，2015；Bernstein 等，2020）。

每个实质性的道德考虑都可以为实施或拒绝一项政策提供初步的正当理由。然而，当这些考虑发生冲突时，我们必须评估它们在相关的公共卫生政策中的相对重要性。最终，公共卫生伦理学家和公共卫生决策者都需要运用相当的实践判断力，在特定的公共卫生背景下权衡这些不同类型的考虑，以确定是否应该实施何种政策。

Bibliography

• Adler, M., 2012, Well-Being and Fair Distribution: Beyond Cost-Benefit Analysis, New York: Oxford University Press.

• Adler, M. D., J. K. Hammitt, and N. Treich, 2014, “Luck Egalitarianism, Social Determinants, and Public Health Initiatives,” Journal of Health Economics, 35: 82–93.

• Albertsen, A., 2015, “Workplace Wellness Programs Can Generate Savings,” Public Health Ethics, 8 (1): 42–49.

• Anand, S, F. Peter, and A. Sen, (eds.), 2006,Public Health, Ethics, and Equity, Oxford University Press.

• Ananth, M., 2008, In Defense of an Evolutionary Concept of Health, Aldershot: Ashgate.

• Annas, G., 1998, “Human Rights and Health – The Universal Declaration of Human Rights at 50,” New England Journal of Medicine, 339(24): 1778–1781.

• Anomaly, J., 2011, “Public Health and Public Goods,” Public Health Ethics, 4 (3): 251–259.

• Anomaly, J., 2012, “Is Obesity a Public Health Problem?,” Public Health Ethics, 5 (3): 216–221.

• Arras, J., 2005, “Rationing Vaccine During an Avian Influenza Pandemic: Why It Won’t Be Easy,” Yale Journal of Biology and Medicine, 78: 287–300.

• Bærøe, K., and R. Baltussen, 2014, “Workplace Wellness Programs Can Generate Savings,” Health Affairs, 29 (2): 304–311.

• Baicker, K., D. Cutler, and Z. Song, 2010, “Workplace Wellness Programs Can Generate Savings,” Health Affairs, 29 (2): 304–311.

• Baker, R., I. Bateman, C. Donaldson, M. Jones-Lee, E. Lancsar, G. Loomes, H. Mason, and M. Odejar, 2008, Weighting and Valuing Quality Adjusted Life Years: Preliminary Results from the Social Value of a QALY Project, Publication No. JH12, London: Crown. [Available online].

• Barry, B., 1982, “Humanity and Justice in Global Perspective,” in NOMOS XXIV: Ethics, Economics and Law,J.R. Pennock and J.W. Chapman (eds.), New York: NYU Press.

• Barton, A., 2013, “How Tobacco Health Warnings Can Foster Autonomy,” in Public Health Ethics, 6: 207–219.

• Bayer, R, 2008, “Stigma and the Ethics of Public Health: Not Can We But Should We,” in Social Science and Medicine, 48: 463–472.

• Bayer, R., and A.L. Fairchild, 2004, “The Genesis of Public Health Ethics,” in Bioethics, 18 (6): 473–92.

• Baylis, F., N. Kenny, and S. Sherwin, 2008, “A Relational Account of Public Health Ethics,” in Public Health Ethics, 1 (3): 196–209.

• Bernstein, J., 2017, “The Case Against Libertarian Arguments for Compulsory Vaccination,” Journal of Medical Ethics, 43 (11): 1–5.

• Beauchamp, T., 2010, “The Concept of Paternalism in Biomedical Ethics,” in Standing on Principles, T. Beauchamp (ed.), New York: Oxford University Press, pp. 101–119.

• Beauchamp, T., and J. Childress, 2019, Principles of Biomedical Ethics (Eighth Edition), New York: Oxford University Press.

• Beauchamp, D. E., and Steinbock, B. (eds), 1999, New Ethics for the Public’s Health, New York: Oxford University Press.

• Beitz, C., 2015. “The Force of Subsistence Rights,” in Cruft, R., S.M. Liao, and M. Renzo (eds.), Philosophical Foundations of Human Rights, Oxford: Oxford University Press

• Belsky, L., and Richardson, H. S., 2004, “Medical Researchers’ Ancillary Clinical Care Responsibilities,” BMJ, 328 (7454): 1494–1496.

• Benatar, S. R., 2002, “Reflections and Recommendations on Research Ethics in Developing Countries,” Social Science & Medicine, 54 (7): 1131–1141.

• Beyrer, C., and H. F. Pizer, (eds.), 2007, Public Health and Human Rights: Evidence-Based Approaches, Baltimore, MD: JHU Press.

• Beyrer, C., J. C. Villar, V. Suwanvanichkij, S. Singh, S. D. Baral, and E. J. Mills, 2007, “Neglected Diseases, Civil Conflicts, and the Right to Health,” The Lancet, 370 (9587): 619–627.

• Bickenbach, J., 2016, “Disability and Health Care Rationing,” The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Spring 2016 Edition), E.N. Zalta (ed.), URL = https://plato.stanford.edu/archives/spr2016/entries/disability-care-rationing/.

• Blake, M., and P.T. Smith, 2015, “International Distributive Justice,” The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Spring 2015 edition), E.N. Zalta (ed.), URL = https://plato.stanford.edu/archives/spr2015/entries/international-justice/

• Bolnick, H., F. Millard, and J. Dugas, 2013, “Medical Care Savings from Workplace Wellness Programs: What Is a Realistic Savings Potential?,” Journal of Occupational and Environmental Medicine, 55 (1): 4–9.

• Bonotti, M., 2014, “Food Labels, Autonomy, and the Right (Not) to Know,” Kennedy Institute of Ethics, 24 (4): 301–321.

• Bonotti, M., and A. Barnhill, 2019, “Are Healthy Eating Policies Consistent with Public Reason Liberalism?” Journal of Applied Philosophy, 36 (3): 506–522.

• Boorse, C., 1975, “On the Distinction Between Disease and Illness,” Philosophy and Public Affairs, 5 (1): 49–68. [Available online.]

• Braveman, P., et al. 2011. “Health Disparities and Health Equity: The Issue is Justice,” American Journal of Public Health (Supplement 1), 101 (1): 149–155.

• Braveman, P. & S. Gruskin, 2003, “Defining Equity in Health,” Journal of Epidemiology and Community Health, 57: 254–258.

• Brennan, J., 2018, “A Libertarian Case for Mandatory Vaccination,” Journal of Medical Ethics, 44: 37–43.

• Brock, D. W., 2002, “Priority to the Worse Off in Health-Care Resource Prioritization,” in Medicine and Social Justice: Essays on the Distribution of Health Care, R. Rhodes, M. Battin, and A. Silvers (eds.), New York: Oxford University Press, pp. 362–372.

• –––, 2015, “Identified Versus Statistical Lives,” Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Cohen, G., N. Daniels, and N. Eyal (eds.), New York: Oxford University Press: pp. 43–52

• Brock, G. (ed.), 2013, Cosmopolitanism versus Non-Cosmopolitanism: Critiques, Defenses, Reconceptualizations, Oxford: Oxford University Press.

• –––, 2017, “Global Justice,” The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Spring 2017 Edition), E.N. Zalta (ed.), URL = ≶https://plato.stanford.edu/archives/spr2017/entries/justice-global/>.

• Broome, J., 1984, “Selecting People Randomly,” Ethics, 95: 38–55.

• Brown-Johnson, C.G. and J.J. Prochaska, 2015, “Shame-Based Appeals in a Tobacco Control Public Health Campaign: Potential Harms and Benefits,” Tobacco Control, 24 (5): 419–420.

• Broussard, G., L.S. Rubenstein, C. Robinson, et al., 2019, “Challenges to ethical obligations and humanitarian principles in conflict settings: a systematic review,” International Journal of Humanitarian Action, 4 (15): 1–13.

• Buchanan, A, 2013, The Heart of Human Rights, New York: Oxford University Press.

• Buchanan, D. R., 2008, “Autonomy, Paternalism, and Justice: Ethical Priorities in Public Health,” American Journal of Public Health, 98 (1): 15.

• –––, 2019, “Public Health Interventions: Ethical Implications,” in The Oxford Handbook of Public Health Ethics, ed. Mastroianni, A.C., J.P. Kahn, N.E. Kass. New York: Oxford University Press.

• Burris, S., 2008, “Stigma, Ethics and Policy: A Commentary on Bayer’s ‘Stigma and the Ethics of Public Health: Not Can We but Should We?’,” Social Science & Medicine, 67: 473–475.

• Callahan, D., 2013, “Obesity: Chasing an Elusive Epidemic,” Hastings Center Report, 43 (1): 34–40.

• Caspar Hare, 2015, “Statistical People and Counterfactual Indeterminacy,” Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Cohen, G., N. Daniels, and N. Eyal (eds.), New York: Oxford University Press: pp. 124–136.

• Childress, J. F., R. R. Faden, R. D. Gaare, L. O. Gostin, J. Kahn, R. J. Bonnie, N. E. Kass, A. C. Mastroianni, J. D. Moreno, and P. Nieburg, 2002, “Public Health Ethics: Mapping the Terrain,” The Journal of Law, Medicine & Ethics, 30 (2): 170–178.

• Christakis, N. & J. Fowler, 2007, “The Collective Dynamics of Smoking in a Large Social Network,” The New England Journal of Medicine, 358 (21): 2249–2258.

• Christiano, T., 2013, “Authority,” Stanford Encyclopedia of Philosophy (Spring 2013 Edition), E.N. Zalta (ed.), URL = <Authority (Stanford Encyclopedia of Philosophy/Spring 2013 Edition)>.

• –––, 2018, “Democracy,” The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Fall 2018 Edition), E.N. Zalta (ed.), URL = https://plato.stanford.edu/archives/fall2018/entries/democracy/.

• Cochrane, J., 2015, “After the ACA: Freeing the Market for Healthcare,” in The Future of Healthcare Reform in the United States, ed. Anup Malani and Michael Shill, Chicago: University of Chicago Press: pp. 161–201.

• Coggon, J., 2012, What Makes Health Public? A Critical Evaluation of Moral, Legal, and Political Claims in Public Health, Cambridge: Cambridge University Pres.

• Cohen, J. T., P. J. Neumann, and M. C. Weinstein, 2008, “Does Preventive Care Save Money? Health Economics and the Presidential Candidates,” The New England Journal of Medicine, 358 (7): 661–663.

• Cohen, G., N. Daniels, and N. Eyal (eds.), 2015, Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Cohen, G., N. Daniels, and N. Eyal, New York: Oxford University Press.

• Cohen, J., and C. Sabel, 2006, “Extra Rempublicam Nulla Justia?” Philosophy and Public Affairs, 34 (2): 147–175.

• Conly, S., 2014, “Against Autonomy: Justifying Coercive Paternalism,” Journal of Medical Ethics, 40 (5): 349.

• Conly, S., 2014, “Against Autonomy: Justifying Coercive Paternalism,” Journal of Medical Ethics, 40 (5): 349.

• Cookson, R., C. McCabe, and A. Tsuchiya, 2008, Journal of Medical Ethics, 34: 540–544.

• Cookson, R., M. Drummond, and H. Weatherly, 2009, “Explicit Incorporation of Equity Considerations into Economic Evaluation of Public Health Interventions,” Health Economics, Policy and Law, 4 (2): 231–245.

• Coons, C., and M. Weber (eds.) 2014, Manipulation: Theory and Practice, Cambridge: Cambridge University Press

• Crawford, R., 1977, “You Are Dangerous to Your Health: The Ideology and Politics of Victim Blaming,” International Journal of Health Services, 7 (4): 663–680.

• Courtwright, A., 2013, “Stigmatization and Public Health Ethics,” Bioethics, 27 (2): 74–80.

• Daniels, N., 2002, “Accountability for Reasonableness: Establishing a Fair Process for Priority Setting is Easier than Agreeing on Principles,” BMJ, 321 (7272): 1300–1301.

• –––, 2006, “Equity and Population Health,” Hastings Center Report, 36 (4): 22–35.

• –––, 2008, Just Health: Meeting Health Needs Fairly, New York: Cambridge University Press.

• –––, 2012, “Reasonable Disagreement about Identified vs. Statistical Victims,” Hastings Center Report, 42 (1): 35–45.

• –––, 2015,“Can There Be Moral Force to Favoring to an Identified over a Statistical Life?” Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Cohen, G., N. Daniels, and N. Eyal (eds.), New York: Oxford University Press: pp. 110–123.

• –––, 2019,“Reconciling Two Goals of Public Health”

• Daniels, N., and J. Sabin, 1997, “Limits to Health Care: Fair Procedures, Democratic Deliberation, and the Legitimacy Problem for Insurers,” Philosophy and Public Affairs, 26 (4): 303–350.

• –––, 2008, Setting Limits Fairly: Learning to Share Resources for Health, New York: Oxford University Press.

• Darwall, Stephen, 2006, The Second Person Standpoint: Morality, Respect, and Accountability, Cambridge: Harvard University Press.

• Daugherty Biddison, E., R. Faden, H. Gwon, D. Mareiniss, A. Regenberg, M. Schoch-Spana, J. Schwartz, E. Toner, (2018), “Too Many Patients… A Framework to Guide Statewide Allocation of Scarce Mechanical Ventilation During Disasters” CHEST (2018) 155 (4).

• Dawson, A., (ed.), 2011, Public Health Ethics, New York: Cambridge University Press.

• Dawson, A., and B. Jennings, 2012, “The Place of Solidarity in Public Health Ethics,” Public Health Review, 34, 1: 65–79.

• Dawson, A., and M. Verweij, (eds.), 2007, Ethics, Prevention, and Public Health, New York: Oxford University Press.

• –––, 2008, “Public Health Ethics: A Manifesto,” Public Health Ethics, 1 (1): 1–2.

• –––, 2014, “Public Health and Legitimacy: Or Why There is Still a Place for Substantive Work in Ethics,” Public Health Ethics, 7 (2): 95–97.

• Dees, R., 2018, “Public Health and Normative Public Goods,” Public Health Ethics, 11 (1): 20–26.

• Department of Health, 2009, Tackling Health Inequalities: 10 Years On, Publication No. 291444, London: Crown.

• Distefano, M. and J. Levin, 2019, “Does Incorporating Cost-Effectiveness Analysis Into Prescribing Decisions Promote Drug Access Equity,” AMA Journal of Ethics, 21 (8): 679–685.

• Dorfman, L., and L. Wallack, 2009, Moving From Them to Us: Challenges in Reframing Violence Among Youth, Berkeley Media Studies Group.

• Dworkin, G., 1981, “Taking Risks, Assessing Responsibility,” The Hastings Center Report, 11 (5): 26–31.

• Dworkin, G., 2005, “Paternalism,” The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Winter 2005 Edition), Edward N. Zalta (ed.), URL = <Paternalism (Stanford Encyclopedia of Philosophy/Winter 2005 Edition)>.

• Emanuel, E., 2002, “Patient v. Population: Resolving Ethical Dilemmas Posed By Treating Patients as Members of Populations,” in Ethical Dimensions of Health Policy, M. Danis and C. Clancy and R. Churchill (eds.) Oxford: Oxford University Press: pp. 227–245.

• Emanuel, E., H. Schmidt, and A Steinmetz, eds., 2018, Rationing and Allocation in Health Care: Essential Readings, New York: Oxford University Press.

• Emanuel, E., D. Wendler, J. Killen, and C. Grady, 2004, “What Makes Clinical Research in Developing Countries Ethical? The Benchmarks of Ethical Research,” The Journal of Infectious Diseases, 189 (5): 930–937.

• Emerson, C.I., 2014, “The Moral Case for Eradication” in. Disease Eradication in the 21st Century: Implications for Global Health, Cochi, S.L., and W.R. Dowdle (ed.), Cambridge: MIT Press: pp. 103–113.

• Emerson, C.I., P. Singer, 2010, “Is there an Ethical Obligation to Complete Polio Eradication,” The Lancet, 375: 1340–1341.

• Engelen, B., 2019, “Ethical Criteria for Health-Promoting Nudges: A Case-by-Case Analysis,” The American Journal of Bioethics, 19 (5): 48–59.

• Epstein, R., 2004, “In Defense of the ‘Old’ Public Health,” Brooklyn Law Review: 69, 1421–1470.

• Estlund, D., 2007, Democratic Authority: A Philosophical Framework, Princeton: Princeton University Press.

• Eyal, N., 2015, “Concentrated Risk, the Coventry Blitz, Chamberlain’s Cancer,” Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Cohen, G., N. Daniels, and N. Eyal (eds.), New York: Oxford University Press: pp. 94–109.

• Eyal, N., S. A. Hurst, O. F. Norheim, and D. Wikler, (eds.), 2013, Inequalities in Health: Concepts, Measures, and Ethics, New York: Oxford University Press.

• Faden, R. R., 1987, “Ethical Issues in Government Sponsored Public Health Campaigns,” Health Education & Behavior, 14 (1): 27–37.

• Faden, R., and R. Karron, 2009, “A Moral Obligation? Should the U.S. Produce Enough H1N1 Flu Vaccine to Help Developing Countries?,” Baltimore Sun, August 17, 2009, [available online]

• Faden, R.R., N. Kass, and M. Powers, M. 1991, “Warrants for Screening Programs: Public Health, Legal and Ethical Frameworks,” in AIDS, Women and the Next Generation, Faden, R., G. Geller, and M. Powers (eds.), Oxford University Press, 1991: pp. 3–26.

• Faden, R., S. Shebaya, and A. Siegel, 2019, “Public Health Programs and Policies: Ethical Justifications,” in The Oxford Handbook of Public Health Ethics, ed. Mastroianni, A.C., J.P. Kahn, N.E. Kass. New York: Oxford University Press, pp. 21–32.

• FCC, 2000, Investigation into NORML Foundation’s Complaint Against ABC, CBS, NBC, FOX, and WB, Publication No. EB-00-IH-0078.

• Feinberg, J., 1986, The Moral Limits of the Criminal Law, Volume 3: Harm to Self, New York: Oxford University Press.

• Feudtner, C., and E. K. Marcuse, 2001, “Ethics and Immunization Policy: Promoting Dialogue to Sustain Consensus,” Pediatrics, 107 (5): 1158–1164.

• de Fine Licht, J., 2011, “Do We Really Want to Know? The Potentially Negative Effect of Transparency in Decision Making on Perceived Legitimacy,” Scandinavian Political Studies, 34 (3): 183–201.

• Flanigan, J., 2014a, “A Defense of Compulsory Vaccination,” HEC Forum, 26: 5–25.

• –––, 2014b, “The Perils of Public Health Regulations,” Society, 51: 229–236.

• –––, 2017, Pharmaceutical Freedom, New York: Oxford University Press.

• Fourie, C., and A. Rid (eds.), 2017, What Is Enough?: Sufficiency, Justice, and Health, New York: Oxford University Press.

• Freudenthal, E., “Ebola’s lost blood: row over samples flown out of Africa as ‘big pharma’ set to cash in,” The Telegraph, February 6, 2019.

• Frick, J., “Treatment versus Prevention in the Fight Against HIV/AIDS and the Problem of Identified versus Statistical Lives,” in Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Cohen, G., N. Daniels, and N. Eyal (eds.), New York: Oxford University Press: pp. 182–202.

• Friedman, A., 2008, “Beyond Accountability for Reasonableness,” Bioethics, 22 (2): 101–112.

• Gafni, A., 1991, “Willingness-to-Pay as A Measure of Benefits: Relevant Questions in the Context of Public Decisionmaking about Health Care Programs,” Medical Care, 29 (12): 1246–1252.

• Gaus, G., 2011, The Order of Public Reason : a Theory of Freedom and Morality in a Diverse and Bounded World, New York: Cambridge University Press.

• Gaus, G., S. Courtland, and D. Schmidtz, 2018, “Liberalism,” The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Spring 2018 Edition), E.N. Zalta (ed.), URL = https://plato.stanford.edu/archives/spr2018/entries/liberalism/.

• Geller, G., R. Dvoskin, C.L. Thio, P. Duggal, M.H. Lewis, T.C. Bailey, A. Sutherland, D.A. Salmon, and J.P. Kahn, 2014, “Genomics and infectious disease: a call to identify the ethical, legal and social implications for public health and clinical practice,” Genome Medicine, 6 (106): 1–13.

• Giubilini, A., 2019, The Ethics of Vaccination, Palgrave Macmillan.

• Gold, M.R., D. Stevenson, and D.G. Fryback. (2002). “HALYS and QALYS and DALYS, Oh My: Similarities and Differences in Summary Measures of Population Health,” Annual Review of Public Health, 23(1): 115–134.

• Gold, M.R., J.E. Siegel, L.B. Russell, and M.C. Weinstein (eds.), 1996 Cost-Effectiveness in Health and Medicine, New York: Oxford University Press.

• Goldberg, D., and Puhl, R, 2013, “Obesity Stigma: A Failed and Ethically Dubious Strategy,” Hastings Center Report (May-June) 2013, 43 (3): 5–6

• Goodin, R., 1990, No Smoking: The Ethical Issues, Chicago: Chicago University Press.

• Goodman, E. P., 2006, “Stealth Marketing and Editorial Integrity,” Texas Law Review, 85, 83–152.

• Goold, S.D., A.K. Biddle, G. Klipp, C.N. Hall, and M. Danis, 2005, “Choosing Healthplans All Together: a deliberative exercise for allocating limited health care resources,” J. Health Polit Policy Law 30 (4): 563–602.

• Gostin, L. O., 2002, “Public Health Law in the Time of Terrorism,” Health Affairs, 21 (6): 79–93.

• –––, 2003, “The Model State Emergency Health Powers Act…” Health Matrix, 13 (1): 3–32.

• Gostin, L. O., 2012, “A Framework Convention on Global Health: Health for All, Justice for All,” Journal of the American Medical Association, 307 (19): 2087–2092.

• Gostin, L. O., and E. Friedman, 2013, “Towards a Framework Convention on Global Health: A Transformative Agenda for Global Health Justice,” Yale Journal of Health Policy, Law, and Ethics, 13, 1–75.

• Grill, K., and K. Voigt, 2016, “The Case for Banning Cigarettes” Journal of Medical Ethics, 42: 293–301.

• Grover, A., B. Citro, M. Mankad, and F. Lander, 2012, “Pharmaceutical Companies and Global Lack of Access to Medicines: Strengthening Accountability Under the Right to Health,” The Journal of Law, Medicine & Ethics, 40 (2): 234–250.

• Grynbaum, M., and M. Connelly, 2012, “60% in City Oppose Bloomberg’s Soda Ban, Poll Finds,” New York Times, August 21, 2012, [available online]

• Hanna, J., 2019, In Our Best Interest: A Defense of Paternalism, New York: Oxford University Press.

• Hardin, R., 2013, “The Free Rider Problem,” The Stanford Encyclopedia of Philosophy, Edward N. Zalta (ed.), Spring 2013 Edition URL = <The Free Rider Problem (Stanford Encyclopedia of Philosophy/Spring 2013 Edition)>

• Hare, C., 2015, “Statistical People and Counter-Factual Indeterminacy,” in Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Cohen, G., N. Daniels, and N. Eyal (eds.), New York: Oxford University Press: pp. 124–136.

• Hart, H.L.A., 1982, Essays on Bentham: Jurisprudence and Political Theory, Oxford: Oxford University Press.

• Hasman, A., and S. Holm, 2005, “Accountability for Reasonableness: Opening the Black Box of Process,” Health Care Analysis, 13 (4): 261–273.

• Hatzenbuehler, M., J.C. Phelan, and B. Link, 2013, “Stigma as a Fundamental Cause of Population Health Inequalities,” American Journal of Public Health, 103 (5): 813–821.

• ten Have, M., I.D. de Beaufort, J.P. Mackenbach, A van der Heide, 2010, “An overview of ethical frameworks in public health: can they be supportive in the evaluation of programs to prevent overweight?” BMC Public Health, 10 (638): 1–11.

• Hesslow, G., 1993, “Do We Need a Concept of Disease?”, Theoretical Medicine, 14: 1–14.

• Hoffman, S.J., and C. Tan, 2015, “Overview of Systematic Reviews on the Health-Related Effects of Government Tobacco Control Policies,” BMC Public Health, 15 (744): 1–11.

• Hofmann, B., 2010, “The Concept of Disease – Vague, Complex, or Just Indefinable?” Medicine, Health Care, and Philosophy, 13 (1): 3–10.

• Holland, S., 2007, Public Health Ethics, Cambridge: Polity Press.

• Hollands, G. J., I. Shemilt, T. M. Marteau, S. A. Jebb, M. P. Kelly, R. Nakamura, M. Suhrcke, and D. Ogilvie, 2013, “Altering Micro-Environments to Change Population Health Behaviour: Towards an Evidence Base for Choice Architecture Interventions,” BMC Public Health, 13 (1): 1218.

• Hope, T., 2001, “Rationing and Lifesaving Treatments: Should Identifiable Patients Have Higher Priority?” Journal of Medical Ethics, 27: 179–185.

• Horne, L., 2019, Public Health, Public Goods, and Market Failure. Public Health Ethics, 12 (3): 287–292.

• Hughes, J., and T. Walker, 2009, “The Rule of Rescue in Clinical Practice,” Clinical Ethics, 4 (1): 50–54.

• Hunt, P., and UN Economic and Social Council, 2004, Report of the Special Rapporteur on the Right of Everyone to the Enjoyment of the Highest Attainable Standard of Physical and Mental Health, Paul Hunt, Publication No. E/CN.4/2005/51.

• Hyder, A. A., B. Pratt, J. Ali, N. E. Kass, and N. Sewankambo, 2014, “The Ethics of Health Systems Research in Low and Middle-Income Countries: A Call to Action,” Global Public Health, 7: 1–15.

• Hyder, A. A., and M. W. Merritt, 2009, “Ancillary Care for Public Health Research in Developing Countries,” Journal of the American Medical Association, 302 (4): 429.

• Institute of Medicine (USA), 1988, The Future of Public Health, Washington: National Academy Press.

• Institute of Medicine (USA), 2003, The Future of the Public’s Health in the 21st Century, Washington: National Academies Press.

• Jecker, N., 2015, “Rethinking Rescue Medicine,” The American Journal of Bioethics, 15 (2): 12–18.

• –––, 2013, “The Problem with Rescue Medicine,” Journal of Medicine and Philosophy, 38 (1): 64–81.

• Jenni, K.E. and G. Lowenstein, 1997, Journal of Risk and Uncertainty, 14: 235–257.

• Jennings, B., 2007, “Public Health and Civic Republicanism: Toward an Alternative Framework for Public Health Ethics,” in Ethics, Prevention, and Public Health, A. Dawson (ed.), Oxford: Oxford University Press, pp. 30–58.

• –––, 2009, “Public Health and Liberty: Beyond the Millian Paradigm,” Public Health Ethics, 2 (2): 123–134.

• Jennings, B., and A. Dawson, 2015, “Solidarity in the Moral Imagination of Bioethics,” Hastings Center Report, 45 (5): 31–38.

• Johri, M., and O. F. Norheim, 2012, “Can Cost-Effectiveness Analysis Integrate Concerns for Equity? Systematic Review,” International Journal of Technology Assessment in Health Care, 28 (2): 125–132.

• Jones, M. M., and R. Bayer, 2007, “Paternalism & Its Discontents: Motorcycle Helmet Laws, Libertarian Values, and Public Health,” American Journal of Public Health, 97 (2):208–217.

• Jonsen, A., 1986, “Bentham in a Box: Technology Assessment and Healthcare Allocation” Law, Medicine, and Healthcare Sep 14 (3–4): 172–174.

• Kamm, F., 2007, Intricate Ethics, Rights, Responsibilities, and Permissible Harms, New York: Oxford University Press.

• Kappel, K., and P. Sandoe, 1992, “QALYs, Age and Fairness,” Bioethics, 6 (4): 297–316.

• Kass, N. E., 2001, “An Ethics Framework for Public Health,” American Journal of Public Health, 91 (11): 1776–1782.

• Kettner, J., and J. Ball, 2004, Reducing Health Disparities: Roles of the Health Sector: Discussion Paper, Ottawa, Ontario: Public Health Agency of Canada.

• Khader, S., 2009, “Adaptive Preferences and Procedural Autonomy,” Journal of Human Development and Capabilities, 10, (2): pp. 169–187.

• –––, 2012, “ Must Theorising about Adaptive Preferences Deny Women’s Agency?” Journal of Applied Philosophy, 29 (4): 302–317.

• Kim, S.-H., and Shanahan, J. 2003, “Stigmatizing Smokers: Public Sentiment toward Cigarette Smoking and its Relationship to Smoking Behaviors,” Journal of Health Communication, 8(4): 343–367.

• Knight, C., 2015, “Abandoning the Abandonment Objection: Luck Egalitarian Arguments for Insurance,” Res Publica, 21: 119–135.

• Krauthammer, C., 2000, January 21, “A Network Sellout,” Washington Post, p. A29.

• Krubiner, C., and R. Faden, 2017, “A Matter of Morality: Embedding Ethics and Equity in the Health Benefits Policy,” in What’s In, What’s Out: Designing Benefits for Universal Health Coverage, A. Glassman, U. Giedion, P.C., Smith (eds.)Washington, DC: Center for Global Development.

• Kurtz, H., and S. Waxman, 2000, January 14, “White House Cut Anti-Drug Deal with TV,” Washington Post, p. A1.

• Kymlicka, W., 1992, “The Rights of Minority Cultures: Reply to Kukathas,” Political Theory, 20 (1): 140–146.

• Larmore, C., 2001, “A Critique of Philip Pettit’s Republicanism,” Philosophical Issues, 11: 229–43.

• Latham, S.R., 2016, “Political Theory, Values, and Public Health,” Public Health Ethics, 9 (2): 139–149.

• Lee, L., 2012, “Public Health Ethics Theory: Paths to Convergence,” Journal of Law, Medicine and Ethics Spring: 85–98.

• Lee, L., C. Heilig, and A. White, (2012), “Ethical Justification for Conducting Public Health Surveillance Without Patient Consent,” American Journal of Public Health, 102 (1): 38–44.

• Lee, L.M., 2019, “Public Health Surveillance: Ethical Considerations,” in The Oxford Handbook of Public Health Ethics, ed. Mastroianni, A.C., J.P. Kahn, N.E. Kass. New York: Oxford University Press.

• Levy, N., 2017, “Nudges in a Post-Truth World,” Journal of Medical Ethics, 43 (8): 495–500.

• Liao, M., 2015, The Right to Be Loved, New York: Oxford University Press.

• –––, 2019, “Human Rights and Public Health Ethics,” in The Oxford Handbook of Public Health Ethics ed. Mastroianni, A.C., J.P. Kahn, N.E. Kass. New York: Oxford University Press pp. 47–56.

• Link, B. G., and J.C. Phelan, (2001), “Conceptualizing Stigma,” Annual Review of Sociology, 27: 363–385.

• Lipscomb, J., M. Drummond, D. Fryback, M. Gold, and D. Revicki, 2009, “Retaining, and Enhancing, the QALY,” Value in Health, 12 (s1): 18–26.

• List, C. and L. Valentini, 2016, “Freedom as Independence,” Ethics, 126: 1043–1074.

• Lovett, F., 2001, “Domination: A Preliminary Analysis,” The Monist, 84: 98–112.

• –––, 2018, “Republicanism,” The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Summer 2018 Edition), E.N. Zalta (ed.), URL = https://plato.stanford.edu/archives/sum2018/entries/republicanism/.

• –––, 2018, “Non-Domination,” in The Oxford Handbook of Freedom, D. Schmidtz and C.E. Pavel (eds.), Oxford: Oxford University Press.

• Mack, E. and G. F. Gaus, 2004, “Classical Liberalism and Libertarianism: The Liberty Tradition,” in The Handbook of Political Theory, Gerald F. Gaus and Chandran Kukathas (eds.), London: Sage, 115–130.

• Mann, J. M., 1996, “Health and Human Rights,” BMJ: 312 (7036): 924.

• Mann, J. M., L. Gostin, S. Gruskin, T. Brennan, Z. Lazzarini, and H. V. Fineberg, 1994, “Health and Human Rights,” Health and Human Rights, 1 (1): 6–23.

• Marckmann, G., H. Schmidt, N. Sofaer, and D. Strech. (2015). “Putting Public Health Ethics into Practice: A Systematic Framework,” Frontiers in Public Health, 3 (23): 1–7.

• Marmot, M.M., 2005, “Social Determinants of Health Inequalities,” The Lancet, 365: 1099–1104.

• Mason, H., R. Baker, and C. Donaldson, 2011, “Understanding Public Preferences for Prioritizing Health Care Interventions in England: Does the Type of Health Gain Matter?,” Journal of Health Services Research & Policy, 16 (2): 81–89.

• Martin, D.K., M. Giacomini, and P.A. Singer, “Fairness, accountability for reasonableness, and the views of priority setting decision-makers,” Health Policy, 61 (3): 279–90.

• Mastroianni, A.C., J.P. Kahn, N.E. Kass (eds.), 2019, The Oxford Handbook of Public Health Ethics, New York: Oxford University Press.

• McKie, J., J. Richardson, “The Rule of Rescue,” Social Science and Medicine, 2003, 56 (12): 2407–2419.

• McLeroy, K. R., D. Bibeau, A. Steckler, and K. Glanz, 1988, “An Ecological Perspective on Health Promotion Programs,” Health Education & Behavior, 15 (4): 351–377.

• Mello, M. M., 2009, “New York City’s War on Fat,” The New England Journal of Medicine, 360 (19): 2015–2020.

• Menard, J.F., 2010, “A Nudge for Public Health Ethics,” Public Health Ethics, 3: 229–238.

• Menzel, P., M. R. Gold, E. Nord, J. L. Pinto-Prades, J. Richardson, and P. Ubel, 1999, “Toward A Broader View of Values in Cost-Effectiveness Analysis of Health,” The Hastings Center Report, 29 (3): 7–15.

• Mill, J. S., 1869, On Liberty & Other Essays (2nd edition), J. Gray (ed.), New York: Oxford University Press, 1998.

• Miller, D., 2017, “Justice,” in Stanford Encyclopedia of Philosophy (Fall 2017 edition), E.N. Zalta (ed.) URL = https://plato.stanford.edu/archives/fall2017/entries/justice/

• –––, 2007, National Responsibility and Global Justice, Oxford: Oxford University Press.

• Miller, E., P. Waight, N. Gay, M. Ramsay, J. Vurdien, P. Morgan-Capner, L. Hesketh, D. Brown, P. Tookey, and C. Peckham, 1997, “The Epidemiology of Rubella in England and Wales Before and After the 1994 Measles and Rubella Vaccination Campaign: Fourth Joint Report from the PHLS and the National Congenital Rubella Surveillance Programme,” Communicable Disease Report Review, 7 (2): R26–32.

• Millum, J., and E. J. Emanuel (eds.), 2012, Global Justice and Bioethics, New York: Oxford University Press.

• Moles, A, 2015, “Nudging for Liberals,” Social Theory and Practice, 41 (4): 644–667.

• Moyn, S., 2018 Not Enough: Human Rights in an Unequal World, Cambridge: Belknap Press.

• Muldoon, R., 2018, “Norms, Nudges, and Autonomy” in the Palgrave Handbook of Philosophy and Public Policy, ed. David Boonin, Palgrave-Macmillan: 225–233.

• Murphy, D., “Concepts of Disease and Health,” Stanford Encyclopedia of Philosophy (Spring 2015 Edition), Edward N. Zalta (ed.), https://plato.stanford.edu/archives/spr2015/entries/health-disease/

• Navin, M., 2016, Values and Vaccine Refusal: Hard Questions in Ethics, Epistemology, and Health Care, New York: Routledge.

• Nestle, M., and M. Bittman, 2015, Soda Politics: Taking on Big Soda (And Winning), New York: Oxford University Press.

• New York Times, 2012, “The New York Times’s Public Opinion Poll,” New York Times, August 21, 2012, [available online].

• Nickel, J., 2019, “Human Rights,” The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Summer 2019 Edition) E.N Zalta (ed.), URL = https://plato.stanford.edu/archives/sum2019/entries/rights-human/.

• Nielsen, M.E.J and J.D. Jensen, 2016, “Sin Taxes, Paternalism, and Justifiability to All: Can Paternalistic Taxes Be Justified on a Public Reason-Sensitive Account?” Journal of Social Philosophy, 47 (1): 55–69.

• Noggle, R., 2018, “Manipulation, Salience, and Nudges,” Bioethics, 32: 164–170.

• Nord, E., 1999, “Towards Cost-Value Analysis in Health Care?,” Health Care Analysis, 7 (2): 167–175.

• –––, 2005, “Concerns for the Worse Off: Fair Innings Versus Severity,” Social Science & Medicine, 60 (2): 257–263.

• Nuffield Council on Bioethics, 2007, Public Health: Ethical Issues, Cambridge: Cambridge Publishers.

• Nussbaum, M., 2004, Hiding from Humanity: Disgust, Shame, and the Law, Princeton: Princeton University Press.

• –––, 2006, Frontiers of Justice, Cambridge, MA: Harvard University Press.

• Omer, S. B., D. A. Salmon, W. A. Orenstein, M. P. deHart, and N. Halsey, 2009, “Vaccine Refusal, Mandatory Immunization, and the Risks of Vaccine-Preventable Diseases,” The New England Journal of Medicine, 360 (19): 1981–1988.

• O’Neill, O., “Public Health or Clinical Ethics: Thinking Beyond Borders,” Ethics and International Affairs 16 (2): 35–45.

• Orenstein, W. A., and A. R. Hinman, 1999, “The Immunization System in the United States – The Role of School Immunization Laws,” Vaccine, 17 (Supplement 3): S19–S24.

• Otsuka, M., 2015, “Risking Life and Limb: How to Discount Harms by their Improbability,” Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Cohen, G., N. Daniels, and N. Eyal (eds.), New York: Oxford University Press: pp. 77–93.

• Ottersen, T., D. Mbilinyi, O. Mæstad, and O.F. Norheim, 2008, “Distribution Matters: Equity Considerations among Health Planners in Tanzania,” Health Policy, 85 (2): 218–227.

• Ottersen, T., O.F. Norheim, F. Berhane, B. Chitah, R. Cookson, N. Daniels, et al., 2014, “Making Fair Choices on the Path to Universal Health Coverage,” Final report of the WHO Consultative Group on Equity and Universal Health Coverage, Geneva: World Health Organization.

• Ottersen, T., O. Mæstad, and O.F. Norheim, 2014, “Lifetime QALY Prioritarianism in Priority Setting: Quantification of the Inherent Trade-Off,” Cost Effectiveness and Resource Allocation, 12(1), first online 14 Jan 2014. doi: 10.1186/1478-7547-12-2

• Parfit, D, 1987, Reasons and Persons, Oxford: Clarendon Press.

• –––, 1997, “Equality and Priority,” Ratio, 10(3): 202–221.

• Persad, G., 2019, “Justice and Public Health” in The Oxford Handbook of Public Health Ethics, Mastroianni, A.C., J.P. Kahn, N.E. Kass (eds.), New York: Oxford University Press, pp. 33–46.

• Persad, G., A. Werthehimer, E.J. Emanuel, 2009, “Principles for Allocation of Scarce Medical Interventions,” The Lancet, 373 (9661): 423–431

• Peter, F., “Political Legitimacy,” The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Summer 2017 Edition), E.N. Zalta (ed.), URL = https://plato.stanford.edu/archives/sum2017/entries/legitimacy/

• Petrini, C., 2010, “Theoretical Models and Operational Frameworks in Public Health Ethics,” Int. J. Environ. Res. Public Health, 7 (1): 189–202.

• Pettit, P, 1997, Republicanism : a Theory of Freedom and Government, Oxford: Oxford University Press.

• –––, 2012, On the People’s Terms: A Republican Theory and Model of Democracy, Oxford: Oxford University Press.

• Pogge, T. W., 2002, “Responsibilities for Poverty-Related Ill Health,” Ethics & International Affairs, 16 (2): 71–81.

• –––, 2002, “Moral Universalism and Global Economic Justice” in Politics, Philosophy, Economics, 29 No. 1.

• –––, 2007, Freedom from Poverty as a Human Right: Who Owes What to the Very Poor?, New York: Oxford University Press.

• –––, 2008, World Poverty and Human Rights: Cosmopolitan Responsibilities and Reforms, 2nd edition, Cambridge: Polity Press.

• Pomeranz, J.L., 2012, “Advance Policy Options to Regulate Sugar-Sweetened Beverages to Support Public Health,” Journal of Public Health Policy, 33 (1): 75–88.

• Powers, M., forthcoming in 2020, “Ethical Challenges Posed by Climate Change: an Overview,” in Moral Theory and Climate Change, D. Miller and B. Eggleston, (ed.), London; Taylor & Francis/Routledge.

• Powers, M., and R. Faden, 2006, Social Justice, New York: Oxford University Press.

• –––, 2019, Structural Injustice: Power, Advantage, and Human Rights, New York: Oxford University Press.

• Powers, M., R. Faden, and Y. Saghai, 2012, “Liberty, Mill, and the Framework of Public Health Ethics,” Public Health Ethics, 5 (1): 6–15.

• Pratt, B., and A. Hyder, 2015, “Reinterpreting Responsiveness for Health Systems Research in Low and Middle-Income Countries,” Bioethics, 29 (6): 379–88.

• Pugh, J., 2014, “Coercive Paternalism and Backdoor Perfectionism,” Journal of Medical Ethics, 40 (5): 350–351.

• Quigley, M., 2013, “Nudging for Health: On Public Policy and Designing Choice Architecture,” Medical Law Review, 21 (4): 588–621.

• Quong, J., 2011, Liberalism Without Perfection, New York: Oxford University Press.

• –––, 2018, “Public Reason,” The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Spring 2018 Edition), E.N. Zalta (ed.), URL = https://plato.stanford.edu/archives/spr2018/entries/public-reason/.

• Radoilska, L., 2009, “Public Health Ethics and Liberalism,” Public Health Ethics,, 2 (2): 135–145.

• Railton, P., 2015, “‘Dual-Process’ Models of the Mind and the ‘Identifiable Victim Effect,” Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Cohen, G., N. Daniels, and N. Eyal (eds.), New York: Oxford University Press: pp. 24–40.

• Rajczi, A., 2016, “Liberalism and Public Health Ethics,” Bioethics, 30 (2): 96–108.

• Rawls, J., 1971, A Theory of Justice, Cambridge: Harvard University Press.

• –––, 1993, Political Liberalism, New York: Columbia University Press.

• Reich, R., 2018, Just Giving: Why Philanthropy is Failing Democracy and How it Can Do Better, Princeton:Princeton University Press

• Reichert, T. A., N. Sugaya, D. S. Fedson, W. P. Glezen, L. Simonsen, and M. Tashiro, 2001, “The Japanese Experience with Vaccinating Schoolchildren Against Influenza,”The New England Journal of Medicine, 344 (12): 889–896.

• Resnik, D.B., 2015, “Food and Beverage Policies and Public Health Ethics,” Health Care Analysis, 23: 122–133.

• Roberts, M.A., 2019, “The Non-Identity Problem,” The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Summer 2019 Edition), E.N. Zalta (ed.), URL = https://plato.stanford.edu/archives/sum2019/entries/nonidentity-problem/

• Roberts, M.J. and M.R. Reich. (2002). “Ethical Analysis in Public Health” The Lancet, 359 (9311): 1055–1059.

• Robeyns, I., 2016, “The Capability Approach,” The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Winter 2016 Edition), E.N. Zalta (ed.), URL = https://plato.stanford.edu/archives/win2016/entries/capability-approach/

• Robeznieks, A., 2020, “Doctors Demand Presidential Action on Climate Change,” American Medical Association, 10 Jan 2020, available online.

• Rose, G., 1985, “Sick Individuals and Sick Populations,” International Journal of Epidemiology, 14 (1): 32–38.

• Rose, G., K.T. Khaw, and M. Marmot, 2008, Rose’s Strategy of Preventive Medicine, New York: Oxford University Press.

• Rubincam, C., and S. Naysmith, “Unexpected Agency: Participation as a Bargaining Chip for the Poor,” Health and Human Rights in Practice, 11 (1): 87–92.

• Ruger, J.P., 2010, Health and Social Justice, New York: Oxford University Press.

• Russell, L. B., 1986, Is Prevention Better than Cure?, Washington: Brookings Institution Press.

• Sabik, L.M., and R.K. Lie, “Priority Setting in Health Care: Lessons from The Experiences of Eight Countries,” International Journal for Equity in Health, 7 (4): 1–13.

• Saghai, Y., 2013a, “The Concept of Nudge and its Moral Significance: A Reply to Ashcroft, Bovens, Dworkin, Welch and Wertheimer,” Journal of Medical Ethics, 39: 499–501.

• –––, 2013b, “Salvaging the Concept of Nudge,” Journal of Medical Ethics, 39: 487–493.

• Schroeder, S.A., 2017 “Value Choices in Summary Measures of Population Health,” Public Health Ethics, 10 (2): 176–187.

• Segall, S., 2010, Health, Luck, and Justice, Princeton: Princeton University Press.

• Selgeid, M., 2009, “A Moderate Pluralist Approach to Public Health Policy and Ethics,” Public Health Ethics, 2 (2): 195–205.

• Schmidt, H., S. Stock, and T. Doran, 2012, Moving Forward with Wellness Incentives Under the Affordable Care Act: Lessons from Germany, Commonwealth Fund.

• Schwappach, D. L. B., 2007, “The Economic Evaluation of Prevention–Let’s Talk about Values and the Case of Discounting,” International Journal of Public Health, 52 (6): 335–336.

• Sedyaningsih E.R., S. Isfandari S, T. Soendoro et al., 2008, “Towards mutual trust, transparency and equity in virus sharing mechanism: the avian influenza case of Indonesia,” Annals of the Academy of Medicine Singapore, 37 (6): 482–88.

• Shebaya, S., A. Sutherland, O. Levine, and R. Faden, 2010, “Alternatives to National Average Income Data as Eligibility Criteria for International Subsidies: A Social Justice Perspective,” Developing World Bioethics, 10 (3): 141–149.

• Sher, G., 2017, “How Bad Is it To Be Dominated?”, in Me, You, Us, New York: Oxford University Press, pp. 88–108.

• Shiffrin, S., 2000, “Paternalism, Unconscionability Doctrine, and Accommodation,” Philosophy and Public Affairs, 29 (3): 205–250.

• Siegler, M. & A. Moss, 1991, “Should Alcoholics Compete Equally for Liver Transplantation,” Journal of the American Medical Association, 265 (10): 1295–1298.

• Silverman, W.A. and Chalmers, I., 2001, “Casting and Drawing Lots: A Time Honoured Way of Dealing with Uncertainty and Ensuring Fairness,” BMJ, 323: 1467–68.

• Skinner, Q., 1998, Liberty Before Liberalism, Cambridge: Cambridge University Press.

• –––, 2008. “Freedom as the Absence of Arbitrary Power,” in Republicanism and Political Theory, C. Laborde and J. Maynor (eds.), Malden, MA: Blackwell Publishing.

• Slote, M., 2015, “Why Not Empathy?” Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Cohen, G., N. Daniels, and N. Eyal (eds.), New York: Oxford University Press: pp. 150–158.

• Small, D., 2015, “On the Psychology of the Identifiable Victim Effect,” Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Cohen, G., N. Daniels, and N. Eyal (eds.), New York: Oxford University Press: pp. 13–22.

• Soares, M. O., 2012, “Is the QALY Blind, Deaf and Dumb to Equity? NICE’s Considerations Over Equity,” BMJ, 101 (1): 17–31.

• Soccia, D., 2019, “Paternalism and Nudges,” Economics and Philosophy, 35 (1): 79–102.

• Sreenivasan, G., 2012, “A Human Right to Health? Some Inconclusive Scepticism,” Proceedings of the Aristotelian Society (Supplementary Volume), 86(1): 239–265.

• ––2016, “Health Care and Human Rights: Against the Split Duty Gambit,” Theoretical Medicine and Bioethics, 37(4): 343–364.

• –––, 2018, “Justice, Inequality, and Health,” The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Fall 2018 Edition), E.N. Zalta (ed.), URL = https://plato.stanford.edu/archives/fall2018/entries/justice-inequality-health/

• Stein, M.S., 2002, “The Distribution of Lifesaving Medical Resources: Equality, Life Expectancy, and Choice Behind the Veil,” Social Philosophy and Policy, 19: 212–45.

• Stoljar, Natalie, 2018, “Feminist Perspectives on Autonomy” The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Winter 2018 Edition), E.N. Zalta (ed.), URL = https://plato.stanford.edu/archives/win2018/entries/feminism-autonomy/.

• Sugaya, N., 2014, “A Review of the Indirect Protection of Younger Children and the Elderly Through a Mass Influenza Vaccination Program in Japan,” Expert Review of Vaccines, 0: 1–8.

• Sugerman, D. E., A. E. Barskey, M. G. Delea, I. R. Ortega-Sanchez, D. Bi, K. J. Ralston, P. A. Rota, K. Waters-Montijo, and C. W. LeBaron, 2010, “Measles Outbreak in a Highly Vaccinated Population, San Diego, 2008: Role of the Intentionally Undervaccinated,” Pediatrics, 125 (4): 747–755.

• Sunstein, C. R., 2013, “The Storrs Lectures: Behavioral Economics and Paternalism,” Yale Law Journal, 122: 1826–2082.

• Tasioulas, J., and E. Vayena, 2015a, “Getting Human Rights Right in Global Health Policy,” The Lancet, 385(9978): e42–4. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61418-5

• –––, 2015b, “Just Global Health: Integrating Human Rights and Common Goods,” in The Oxford Handbook of Global Justice, T. Brooks (ed.), New York: Oxford University Press. [publication forthcoming]

• Taylor, H.A., 2019, “Overview of Ethics and How Public Health Does its Work,” in The Oxford Handbook of Public Health Ethics, ed. Mastroianni, A.C., J.P. Kahn, N.E. Kass. New York: Oxford University Press.

• Thaler, R. H., and C. R. Sunstein, 2003, “Libertarian Paternalism,” American Economic Review, 93 (2): 175–179.

• –––, 2008, Nudge, New Haven: Yale University Press.

• Thomas, J. C., M. Sage, J. Dillenberg, and V. J. Guillory, 2002, “A Code of Ethics for Public Health,” American Journal of Public Health, 92 (7): 1057–1059.

• Thompson, J. W., S. Tyson, P. Card-Higginson, R. F. Jacobs, J. G. Wheeler, P. Simpson, J. E. Bost, K. W. Ryan, and D. A. Salmon, 2007, “Impact of Addition of Philosophical Exemptions on Childhood Immunization Rates,” American Journal of Preventive Medicine, 32 (3): 194–201.

• Ubel, P. A., 1999, “How Stable Are People’s Preferences for Giving Priority to Severely Ill Patients?,” Social Science & Medicine, 49 (7): 895–903.

• –––, 2009, Free Market Madness: Why Human Nature Is At Odds With Economics – and Why It Matters, Boston: Harvard Business School Press.

• Unguru, Y., M. DeCamp, C. Fernandez, R. Faden, and S. Joffe, “Chemotherapy Drug Shortages in Pediatric Oncology: A Consensus Statement” Pediatrics, 133(3) (2014): 1–9.

• United Nations General Assembly, 1948, Universal Declaration of Human Rights, G.A. res 217A (III), U.N. Doc A/810 at 71.

• Upshur, R, 2002, “Principles for the Justification of Public Health Intervention,” Canadian Journal of Public Health,, 93 (2): 101–103.

• Uscher-Pines, L., P. S. Duggan, J. P. Garoon, R. A. Karron, and R. R. Faden, 2007, “Planning for an Influenza Pandemic: Social Justice and Disadvantaged Groups,” Hastings Center Report, 37 (4): 32–39.

• Vallier, K., 2018, “Public Justification,” Stanford Encyclopedia of Philosophy (Spring 2018 Edition), E.N. Zalta (ed.), URL = https://plato.stanford.edu/archives/spr2018/entries/justification-public/.

• Venkatapuram, S., 2011, Health Justice: An Argument from the Capabilities Approach, Cambridge: Polity Press.

• –––, 2019, “Health Disparities and the Social Determinants of Health,” in The Oxford Handbook of Public Health Ethics, ed. Mastroianni, A.C., J.P. Kahn, N.E. Kass. New York: Oxford University Press.

• Verweij, M., “How (Not) to Argue for the Rule of Rescue: Claims of Individuals versus Group Solidarity,” Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective, Cohen, G., N. Daniels, and N. Eyal (eds.), New York: Oxford University Press: pp. 137–149.

• Verweij, M., and A. Dawson, 2007, “The Meaning of ‘Public’ in Public Health,” in Dawson, A. and M. Verweij, (eds.), Ethics, Prevention and Public Health, Oxford: Oxford University Press.

• Viens, A.M., 2016 “Public Health and Political Theory: The Importance of Taming Individualism,” Public Health Ethics, 9 (2): 136–138.

• Wall, S., 2001, “Freedom, Interference, and Domination,” Political Studies, 49: 216–30.

• Weinstock, D., 2016, “Can Republicanism Tame Public Health,” Public Health Ethics, 9 (2): 125–133.

• Whitehead, S. J., and S. Ali, 2010, “Health Outcomes in Economic Evaluation: The QALY and Utilities,” British Medical Bulletin, 96 (1): 5–21.

• Wikler, D., 1987, “Who Should Be Blamed for Being Sick?” Health Education Quarterly, 14 (1): 11–25.

• –––, 2002, “Personal and Social Responsibility for Health,” Ethics and International Affairs, 15 (2): 47–55.

• Wikler, D., and D. W. Brock, 2007, “Population-Level Bioethics: Mapping A New Agenda,” in Ethics, Prevention, and Public Health, A. Dawson, and M. Verweij (eds.), New York: Oxford University Press, p. 78.

• Wilkinson, R.G., 2005, The Impact of Inequality: How to Make Sick Societies Healthier, Abindgdon: Routledge.

• Wilkinson, R.G., and K.E. Pickett, 2006, “Income inequality and population health: a review and explanation of the evidence,” Social Science & Medicine, 62 (7): 1768–84.

• Williams, A., 2001, “The ‘Fair Innings Argument’ Deserves a Fairer Hearing! Comments by Alan Williams on Nord and Johannesson,” Health Economics, 10 (7): 583–585.

• Wolff, J., 2012, “Global Justice and Health: The Basis of the Global Health Duty,” in Global Justice and Bioethics, J. Millum and E. J. Emanuel, (eds.), New York: Oxford University Press, pp. 78–101.

• Wolff, J., and A. de-Shalit, 2007, Disadvantage, New York: Oxford University Press.

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Other Internet Resources

• Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP), 2010, Measles, Mumps, Rubella, and Varicella ACIP Vaccine Recommendations, retrieved 1/5/2015.

• Bernstein, J., B. Hutler, T. Rieder, R. Faden, H. Hahn, and A. Barnhill, 2020, “An Ethics Framework for the COVID-19 Reopening Process,” retrieved 6/20/2020.

• EuroHealthNet, 2014, European Portal for Action on Health Inequalities, retrieved 1/5/2015.

• Forbes, D., 2000, Prime-Time Propaganda: How the White House Secretly Hooked Network TV on its Anti-Drug Message: A Salon Special Report, Salon.com, retrieved 3/20/2010.

• Global Health Priorities, 2014, Priorities in Global Health 2020, retrieved 1/5/2015.

• Healthy People 2020, (2014) Foundation Health Measures: Disparities, retrieved 1/5/2015.

• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) International, 2014, International Decision Support Initiative, retrieved 1/5/2015.

• World Health Organization (WHO), 2014, Universal Health Coverage, retrieved 1/5/2015.

• –––, 2015, Alert, Response, and Capacity Building Under the International Health Regulations (IHR): States Parties to the International Health Regulations 2005, retrieved 1/5/2014.

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Acknowledgments

We thank Anne Barnhill and Michael DiStefano for helpful feedback on earlier versions of this draft. We gratefully acknowledge Kelly Whalen for her invaluable assistance in preparing this manuscript.

Copyright © 2020 by Ruth Faden <[e-mail]> Justin Bernstein <[e-mail]> Sirine Shebaya <[e-mail]>