决策能力 decision-making capacity (Jennifer Hawkins and Louis C. Charland)

首次发布于 2008 年 1 月 15 日；实质修订于 2020 年 8 月 14 日

在许多西方司法管辖区，法律假定成年人，有时符合某些标准的儿童，有能力做出自己的医疗决策；例如，同意特定的医疗治疗或同意参与研究试验。但是，说一个主体具有或缺乏决策能力到底意味着什么？这个问题涉及到通常被称为“决策能力”的概念，这是医疗法律和伦理学中的一个核心概念，也越来越成为哲学探讨的一个独立主题。

决策能力可以定义为受试者做出自己的医疗决策的能力。在其他情境中也会出现类似的能力问题，比如在法庭上有能力接受审判以及有能力做出与个人护理和财务相关的决策。然而，更一般的法律能力概念背后的历史是不同的，并且在法律中的运作方式也有所不同（Roth，Meisel 和 Litz 1977；Zapf 和 Roesch 2005）。在本讨论中，决策能力的概念仅限于医疗背景下；特别是涉及到同意或拒绝治疗或参与临床研究的决策的情况。

这是有道理的，因为在医疗保健中，决策能力的现行概念与知情同意原则密切相关。知情同意既是一种道德概念，也是一种法律实践，它在二十世纪下半叶应对了医生和临床研究人员的普遍专断主义而产生。只有当患者和研究对象开始参与自己的决策时，许多人才意识到需要一种公正、正式的方法来区分那些能够做出自己决策的人（因此应该被允许）和那些不能做出自己决策的人（因此不应该期望他们这样做）（Kim 2010: 11–14）。

很明显，有些人无法做出自己的决策：昏迷的人（暂时或永久）、严重脑损伤的人、婴儿和非常小的孩子、天生严重认知障碍的人以及晚期痴呆症患者。我们假装他们可以为自己做决策并不是对这些弱势群体的帮助。相反，我们必须努力关注我们中间的这些脆弱个体，并在尽可能的范围内确保他们的观点在为他们做决策时得到考虑（Silvers & Francis 2009）。但这些都是“容易”的情况。更困难的任务是制定一个公正而一致的决策能力概念，适用于那些具有一些但不具备普通成年人代理人全部心智能力的情况。如果我们说一个缺乏决策能力的人拥有决策能力，那么我们就未能保护一个真正无法为自己做决策的人。但是，如果我们说一个具有决策能力的人缺乏决策能力，那么我们就剥夺了一个非常重要的道德权力：通过自己做决策来指导自己的生活的权力（Buchanan & Brock 1989: 40–41; Kim 2010: 1）。那些处理决策能力问题的人面临各种类型的道德危险，没有简单的方法可以始终避免所有道德陷阱。

尽管存在危险，关于决策能力的理论问题仍然非常重要，因为它们具有巨大的实际影响。事实上，正是决策能力的理论和实践性质的结合使得哲学家们对此感到如此强烈的兴趣。但这仍然是一个相对未开发的哲学领域。原因之一是该领域高度跨学科且快速变化。尽管在评估能力的临床方法和测试不断增加，但对于这些工具是否真正追踪到了重要的事物仍存在争议。哲学家们有很多可以贡献的地方，但如果他们的贡献要及时和相关，他们必须小心行事。

1. 术语

1.1 “能力”还是“容量”？

如上所定义，“决策能力”一词指的是受试者做出医疗决策的能力；主要是对医疗干预的同意或拒绝决策。然而，令人惊讶的是，在这个领域，对术语的使用存在大量争议，特别是关于是否使用“决策能力”及其缩写版本“能力”这两个术语是否正确。另一个候选术语是“心理能力”或简称为“能力”。关于这些术语如何（如果有的话）不同的争议可能会非常令人困惑，遗憾的是除了熟悉人们所说的各种观点外，没有其他解决办法。

“能力”这个术语的一个潜在问题是，在法律的其他领域中，它被更广泛地用于指代超出医疗背景下被认为重要的能力。例如，在刑法中，能力参与审判通常需要知道对错的区别。但这种知识并不是医疗决策的能力（或容量）的一部分。

此外，法律（在其他非医学领域）通常试图对一个人的决策能力进行全面评估，这也是相关的事实。例如，对一个人管理自己事务的无能判断可能导致他失去许多个人自由。通常情况下，会指定一个家庭成员或监护人来照顾该个体的财务、居住安排等。简而言之，对于该个体来说，许多决策现在是禁止的。但在医学背景下，不再认为这种全面评估是合适的。相反，重点应该放在特定的决策上（参见第 5.2 节中的决策相对性）。因此，一个人可以被认为有能力做出某个决策，但不能做出另一个决策。

尽管如此，通常会提到法律/医学分界线的某个版本，作为解释能力和容量之间差异的一部分。一个常见的解释是从决定者的角度出发：临床医生还是法官。据说临床评估是对“决策能力”的判断，而“能力”则指的是法律评估（Ganzini 等人，2005 年：S101）。然而，尽管这种划分方式很受欢迎，但在实践中却失效了。一方面，评估决策能力的临床医生通常会做出有效地承担法律判决权重的评估，尽管法院并未参与其中（Grisso＆Appelbaum，1998 年：11；Kim，2010 年：17）。事实上，这种评估通常具有法律效力，除非在法庭上受到质疑。另一方面，如今，许多法官在面对特定的医疗决策案件时，将焦点限制在患者是否能够做出手头决策的问题上。

尽管如此，在一些法律管辖区，如英国，术语“容量”（或“决策能力”）通常被视为法律术语（Tan＆Elphick，2002 年）。另一方面，在美国，术语“能力”（或“精神能力”）通常被认为具有法律涵义和权威性（Buchanan，2004 年；Berg，Appelbaum＆Grisso，1996 年）。这些都没有太大帮助，因为一旦我们切换到其他司法管辖区或进行比较工作，术语就会改变。

在这个领域中，有一个众所周知的文本通过发展一个新的混合术语来解决问题。在他们的书《为他人做决策》中，艾伦·布坎南和丹·布洛克写道，“能力是某项任务的能力，做某事的能力”（布坎南和布洛克 1989 年：84；原文强调）。然后，他们指定了自己的重点，即“做决策的能力”（同上）。这导致了对作者所称的“决策能力”及其标准的长时间讨论，以及所谓的“决策能力”背后的具体“决策能力”。根据这种策略，引入一个新术语“决策能力”是提出的解决方案。不幸的是，这种规定性的解决方案可能会使问题变得更加复杂，而不是简化问题，因为更常见的是使用“决策能力”而不是“决策能力”。

托马斯·格里索和保罗·阿佩尔鲍姆在他们的里程碑式研究《同意治疗的能力》中采取了另一种方法。他们解释道：

…当我们提到与决策相关的能力时，我们谈论的是“决策能力”。然而，我们使用术语“能力”来表示患者的决策能力足够完整，以便尊重他们的决策（无论是谁做出决定）（格里索和阿佩尔鲍姆 1998 年：11）。

一般来说，在医学决策的较窄领域内（我们认为包括参与临床研究的决策），这两个术语可以互换或应该互换。因此，许多作者采用了互换使用这些术语的策略，同时表明他们意识到这与某些惯例的冲突。通常，这是通过在讨论开始时添加一个次要的附带条件或警告来实现的（Charland 2002: 37 注 1; Checkland 2001: 53, 注 2; National Bioethics Advisory Commission 1998: Ch 1, 注 4）。这种策略的优点是避免在使用两个术语的讨论中反复替换一个术语为另一个术语。但它也可能无意中延续了它本来要消除的混淆。在本条目的其余部分，这两个术语将互换使用。

最重要的是，读者要意识到这种术语混淆并小心行事。原则仍然是：买者自负。

1.2 描述性 vs. 规范性

无论使用哪个术语，重要的是要意识到这些术语既可以用于描述性的，也可以用于规范性或规范性的意义上。正如一位评论员解释的那样：

作为一名经过训练的观察者，精神科医生可能会就一个人的能力作为事实问题提供专业证词，而法官可能会或可能不会在决定我们应该如何对待这个人时给予这个证词实际效果。（Freedman 1981: 55）

在这个例子中，第一个主张涉及个体是否具有决策能力的问题。第二个主张涉及个体是否应被视为具有决策能力，即是否应允许她自行做出决策并得到尊重。在许多情况下，如果认为一个人具有能力（在事实上具备某些相关的心理能力），规范性的含义就会自然而然地随之而来。但正如上面的例子提醒我们的那样，情况并不总是如此。在某些情况下，例如在法庭上，确定能力事实的人可能不是发出规范性结论的人。

特别重要的是要意识到，在关于能力的定义上存在着持续的争议，这些争议发生在不同的理论层面。在第一个和最抽象的层面上，我们可能有兴趣澄清我们对决策能力的概念或理论。为了做到这一点，我们可以问自己，当我们将人们分为有能力和无能力时，我们究竟在尝试做什么？询问这样的基础性问题可能有助于我们更清楚地了解我们需要一个概念或理论能够做到什么样的工作。与概念/理论相关的是关于标准的争议。在这个层面上，我们问：按照我们定义的意义，一个有能力的人应该能够做哪些事情？在考虑到概念的工作时，应该考虑哪些具体的能力？最常被接受的标准在下面的第 4 节中进行了概述。正如我们将看到的，一些理论家认为这些标准的列表是不完整的，因为有人可能满足这些标准，但未能满足我们对能力的基本概念。最后，还有一些特定的测试或工具被开发出来，用于确定一个特定个体是否满足标准（Buchanan＆Brock 1989）。混淆之处在于，经验性和规范性的主张都可以在所有这些层面上发生。例如，假设您使用特定的工具检查 A，并根据此基础宣称 A 具有做出决策 X 的能力。假设我拒绝接受您的主张，即我拒绝对您的描述性主张给予规范力量。这可能有几个不同的原因。我可能怀疑您是否正确使用了该工具。或者我可能怀疑该工具，即使在正确使用的情况下，也不是衡量某人是否符合适当标准的好方法。最后，我可能只是认为标准背后的操作理论或概念是不完整的，即要真正确定能力，以便授权规范性结论，我们需要考虑的不仅仅是明确的标准。

2. 道德起源

我们当代对决策能力的概念的起源可以追溯到医疗法律和伦理学的各种历史发展，这些发展伴随着知情同意原则的兴起。根据对这一原则最完善和广泛接受的解释，要求在某些情况下获得知情同意的道德目的是促进和保护患者和研究对象的自主权（Faden＆Beauchamp 1986）。常常被观察到，尊重自主权是医疗伦理学中的核心原则之一。

从承认每个人都具有无条件的价值，每个人都有决定自己道德命运的能力中，流露出尊重。 (Beauchamp & Childress 2001: 63–4).

尊重自主意味着我们有一项基本义务，确保患者有选择的权利，以及接受或拒绝信息的权利。 (Beauchamp & Childress 2001: 63)

we have a fundamental obligation to ensure that patients have the right to choose, as well as the right to accept or decline information. (Beauchamp & Childress 2001: 63)

当然，允许人们选择的义务只有在相关个体能够有意义地为自己做出选择时才存在。因此，当我们试图定义这一义务的范围时，需要定义决策能力。

通常情况下，为了被认为在法律和伦理上有效，个体的同意必须是充分知情且没有外部强迫的（Faden & Beauchamp 1986）。鉴于在大多数医疗背景下，知识的拥有存在巨大的不对称性，通常需要进行披露以确保受试者知情，并经常被列为要求之一。在这种背景下，决策能力通常被视为有效性的第四个要求。因此，许多医疗保健专业人员将知情同意视为一个四部分的检查清单：

受试者必须具备决策能力。
必须向受试者披露所有相关信息。
受试者必须理解所传达的内容。
受试者可以自愿选择接受或拒绝所提供或提议的内容。

哲学家们可能自然地认为，关于知情同意的道德理论会导致并塑造决策能力的理论。毕竟，如果知情同意的目的是为了促进和推动自主决策，人们可能自然地认为任务是区分那些实际上能够做出自主决策的人和那些不能做出自主决策的人。这又需要更详细地说明自主决策的要素。然而，这并不是文献中所发现的情况，也有其原因。首先，要认真对待这样的想法，就必须有一个独立的自主决策理论，该理论足够具体以指导实践，即测试和工具的开发。但是，目前的自主决策理论对此目的来说过于抽象。此外，它们通常要求过高（即，它们似乎将太多的决策视为非自主的）。[1] 因此，有趣的是，尽管许多哲学家和生物伦理学家继续将决策能力与自主决策能力等同起来，但我们当前的决策能力概念并不是从自主决策能力的概念中推导出来的。相反，当前的决策能力概念是从头开始构建的，主要（尽管不完全）独立于哲学理论。这意味着一个有能力的决策是否是一个自主决策是一个未解之谜。

3. 道德谨慎：无能力的结果是什么？

尽管本文的主题主要是决策能力的性质，但值得稍作停顿，对无能力的宣告有何道德上的结果进行评论。如果认为患者无法做出某个决策，那么将指定其他人（通常是家庭成员）代为做出决策。如果患者拒绝他人认为有益的治疗，那么无能力的判断意味着如果代理人认为这是最好的，治疗可以强制施加给患者。然而，虽然一个人无法做出决策意味着最终的决策权将在其他地方，但这并不意味着患者当前的意愿、价值观、偏好等毫无重要性，或者在为患者做出决策时不需要考虑它们。许多无能力的患者显然有强烈的愿望，应该予以照顾，至少在这样做不会引起其他问题的情况下。鉴于福祉与一个人关心的事物之间的紧密联系，照顾者至少应考虑患者当前的意愿。

其次，虽然在认定患者缺乏能力时可以强制进行治疗，但这并不意味着总是建议这样做。强制治疗有许多需要考虑的不利因素。如果患者不合作，治疗可能不会有效。在慢性精神疾病的情况下，与可能需要再次接受护理的患者保持信任也很重要。可能是一旦考虑到这些事实，一项似乎明显有益的治疗将不再如此。

稍有不同的一点涉及全球无能力的患者。尽管该领域强调将决策能力模型（DMC）作为决策相对论，但当然有一些患者由于更严重的损害而无法做出全部或几乎全部的医疗决策。对于曾经有能力并撰写了预先指示的全球无能力患者，通常认为一旦患者达到这种状态，预先指示即生效（Appelbaum 2007; Krohm & Summers 2002）。然而，这个简单的假设已经受到了有力的挑战。例如，Jaworska（1999）认为，许多中期阿尔茨海默病患者仍然具有价值观（用她的话说，他们仍然是“价值者”），尽管对事实的混乱和遗忘可能意味着他们不再具备作出自己的治疗决策的能力（因为他们无法理解和推理）。Jaworska 认为，尽管这些患者缺乏决策能力，但他们还没有达到预先指示具有最大权威性的程度。他们目前持有的价值观对为他们做出的决策仍然更加相关。简而言之，Jaworska 强调了人的各种重要能力可以分离的事实。我们通常重视理解和推理等决策能力，因为这些能力使我们能够追求我们珍视的目标。但 Jaworska 强调了一个事实，即一个人在失去追求这些目标所需的能力后，仍然可能继续持有目前珍视的目标。在这些情况下，Jaworska 认为我们应该（在合理范围内）努力帮助这些患者追求他们自己无法追求的目标。

4. 能力的要素

尽管决策能力的概念的某些方面仍未明确和发展，但可以确定一些共享的元素，所有或几乎所有理论家都同意这些元素必须是其中的一部分。最突出的是四个子能力。它们是（1）选择，（2）理解，（3）欣赏和（4）推理。一些理论家还建议需要类似（5）价值或价值能力（在 §6.1 中讨论），还有一些人提出需要（6）真实性（也在 §6.1 中讨论）。以下是最基本和共识的元素的介绍，以及这些元素在实践中的理解方式的解释。

4.1 选择

选择是指“表达或传达自己选择的能力”，它是能力中最简单和最少心理元素。实际上，它的简单和明显性可能解释了为什么一些作者不包括它。只需想象一种情况，其中理解、欣赏和推理都完好无损，但受试者没有办法表达或传达她打算做出的决定。除非受试者的首选选择可以以某种外在方式向他人表达，否则无法知道他们的打算决定。这并不是微不足道的，因为一些患者，例如中风患者或一些患有锁定综合征的患者，可以有一个积极的心理生活，并满足前三个条件，但无法通过口头或手势表达任何东西（例如，眨眼睛，抬起手指等）。这就是为什么 Grisso＆Appelbaum（1998 年：34-37）将其作为威胁能力的元素之一。

4.2 理解

最基本的心理元素是理解（Buchanan＆Brock 1989：23）。显然，为了能够同意或拒绝某项干预措施，受试者必须对涉及该决定的事实有一些基本的理解。然而，根据对“理解”本身的定义方式，这个看似简单的要求可能会变得相当复杂（Drane 1985）。基本的理解和知识或事实的认知是一种最低限度的解释（Grisso＆Appelbaum 1998：37-42）。然而，大多数评论家认识到，这种心理能力水平对于我们关心的医疗决策的产生是不够的。另一方面，标准不能设置得太高，否则我们会认定太多人无能力（参见包容性 §5.1）。

4.3 欣赏

除了在上面提到的基本事实意义上理解之外，大多数关于能力的作者都认为，受试者还必须对他们所面临的决定的性质和重要性有一定的认识（Grisso＆Appelbaum 1998：42-52）。这些事实以及这些事实对受试者生活的影响必须对受试者有意义。解释这一要求的最简单方式是要求受试者不仅理解信息，而且真正相信它确实适用于他。能力的欣赏要素有时被认为源于法律要求，即每个受试者必须对给定决定的情况有“洞察力”（Glass 1997）。

许多理论家仅止于这种最简要的解释，但即使这种要求也是重要的，因为它排除了某些患有妄想症的患者，他们可以理解医生对他们说的话，但拒绝相信医生说的任何事情是真实的（Grisso＆Appelbaum 1998：42-43）。此外，为了应用这一要求，临床医生必须能够区分患者因教义或文化原因而拒绝相信医生的情况，例如基督教科学家相信尽管她的医生说什么都只有祈祷才能治愈，以及由于与现实失去联系而导致的欣赏失败的情况（Grisso＆Appelbaum 1998：45-49）。例如，想象一个情况，一个年迈的痴呆妇女清楚地理解她的外科医生希望截肢她的脚，因为她的脚坏疽了，他们相信如果不截肢她真的有生命危险。但是，尽管她能够向医生陈述这些事实，但这位看起来困惑和迷失方向的妇女说出了一些表明她并不真正相信她的脚有什么严重问题的话。例如，她谈论的是她的脚完全康复后要做什么。她可能无法欣赏，因此可能被认为无法拒绝治疗（基于 Abernathy 1984 中描述的案例）。

更强大的是，欣赏可以理解为超越对事实的接受或信仰。一些理论家进一步认为，欣赏还涉及能够理解和评估决策的后果，以及对这些后果的情感反应。

欣赏潜在选择的本质和意义——想象自己处于可能的未来状态并经历各种经历的感受，并将这种欣赏融入决策过程中。（Buchanan＆Brock 1989：24）

然而，确定这种更深层次的欣赏何时存在并不容易。此外，当代心理学已经向我们展示了大多数人对未来情景的这种欣赏是多么罕见。欣赏未来选择的感受需要心理学家所称的“情感预测”，许多研究表明，我们中的大多数人在情感预测方面非常糟糕（Ubel，Loewenstein，Hershey 等，2001 年；Wilson，Wheatley，Meyers 等，2000 年；Gilbert，Gill＆Wilson 2002 年；Gilbert，Pinel，Wilson 等，1998 年；Wilson，Meyers＆Gilbert 2001 年；Wilson＆Gilbert 2005 年；Ubel，Loewenstein，Schwarz 等，2005 年；Ubel，Loewenstein 和 Jepson 2005 年；关于这与能力的相关性，请参见 Halpern＆Arnold 2008 年）。但是，鉴于此，如果我们要求这种深层次的欣赏，我们将再次冒着过多地判定人们无能的风险（请参见包容性 §5.1）。

4.4 推理

没有理性地进行推理和合理地操纵信息的心智能力，理解和欣赏就不可能导致决策（Buchanan＆Brock 1989：24-25; Grisso＆Appelbaum 1998：52-58）。然而，有趣的是，在决策能力的讨论中，推理的概念经常被留在模糊中。可能是因为坚持过高和具体的推理规范标准可能会冒险裁定大多数受试者缺乏能力，这又会冒险裁定太多人无能。

然而，有时会提到推理的规范标准，例如一致性和从前提中得出结论的能力（Freedman 1981）。更常见的是，推理被认为包括权衡风险和利益以及评估假设的后果的能力。同样，没有明确规定成功的具体规范标准。因此，必须对困难案例进行个别评估。

大多数理论家似乎都同意，至少在某种程度上拥有这四种能力是容量的必要条件。主要问题（在 §6 中进一步探讨）是关于这四种能力是否总是足够的，或者是否存在某些情况，在这些情况下，主体的选择中的其他能力或其他特征可能与容量评估相关。批评者最常引用的三个因素是（1）主体的情绪，（2）主体的价值观，以及（3）主体选择的真实性。

5. 五个被广泛接受的假设（以及一个更有争议的第六个）

在决策能力的当代研究中，有五个重要的假设，几乎所有对这个主题感兴趣的人都必须熟悉。为了方便参考，我们将它们命名为：（1）包容性，（2）决策相对性，（3）全有或全无的评估，（4）价值中立性，以及（5）与诊断无关的独立性。这些假设既得到了伦理理论的支持，也符合法律对知情同意伦理的要求。第六个假设，即（6）不对称性，被广泛接受，但仍在争议中。

5.1 包容性

包容性约束完全源于实践的需求。无论我们发展出什么样的决策能力理论，最终都必须认定大多数普通成年人在大部分时间都具备决策能力（Buchanan＆Brock 1989：21；Appelbaum 1998）。换句话说，作为一个社会，我们在道德上致力于对个人选择施加最小限度的限制。大多数人在生活中可以自由地为自己做出大多数选择，甚至包括自我伤害的选择。因此，如果我们对医学中决策能力的解释与这一规范有显著差异，尤其是考虑到知情同意原则起源于旨在赋予患者和研究对象更大决策权力的运动背景，那将是无法容忍的。因此，普遍认为，一个理论的包容性不足已经足以本身就否定对决策能力的解释。

5.2 决策相对性

决策相对性是指一个人的决策能力应该相对于特定的决策，在特定的时间和特定的背景下进行评估（Buchanan＆Brock 1989：18-20；Culver＆Gert 1990：620；Zapf＆Roesch 2005）。这一要求源于对自由选择的重视，以及对几个事实的认识。首先，并非所有决策都需要相同水平的心智能力。理解与决策 A 相关的所有事实可能比理解与决策 B 相关的所有事实要容易得多。这个想法是允许人们尽可能充分利用他们所拥有的心智能力。

值得注意的是，决策能力在一个人内部随着时间的推移和与其他事物的关系而有所变化。例如，药物可能使人昏昏欲睡或困惑，但在药物停效期间，个体可能完全有能力做出决策。同样，患有中度痴呆症的人在陌生环境或与陌生人在一起时可能更加迷失方向，因此无法集中精力做出决策。致力于最大化个人自主决策机会的承诺意味着我们应该对这些因素保持敏感，并应该在最有利的条件下评估决策能力（Appelbaum 2007）。

这种对决策相对性的强调与早期接受的观念有着明显的不同，早期认为决策能力在时间和地点上是全球性的，与上下文无关。事实上，这种更全球性的观念在法律的某些领域仍然被采用。一个例子是在医学中，现在广泛接受决策相对性的观念，曾经被认为是完全可接受的决策能力测试的某些测试现在不再被认为是如此。一个例子是迷你精神状态检查（Folstein，Folstein 和 McHugh 1975）。这是一个简单的心理测量工具，旨在帮助临床医生评估他们的患者有多么迷失方向（或者没有），通过对患者对熟悉问题的回答进行排名，例如，“你现在在哪里？”一些问题还涉及基本的感知和心理技能（你能从 100 开始每次减去 7 吗？）。尽管非常受欢迎，并且仍然被用作定向的粗略评估，但现在认为它过于全球和普遍，无法作为评估患者进行治疗决策的心理能力的工具。根据法律，评估现在必须更加“具体案例”，并对“需求的情境变化”做出响应（Grisso＆Appelbaum 1998：22）。

5.3 全部或无部分评估（相对于特定决策）

当代关于决策能力的工作普遍存在的第三个假设是，从实际角度来看，对能力的裁决必须是全有或全无的：要么患者具有决策能力，要么她缺乏决策能力。当然，在许多情况下，我们可以明显地谈论“能力”的“程度”，因为我们确实在衡量沿着一个谱系的能力。然而，在实践中，我们需要一个二元类型的判断。这是因为我们需要知道谁拥有最终的决策权，而没有“有点”拥有决策权的事情。如果一个患者有能力做出决策 X，那么其他人必须尊重她的选择，即使他们不同意。但是，如果她没有能力做出决策 X，那么其他人，一个监护人或代理人将不得不为她做出决策。为了避免潜在的无休止的争议，并确保医疗系统的顺利运作，法律和实践需要对一个人是否能够为自己做出特定决策做出“是或否”的裁决（Buchanan＆Brock 1989：27）。

5.4 价值中立性

我们所谓的“价值中立性约束”稍微复杂一些，但其重要性使得我们有必要清楚地解释。价值中立性是指我们需要给患者留出空间做出不寻常或不受欢迎的选择（Craigie 2013a：1）。人们在价值观上存在很大的差异，因此，即使面临相似的情况，他们也会做出非常不同的选择。如果自主决策的自由具有意义，我们需要确保个人不被认为缺乏决策能力，只因为他们选择了其他人不赞同的事物。这种担忧是真实存在的。在不太遥远的过去，医生经常假设患者无能力，并因此拒绝尊重患者的意愿，每当患者拒绝医生认为有益的治疗时（Culver，Ferrell，＆Green 1980：587）。因此，似乎很重要找到一种区分能力正常但不寻常选择和因为错误或不充分的心理过程而不寻常的选择的方法。

考虑接受死亡而不是某种特定的治疗方式的决定。当然，渴望死亡在某些情况下可能是精神疾病的迹象，因此可能是无能力的迹象（尽管仅仅精神病并不意味着某人无能力：参见 §5.5）。但是，将所有拒绝维持生命的治疗视为精神疾病或决策能力不足的迹象（或两者兼而有之）将会带来巨大的问题！有些人出于教义宗教原因拒绝接受维持生命的输血（Charland 2001: 137）。其他人可能选择死亡作为比遭受痛苦更可取的选择。例如，一位长期透析患者如果不能进行移植手术，可能会接受死亡作为唯一逃离她认为难以忍受的生活的方式。即使这不是大多数透析患者的选择，这样的选择也是可以理解的。在宗教案例和透析案例中，选择似乎反映了并非所有人都共享的价值观。然而，尽管价值观的分歧可能令人不安，但通常不被认为是任何智力能力缺乏的迹象。由于死亡既可以由有能力的个体选择，也可以由无能力的个体选择，许多理论家认为，我们必须寻找除了仅仅所选择的内容之外的其他东西来区分有能力的选择和无能力的选择。

通常认为满足价值中立要求的唯一方法是在过程和结果之间划清鲜明的界限（Freedman 1981；Buchanan＆Brock，1989：50-51；Banner 2013：1）。根据这种观点，能力更多地与决策过程的性质有关，而不是实际决策本身的内容或结果。

这种方法与决策合理性的特定观念密切相关。这有时被称为“内部”合理性，因为它使合理性成为信念、价值观和特定选择之间的内部关系问题。它也可以称为“工具合理性加”。根据这种观点，决策涉及的信念和价值观必须在内部保持一致。此外，个体必须能够对她（与决策相关的）目标进行优先排序，并在情况变化和发展时继续更新此优先级排序。而且它要求（这是工具的一部分）能够识别可用选项中哪个选项最能实现她的目标。因此，再次考虑基于遵守宗教教义而拒绝救命输血的情况。可以争论，在这种情况下，只要决策根据他自己认可的内部原因是合理的，即他的选择（拒绝输血/接受死亡）最能实现他的目标（遵守上帝的命令，如他的宗教解释这些命令），那么主体在决策能力上是有能力拒绝输血的，即使其他人可能对这个选择感到困惑。

但是，仍然有一些理论家坚持认为，在某些情况下，非理性也是一种结果，是一个人的选择。他们反对我们在评估能力时应该专注于过程的想法，因为他们担心特定类型的情况。考虑一个主体拒绝接受电抽搐疗法治疗严重抑郁症的例子，该病没有对任何其他治疗方法产生反应。患者之所以拒绝是因为对该疗法有深深的恐惧，尽管她曾经同意并从中受益（Culver，Ferrell 和 Green 1980; Culver 和 Gert 2004）。在这种情况下，考虑到患者的选择对她可能产生的最终伤害，拒绝接受治疗的决定似乎是有问题的，并且根据 Culver 和 Gert 的观点，应该受到质疑。然而，为了说这个患者没有能力拒绝这种治疗，我们似乎被迫放弃对过程的限制性关注。因为最有可能的是，她做出决定的过程在内部合理性的角度来看是无可指责的。她目前对疗法的恐惧如此之大，以至于她宁愿死也不愿接受治疗。即使有人认为这是她的恐惧引起的价值重新排序（这很难确定），但事实仍然是，她目前正在做出与她目前最关心的一致的决定。这就是内部合理性所要求的全部。然而，Culver 和 Gert 认为这样的选择应该成为宣布患者无能力的理由。他们认为这样的选择在更广泛的意义上是非理性的，而不仅仅是内部合理性所允许的范围内。

像其他能力理论家一样，Culver 和 Gert 承认避免任何导致医生能够在患者拒绝推荐治疗时宣布患者无能力的能力评估方法的道德重要性。但他们认为有办法避免这个问题，而不必完全依赖于专注于决策前的过程的强烈政策。他们建议我们可以诉诸于“大多数合理人会如何判断”的一般概念。

尽管 ECT 案例引发的问题是真实存在的，但许多理论家认为 Culver 和 Gert 提出的解决方案存在严重问题。依赖于许多人认为是合理的（在某种广义的、非内部的理性意义上）或者依赖于许多人认为是“重大伤害”的观点，将无法为具有非常规价值观的有能力的成年人提供足够的保护。如果我们的目标是确保精神健全的个体能够自由追求他们自己的特殊和有时不受欢迎的价值观，那么我们必须避免在我们对能力的描述中加入任何对选择的具体要求。Culver 和 Gert 可能是对的，他们的建议可能使他们能够妥善处理宗教案例，因为现在很多人承认宗教多样性的存在，并且需要容忍某些受宗教驱动的选择，特别是如果这些选择主要影响到做出选择的主体。但是，他们的观点是否能够妥善处理前面提到的透析案例还不清楚。拒绝进一步的挽救生命治疗何时是有意义的？多少痛苦是太多？对于这类问题的正确答案仍然存在深刻的分歧，这表明在我们对能力的概念中建立任何特定的答案是不安全的。这样做的风险是允许多数价值观以错误的理由限制他人的自由选择，宣布过多的人无能力。

这些天，临床医生和其他在临床环境中工作的人认为，患者做出与医疗建议相反的决定并不意味着他们缺乏决策能力。(Ganzini 2005: S101)

此外，关于能力评估的讨论往往假设（与 Culver & Gert 相反）避免这个问题（将不同意见等同于无能力）的唯一安全方法是专注于患者如何做出决策。因此，尽管哲学家可能仍然认为有待进一步探讨的问题，但临床领域目前将这些问题视为已解决。人们认为维持价值中立性的需求是真实的，并且采用一种纯粹以过程为导向的方法来评估能力是实现这一点的方式。

Moreover, discussions of capacity assessment tend to assume (contra Culver & Gert) that the only safe way to avoid this problem (the problem of equating disagreement with incapacity) is to focus exclusively on how patients reach a decision. So although philosophers may still see issues to be explored further, for now the clinical realm views these issues as resolved. It is taken for granted that the need to maintain value neutrality is real, and that the way to do this is to adopt an exclusively process-oriented approach to capacity assessment.

5.5 与诊断的独立性

就像通常认为患者不能仅凭她（也许是不寻常的）价值观来宣布其无能力一样，同样地，患者也不能仅凭其诊断来宣布其无能力。出于明显的原因，这对于患有精神疾病或认知障碍的患者最为相关，因为过去一直认为所有这类患者都是全面无能力的（Kim 2010: 11）。历史上，这导致了许多人自由的大量损失。

如今，普遍认为诊断本身并不意味着一个人无能力 [2]。相反，我们必须观察事实上精神疾病（或认知障碍）是否在特定个体和特定决策方面削弱了决策能力。临床医生寻找与普通患者所认为相关的相同特征：理解、欣赏和推理，如上所述（Whiting 2015）。这导致，虽然一些被诊断为精神疾病或认知障碍的患者被认为在某些决策上无能力，但许多人被认为在至少某些决策上有能力，还有一些人可能被认为在所有决策上都有能力。这导致这些患者群体对自己的治疗有了更大的参与度，比以往任何时候都要多。可以说，这也有助于在某种程度上减少对精神疾病和认知障碍的污名化。

5.6 风险和对称性

在推理某种特定行动并做出决策的过程中，需要权衡与所提议选项的可能后果相关的风险和利益。在涉及同意的医疗环境中，这通常涉及到一个以对称方式构建的决策问题：要么同意给定的治疗选项，要么拒绝同样的选项。这种方式似乎假设决策的两个极端是对称的，并且在评估这两个选项时，心理能力必须保持不变。然而，这是一个可以在哲学上质疑的假设。

有人认为，同意和拒绝同一种提议的干预措施不应总是被对称地对待，这意味着一个人有时可能有能力同意一种她没有能力拒绝的治疗。这种推理是基于同意或拒绝治疗所带来的风险并不总是相同。由此推断出，这些决策并不相同，因此，对同一种治疗的同意或拒绝决策不应自动被对称地对待。

要了解其中的利害关系，请考虑一个病人拒绝接受对她的病情非常有益的低风险治疗的情况。同时假设如果不接受治疗，病人将会死亡。当然，对于任何病人在任何情况下，她可能会犯错误，即做出并不真正符合她利益的判断。但是在这种情况下，如果拒绝是一个错误，那么对病人来说，这个错误的后果要严重得多。因为在这种情况下，与错误同意相关的伤害要比与错误拒绝相关的伤害大得多，所以拒绝所需的能力水平可以合理地设得更高。

关于对称性问题已经进行了大量的辩论（Brock 1991; Buller 2001; Cale 1999; Checkland 2001; Skene 1991; Wicclair 1991, 1999; Wilks 1997, 1999）。辩论的一个关键特点是是否应该将心智能力视为固定的心智商品（Buchanan & Brock 1989: 60）。换句话说，相对于上述特定的是或否决策，我们是否应该明确一个单一的门槛（病人必须具备一定水平或程度的理解、欣赏等），以便任何超过门槛的病人都可以自由选择同意或拒绝？还是更好地将这样的选择视为两个不同的决策，因此明确两个不同的门槛，一个用于接受，一个用于拒绝，并将倾向于拒绝的病人的门槛设得更高？

对这种方法持怀疑态度的人指出，根据外部环境的不同来说心智能力会变化是非常违反直觉的。此外，正如一些批评者所声称的那样，

确定一个人是否有能力对医疗治疗做出决策的一个判断标准是允许有能力的患者对该种治疗做出任何他想要的决策。（Culver＆Gert 1990: 620; Culver＆Gert 2004）

从某种意义上说，能力并不会因为行使它们的风险而改变。用一个简单的非医学类比来说明，考虑一个学习烹饪的学生，她已经学会了做出完美的煎蛋卷，并且在十次尝试中有九次成功。这是她目前的能力水平，即使失败的后果发生变化，她的能力水平也不会改变。在某种情况下，失败可能意味着她早餐只有炒鸡蛋而没有煎蛋卷，而在另一种情况下，煎蛋卷做不好可能会导致她无法进入厨师学校。但是在每种情况下，失败的几率都是相同的：10 分之 1。实际上，那些支持不对称要求的人认为，当失败的负面后果更大时，要求更高的能力水平（因此失败的几率更低）是公平的。这似乎与保护而非能力本身有关。

然而，这种方法的道德理由是基于对首次评估能力的更一般、更全面的理由（Buchanan＆Brock 1989: 51）。主张是我们评估能力是因为我们认识到需要在两个不同且可能相互冲突的价值之间取得平衡。一方面，作为一个社会，我们非常重视个人自主权和自由选择。但如果这是我们唯一的社会价值，我们就不会费心评估能力，而是简单地尊重患者做出的任何选择（只要她能表达出来）。我们不这样做表明我们也明确重视患者福祉，并认识到随着心智能力越来越受损，自由选择对福祉构成的风险也越来越大。因此，从一开始，为决策能力设定门槛就是一种努力，试图在尽可能给予人们自由的同时保护我们中最脆弱的人。

对决策的非对称方法只是进一步扩展了这个基本思想——平衡对自主权的关注和对福利保护的关注的愿望。一旦我们认识到选择一种方式可能会使福利面临比选择另一种方式更大的风险，就有意义为每个选择的方面以不同的方式平衡自主权和福利。由于在某种情况下福利面临的风险比另一种情况更大，我们将选择该选项的门槛设得更高（从而稍微降低受试者自由选择的机会）。但由于在另一种情况下福利不受威胁，门槛保持较低，以最大化患者如果有意愿的话自由做出该选择的机会。

6. 我们是否在衡量正确的事物？

正如前面所指出的，当理论家们问：“我们是否在衡量正确的事物？”时，可能会有两个稍微不同的问题。一方面，人们可能会问一个特定的工具是否在帮助临床医生评估能力方面具有经验证据的有效性。或者（密切相关的）人们可能会问一个在一个上下文中开发的经验证据的有效工具是否适用于不同的法律环境。另一方面，人们可能会问一个更深层次的问题，即启发了该工具的开发并且该工具据说可以跟踪的基本标准是否真的足够。简而言之，第二个问题挑战的是基本框架本身，问我们是否应该考虑它未能捕捉到的事物。在此之前，我们将简要讨论第一种问题，然后转向第二种问题。

在这个时间点上，最广泛使用的工具是 MacCAT-T（Grisso，Appelbaum 和 Hill-Fotouhi 1997）。它反映了迄今为止最有影响力的能力理论，即 Grisso 和 Appelbaum（1998）的理论。这个理论的核心是本条目第 4 节提到的相同的四个能力：沟通选择的能力，理解的能力，欣赏的能力和推理的能力。然而，Grisso 和 Appelbaum（1998）对这四个能力的解释提供了详细的规范。我们将以 Grisso 和 Appelbaum 解释的这四个能力为基础定义的能力视为“四个能力模型”。MacCAT-T 是一种旨在帮助临床医生根据四个能力模型快速有效评估能力的工具。因此，询问 MacCAT-T 是否经验上有效是在询问它是否能够有效检测模型规定的四个能力的存在，并且是否能够有效衡量患者具备这些能力的程度。对 MacCAT-T 进行了大量研究，目前普遍共识似乎是 MacCAT-T 在这个狭义上是经验上有效的。

一个稍微不同的问题是 MacCAT-T 是否可以应用于不同的法律背景。美国、加拿大和英国的法律历史有许多共同的根源，因此许多人认为这些不同地区适用相同的标准。然而，这并不总是显而易见的。2005 年，英格兰和威尔士通过了《心智能力法》（MCA），至少在表面上，似乎采用了与上述标准不同的标准。MCA 的标准是（1）理解，（2）保持，（3）使用和（4）权衡和沟通（参见其他互联网资源中的《心智能力法》）。一些研究人员得出结论，从实际目的来看，这是同一模型。他们认为“使用”涵盖了欣赏（因为人们不会使用自己完全不接受的信息），而“权衡”涵盖了推理（通常被理解为权衡和比较选项的能力）。但目前还没有真正的共识。将这两组标准视为等同是方便的，因为这样一来，人们可以利用更广泛的英语文献对能力评估进行研究，而不必担心它是否严格适用于自己的法律背景。例如，基于这两个模型基本上是等同的假设，英国的一些研究人员使用 MacCAT-T 对特定患者群体的能力进行了实证研究（Owen，Szmukler 等，2009 年；Owen，Szmukler 等，2013 年）。

当然，MacCAT-T 只是众多用于评估能力的工具之一（Etchells 等，1999 年；S. Welie，2001 年；Vellinga 等，2004 年；Dunn 等，2006 年；Kim，2010 年：61-65），所有这些工具都必须进行经验验证，即它们成功跟踪和测量它们声称跟踪和测量的属性的程度。然而，尽管经验验证的问题显然很重要，但对于哲学家来说，更有趣的问题是考虑特定工具所基于的基本理论的适用性。这意味着在 MacCAT-T 的情况下，更深入、有趣的问题是 Grisso 和 Appelbaum 所规定的四个能力模型是否能够捕捉到决策能力的所有重要方面。迄今为止，四个能力模型迄今为止一直是最有影响力的模型，因此以下讨论重点放在它上面。

在任何能力理论的起源中，都存在一组典范示例，围绕这些示例构建理论，并且理论必须解释这些示例。因此，在最初的阶段，理论是围绕一组典范示例建立的，这些示例说明了什么是能力和无能力。下面要讨论的批评都涉及到批评者认为是明显的无能力示例，但是四个能力模型似乎将其归类为能力的情况。大多数理论家似乎都同意，至少在某种程度上拥有这四个能力是能力的必要条件。主要问题是这四个能力是否总是足够的，或者是否存在其他情况，其他能力或被评估能力的主体选择的其他特征可能与之相关。批评者最常引用的三个元素是（1）主体的情绪，（2）主体的价值观，以及（3）主体选择的真实性。

6.1 挑战四个能力模型：情绪

情绪在决策中显然起着重要作用，然而四个能力模型并没有直接涉及情绪的作用。该模型的一些批评者仍然认为在评估能力时忽视情绪是有问题的（White 1994; Charland 1998b; Halpern 2011, 2012; Bursztajn et al. 1991; Breden & Vollmann 2004; Hermann et al. 2016）。

当人们谈到情感时，大多数人会想到离散的情绪事件，例如愤怒、悲伤或喜悦的特定经历。虽然这些无疑很重要，但情感现象的范围要广泛得多，一些理论家更常用“情感”或“情感现象”来概括。除了特定的情绪事件外，人们还有情感倾向、情绪和长期受情感影响的观点。例如，一个抑郁的人经历的不仅仅是单一的悲伤情绪事件。抑郁意味着通过一种黑暗的情感视角来看待许多事情，这会影响一个人对生活的看法、关心的事物以及认为值得追求的东西。

现在有许多已发表的研究报告称，抑郁症患者通常具有决策能力，并与匹配的对照组相比表现良好（Appelbaum＆Grisso 1995; Vollmann 等，2003; Appelbaum，Grisso 等，1999）。然而，所报道的是这些患者在使用像 MacCAT-T 这样基于四个能力模型的工具进行评估时表现良好。由于这些研究的作者对该模型有信心，他们显然打算通过他们的结果来授权规范性结论。然而，批评者担心消极的情感观点可能导致抑郁症患者在权衡风险和利益时有所不同（Elliot 1997; Rudnick 2002）。由于这些患者对自己或自己的生活不太关心，他们可能不会像没有抑郁症时那样关心风险。这些患者在认知上是完好的：他们理解相关事实，并理解这些事实适用于他们自己。但是据认为，抑郁情绪可能仍然削弱他们的决策能力。最近有人提出，评估严重抑郁症患者的能力时，可能需要考虑他们将自己投射到未来的能力，因为这可能与希望或失去希望有关，这可能会影响决策（Halpern 2012; Meynen 2011; Owen，Freyenhagen 等，2015; Owen，Martin 和 Gergel 2018）。一些理论家认为，情感在许多其他心理障碍中起着核心作用，即使这些障碍不一定被视为情感障碍。基于这一点，他们认为这里概述的问题——与四个能力模型忽视情感有关的问题——也可能出现在这些患者身上。例如成瘾（Charland 2011），强迫症患者（Ruissen 2015; Ruissen 等，2016）和厌食症患者（Charland，Hope 等，2013; Charland 2015）。

当然，情感对决策的影响可以是深远的。我们的文化偏见（无疑是由前面的例子引起的）是认为情感会使决策变得更糟（Charland，1998a: 359）。但这忽视了情感——甚至强烈的情感——可以改善决策的实际方式。此外，尽管很少被承认，但正是因为我们是具有情感能力的生物，我们才关心事物。一个完全没有情感或情感的生物可能对任何事情都不关心，因此没有基础做出决策（Charland 1998a，b）。

然而，在当前的背景下，关注情绪的困难在于我们没有一种原则性的方法来区分情绪对决策的良好影响和不良影响。此外，我们需要一种能够独立于我们对所做选择的好坏的意见的方式来进行这种区分。当我们认为所做的决定是不好的时，大多数人倾向于认为情绪的影响是不好的，反之亦然。但是，价值中立性和与之相关的基于过程的方法的承诺排除了这种可能性。最后，一些理论家最近对如果错误地将情感性纳入能力评估中可能会发生什么表示担忧。将情感性纳入评估可能对某些患者有益，例如那些患有抑郁症的患者，但可能导致自闭症患者或其他情感反应与常态不同但可以自行做出决策的神经多样性人群失去太多自由（Mackenzie＆Watts 2011a，b）。

6.2 挑战四个能力模型：价值观与真实性

许多引用情感的相同理论家还指出，四个能力模型忽视了患者的价值观（Charland 2002）。然而，在一些情况下，直观上，患者似乎缺乏能力，恰恰是他们追求不寻常和自毁性的价值观似乎是有问题的。追求自己选择的成瘾者（Levy 2016）或追求极度苗条的厌食症患者就是这样的例子。在评估能力时，是否还有一种方法可以诉诸于价值观呢？

四种能力模型的充分性在这方面受到了 Tan、Hope、Stewart 和同事们的挑战，他们在一系列文章中探讨了一项关于患有厌食症的患者的小型实证研究的结果（Tan、Hope、& Stewart 2003a,b; Tan、Stewart、Fitzpatrick、& Hope 2006a,b; Tan、Stewart、& Hope 2009）。对这些患者进行了详细的访谈，了解他们对自己疾病的理解、为什么追求极端减重、对治疗的感受以及可能导致他们拒绝治疗的原因。此外，还使用了 MacCAT-T 对这些女性进行了决策能力评估。她们在 MacCAT-T 上得分都非常高，表现出很高的理解和推理能力，得分基本上与健康对照组相当（Tan、Stewart 等人 2006a: 270）。根据典型的、纯认知的能力评估标准，她们都是（或大多数是，这取决于对欣赏的重视程度）有能力的。然而，她们中的大多数明显打算继续减肥。她们对变瘦的极高价值使她们轻视了曾经更为核心的其他价值观。正如一位参与者所说，

虽然我不介意死亡，但我真的不想死，只是我想减肥，这是最重要的事情。（Tan、Hope、& Stewart 2003a: 702）

直观上，至少对于许多人来说，这些被诊断为严重心理障碍并以健康和生命为代价追求瘦身的年轻女性缺乏做出自己决策的能力。对于一些理论家来说，确实，这些案例是无能力的典型案例，一个理论应该能够解释这些案例。然而，以认知为重点的四种能力模型无法解释这些案例，因为这些年轻女性虽然追求自毁行为，但认知完好。事实上，严重厌食症患者通常按照通常的标准被认为具有能力（Elzakkers 等人 2016）。他们的决策唯一不寻常的地方似乎是他们决定追求的内容和背后的价值观。那么，有没有一种方法可以通过这些患者表达的价值观来解释他们为什么缺乏能力？传统的价值中立理解（§5.4 上述）表明我们不能。但是 Tan 和其他人（Tan、Hope、& Stewart 2003a,b; Tan、Stewart、et al. 2006a）认为关键在于认识到这些价值观（与耶和华见证人的不寻常价值观不同）是由心理障碍本身引起的（有关成瘾的类似观点，请参见 Charland 2002, 2011）。所涉及的价值观是“病态价值观”。

虽然一开始看起来很有希望，但仍然存在一些问题。首先，这种观点认为厌食症是这些价值观的源头或原因。即使是这样，我们仍需要更多的了解，才能将其转化为对无能力的解释。我们需要一种解释这些价值观如何破坏或对决策产生不良影响的方式。

一些批评者非常接近于仅仅断言，由于所讨论的厌食症价值观并不破坏通常的四种能力，所以这些价值观显然不应被视为无能力的证据（Whiting 2009）。然而，这种观点过于简单化，因为它未能解决是否可能存在除传统四种能力之外的其他能力的问题。然而，也可以说，Tan 等人尚未给出一个完全令人满意的解释。即使驱动决策的价值观是精神疾病的产物，这本身并不能证明这些价值观是有问题的。我们需要进一步的联系来说明这些价值观与决策之间的关系，目前尚不清楚是否能够提供这样的联系。

第二个担忧是这种方法（诉诸病态价值观）可能会放弃当前许多精神科医生所珍视的框架的一个特点，即拒绝将诊断作为确定能力的依据（§5.5）。如果厌食症导致了有问题的价值观，并且这足以使患者无能力，那么由于所有患有厌食症的患者都具有这样的价值观，我们实际上将在说所有这些患者都缺乏拒绝治疗的能力。

最后，关于我们是否能够真正说厌食症导致这些价值观存在存在争议，尽管厌食症与这些价值观的存在有明显的相关性。像大多数精神障碍一样，厌食症是根据其症状而不是潜在原因来定义的。换句话说，这种障碍是根据我们讨论过的对极端苗条的强烈渴望以及这些渴望的行为后果来定义的。而这些渴望反映了这些患者对极端苗条的价值观。因此，说这些渴望是由厌食症引起的在解释上没有任何帮助或启示，因为这等于是说（没有帮助地）强烈渴望极端苗条是由强烈渴望极端苗条引起的，或者说重视极端苗条导致重视极端苗条。

这里的问题不在于厌食症是否真的是一种疾病（毫无疑问，它是一种非常严重的疾病）。相反，关键在于我们目前的解释资源。个体可以同意（a）厌食症是一种毁灭性的状况，并对（b）这样的个体通常被认为具有决策能力感到困惑，但对于（c）如何准确解释这些情况下的无能为力，以与前面描述的一般价值观保持一致，仍然感到困惑（§5.1-5.5）。

最近在试图理解患有厌食症的患者时，还提出了一个稍微不同的关于价值观和决策能力的观点。在对个体患者关于和描述他们的疾病的方式进行广泛而仔细的分析之后，Hope 等人（2011 年，2013 年）对患者是否可以信任其自己对其心理状态的描述提出了疑问，因为患者似乎在不同的时间使用不同的词语来描述相同的经历。这非常重要，因为在现有框架下，一切都取决于患者是否有错误的信念（从而无法满足理解要求或欣赏要求）。但是，Hope 等人的研究表明，对于患者和临床医生来说，信念和价值观之间的界线实际上可能非常模糊。

希望等人（2013 年）认为，患有厌食症的个体受情感状态的控制，这些状态塑造了他们对世界的看法。然而，尽管世界以某种方式呈现给他们，但在另一个更加反思的层面上，他们可能会拒绝这些表象。因此，一个人可能会有一种强烈的感觉或情感上的意识，认为自己很胖。但即使这些感觉使她倾向于接受自己很胖的观点，她在更高层次上可能并不真正相信自己很胖。她可能非常清楚自己体重过轻。这里可以借用光学错觉来进行类比。将水中的棍子看成弯曲的经历非常强烈，但我们可能仍然知道它并不弯曲。然而，当涉及到报告我们的信念时，最具权威性的心理状态可能与最具动机力量的心理状态不同。当需要做出关于治疗的选择时，情感现象的显著性和自我饥饿危险的相对缺乏显著性可能导致一个人拒绝治疗。

这就是能力评估的难题所在。从某种实质上讲，拒绝是基于一个具有特定命题内容的心理状态，而这个内容是错误的。因此，在传统分析中，似乎我们应该认为患者缺乏能力。但从另一个意义上说，由于她的反思自我不接受这个内容（严格来说，她并不相信它），她没有错误的信念（希望等人，2013 年：30）。而且她在报告这一点上是可信的。因此，再次遵循传统分析，似乎我们应该认为患者具有能力。

当然，她将被要求为自己的决定提供理由，而她可能不清楚如何描述自己的心理状态。我们通常不会像报告信念那样报告情感体验。她唯一可能提供的逻辑论证是：我宁愿冒死也不愿增加体重（希望等人，2013 年：30）。而这看起来像是一种偏好。根据经典分析，她是有能力的，因为她拒绝治疗在逻辑上是合理的，考虑到她的偏好。但正如希望等人所说：

但是，在与医生讨论之前，她并没有明确持有这种偏好。它是为了为拒绝治疗创造一个合理的论据，以满足她的医生。(Hope et al. 2013: 30)

如果这些关于厌食症患者发生的描述是正确的，那么可以认为这些患者在决策能力上（从规范的角度来说）不应被视为具有决策能力。在这种情况下，他们受到了一种强大幻觉的情感等价物的影响，并且在选择时无法抵抗这种幻觉。然而，关于如何正确区分能力和无能力的问题仍然存在许多问题。Hope 等人提出的描述对于引起我们的注意非常重要，但它仍然没有解决大部分核心问题。

最后，使用真实性的概念提出了一个稍微不同（但相关的）对四项能力模型的挑战。在 Tan、Stewart、Fitzpatrick 和 Hope（2006a）提出的思想基础上，某些价值观是由心理障碍引起的，并因此被怀疑，这些批评家担心驱动决策的价值观可能不是患者真实的价值观。如果真实性被认为是自主权的一部分，那么可以认为不真实的价值观会削弱能力（尽管请参阅关于自主权和能力的讨论 §2）。因此，问题变成了：我们可以要求治疗决策的驱动价值观是真实的吗？如果不能，我们可以宣布这个人无能力吗？

金（2016）最近为他所称的“价值能力”辩护了一种温和的真实性要求形式。这个术语可能会让人产生误解，因为它不是关于一个人能否将某物与无物进行价值比较，而是关于一个人能否将自己真实的价值观带入决策过程中（Hawkins 2016）。金提出了两个问题，与他对价值能力的两个要求相对应：首先，推动特定治疗决策的价值观是否真正属于患者自己的价值观，或者患者是否在行为上失去了自我特点？其次，如果价值观似乎不真实，我们能否证明新的问题价值观是在精神障碍发生或某种疾病相关事件之后产生的（例如，一个在三周前停止服药并在此后不久开始想要死亡的抑郁症患者）？第二个问题类似于评估欣赏时出现的第二个问题，在那里我们必须确定患者不相信事实的原因是否是某种精神问题引起的（例如，痴呆引起的困惑或重症监护室精神病）。如果欣赏因宗教或文化信仰而失败，这并不意味着无能力。金明确表示他希望这一要求被非常谨慎地应用，并且这一领域的损害并不足以确定无能力，尽管他对它确切的贡献模糊不清。

这种观点的一个问题是，如果考虑到一些患有精神障碍的个体认同他们的疾病（Erler＆Hope 2014）。Tan，Hope 和 Stewart（2003b）探讨了许多患有厌食症的年轻女性将其疾病视为自己的重要组成部分的方式。然而，正是这些价值观影响了她们的治疗决策。如果我们希望找到一种解释这些女性缺乏决策能力的深刻直觉的方法，那么如果我们通过真实性的呼吁来做到这一点，我们很可能不得不放弃个体自身是关于哪些价值观或特征是真实的最终权威的想法。

对真实性的呼吁也面临着将真正不真实的价值观与新的但仍然真实的价值观区分开来的问题。并非所有新的价值观都是不真实的，因为一个人有可能自主地改变主意。此外，有时疾病给我们带来了似乎与我们的选择密切相关的经历。一旦经历了疾病，我们可能倾向于做出我们在病前从未预料到的决策。这些决策不是由我们的疾病引起的，而是反映了我们从疾病中学到的东西。因此，它们不应该成为能力的反对因素。但为了确保这种情况不会发生，我们需要可靠的方法来区分这些情况，而这在外部来看可能非常困难。【此外，就像我们在寻找价值观的可疑变化作为不真实性的迹象时，这在许多厌食症患者的情况下并不适用，因为这些患者通常在非常年轻的时候就患上了这种疾病，此时他们还没有形成与疾病价值观有所区别的特征价值观。】

金对混淆真实价值变化与病理诱发变化的危险的意识使他强调在这个领域需要极度谨慎。事实上，金的方法的一个问题是，他的可理解的谨慎意味着在许多情况下，直观上患者可能缺乏能力，我们仍然无法判定患者是否无能力（Hawkins 2016）。简而言之，对能力评估的原始伦理约束范围仍然使得捕捉所有直观上似乎是真正无能力的案例变得困难，而金的解决方案，虽然可能比其他观点多捕捉一些案例，但仍然受到限制，使我们面临一些高度违反直觉的案例。

7.一种不同类型的挑战：自愿主义

知情同意要求患者能够为自己做出有意义的决定。但这只是前提条件。如果个体有能力，那么他或她必须获得所有相关信息，然后他或她必须做出自由或自愿的决定。自愿性是复杂的领域，知情同意中关于自愿性的大部分讨论都集中在其他人可能破坏自愿性的非法行为上：强迫、胁迫和不当诱导（Hawkins & Emanuel 2005）。

然而，在知情同意的文献中，一个更被忽视的问题是个体内部因素是否会削弱自愿性。如果是这样，这些因素是什么，我们如何识别它们？如果存在这样的因素，那么最好将其与决策能力相关联，而不是与强迫等外部主题相关联。这是因为关于内部心理障碍的问题再次将我们带回到关于个体患者或受试者特定能力的问题，而且如果存在问题，临床医生最有可能评估其存在和程度。可以说，就像无法理解情况事实可以使选择变得毫无意义一样，某种程度上保证个体以特定方式进行选择的成瘾等问题也可能使选择变得毫无意义（Charland 2002, 2011）。

在精神病学的早期，人们广泛认识到意志可以受损，就像理解能力和情感能力可以受损一样。19 世纪末，法国哲学家心理学家 Theodule Ribot 出版了一本高度有影响力的关于这个主题的书，题为《意志的疾病》（Ribot 1883），后来被翻译为《意志的疾病》。Ribot 认为，自愿选择的能力有时可能受到疾病的损害、扭曲甚至几乎被抹消，而由此产生的各种损害应该得到科学研究和分类。虽然现在不流行说“意志的疾病”，但当代临床医生和研究人员确实认识到，人类的意志和行动能力可以受到各种疾病的损害甚至耗尽（Baumeister et al. 1998）。但对于知情同意原则，对这种缺陷的含义仍然知之甚少。

那些认为我们需要承认真正的心理障碍可能导致自愿性的当代理论家倾向于对患有成瘾症（Charland 2002, 2011）或强迫症（Ruissen 2015; Ruissen et al. 2016）的患者的决策能力提出问题。

不幸的是，文献对上述内部心理障碍和外部障碍之间的区别关注甚少。例如，Appelbaum、Lidz 和 Klitzman（2009）旨在绘制自愿性的范围，但最终只关注了强制和不当诱导等外部因素。他们明确表示，由于法律传统上将自愿性视为外部方式，即没有强迫、胁迫或不当诱导，他们只解释这些现象。然而，这引发了一个伦理问题，即是否真的可能存在内部对有意义选择的障碍，如果是这样，即使目前法律没有承认，它是否应该予以承认。其他理论家，如 Laura Weiss Roberts（2002a，b），探讨了可能影响自愿性的更广泛因素，但结果是包含了太多内容（与上述相反，排除了太多内容）。像她这样的方法未能区分一个人对某种情况的强烈但可以理解的感受（但这不一定会削弱选择的自愿性）和对自愿性的更有可能的威胁，如成瘾。问题在于准确区分真正妨碍自愿选择的因素和可能影响选择和/或导致不明智选择的许多不同的内部因素。在这方面还有很多工作要做。

8. 增加的相关性和重大的公众误解

在过去的十年里，关于决策能力的文献呈指数增长，尽管有趣的是，大部分增长发生在临床和研究文献中，并且具有明显的经验主义倾向。尽管不断有新的话题被引入，但很明显，在哲学之外，许多问题被认为是解决了的，但在哲学眼中并非如此。因此，看到未来十年的发展将会很有趣。

此外，随着某些类型的伦理问题成为公众辩论的热点话题，决策能力变得越来越相关。例如，在医疗援助死亡法（MAID）方面，决策能力显然非常重要，然而公众常常无法理解决策能力的实际含义以及评估能力的实践是多么多样化（Kim，Appelbaum 等，2011 年; Seyfried，Ryan 和 Kim，2013 年）。这一点尤为重要，因为目前最具争议的问题之一是是否应该让患有精神疾病或认知障碍的人成为安乐死的候选人（Stewart，Peisah 和 Draper，2011 年; Broome 和 de Cates，2015 年; Price，2015 年; Schuklenk 和 van de Vathorst，2015 年; Appelbaum，2016 年; Charland，Lemmens 和 Wada，2016 年; Doernberg，Peteet 和 Kim，2016 年; Kim 和 Lemmens，2016 年; Blikshavn，Husum 和 Magelssen，2017 年）。正如本文所明确的，关于决策能力的一些最困难的问题特别出现在精神疾病的情况下，这使得更难确定是否可以适当地实施面向精神病患者的 MAID 政策，其中“适当”在这里指的是在保护真正脆弱的人与促进那些能够有意义行使自由的人之间取得恰当平衡的实施。

Bibliography

Abernathy, V., 1984, “Compassion, Control, and Decisions about Competency”, American Journal of Psychiatry, 141(1): 53–58. doi:10.1176/ajp.141.1.53
Appelbaum, Paul S., 1998, “Ought We to Require Emotional Capacity as Part of Decisional Competence?”, Kennedy Institute of Ethics Journal, 8(4): 377–387. doi:10.1353/ken.1998.0024
–––, 2006. “Decisional Capacity of Patients with Schizophrenia to Consent to Research: Taking Stock”, Schizophrenia Bulletin, 32(1): 22–25.
–––, 2007, “Assessment of Patients’ Competence to Consent to Treatment”, New England Journal of Medicine, 357(18): 1834–1840. doi:10.1056/NEJMcp074045
–––, 2016, “Physician-Assisted Death for Patients With Mental Disorders—Reasons for Concern”, JAMA Psychiatry, 73(4): 325–325. doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.2890
Appelbaum, Paul S. and Thomas Grisso, 1995, “The MacArthur Treatment Competence Study. I: Mental Illness and Competence to Consent to Treatment.”, Law and Human Behavior, 19(2): 105–126. doi:10.1007/BF01499321
Appelbaum, P. S., T. Grisso, E. Frank, S. O’Donnell, and D. J. Kupfer, 1999, “Competence of Depressed Patients for Consent to Research”, The American Journal of Psychiatry, 156(9): 1380–1384.
Appelbaum, Paul S. and Thomas G. Gutheil, T. G., 2007, Clinical Handbook of Psychiatry and the Law, fourth edition, New York: Wolters Kluwer Health.
Appelbaum, Paul S., Charles W. Lidz, and Robert Klitzman, 2009, “Voluntariness of Consent to Research: A Conceptual Model”, Hastings Center Report, 39(1): 30–39. doi:10.1353/hcr.0.0103
Banner, Natalie F., 2013, “Can Procedural and Substantive Elements of Decision-Making Be Reconciled in Assessments of Mental Capacity?”, International Journal of Law in Context, [Special Issue on Value Neutrality] 9(1): 71–86. doi:10.1017/S1744552312000493
Baumeister, Roy F., Ellen Bratslavsky, Mark Muraven, and Dianne M. Tice, 1998, “Ego Depletion: Is the Active Self a Limited Resource?”, Journal of Personality and Social Psychology, 74(5): 1252–1265. doi:10.1037/0022-3514.74.5.1252
Beauchamp, Tom L. and James F. Childress, 2001, Principles of Biomedical Ethics, fifth edition, Oxford: Oxford University Press.
Benn, S. I., 1975, “Freedom, Autonomy and the Concept of a Person”, Proceedings of the Aristotelian Society, 76(1): 109–130. doi:10.1093/aristotelian/76.1.109
Berg, Jessica Wilson, Paul S. Appelbaum, and Thomas Grisso, 1996, “Constructing Competence: Formulating Standards of Legal Competence to Make Medical Decisions”, Rutgers Law Review, 48: 345–398.
Berghmans, Ron, Donna Dickenson, and Ruud Ter Meulen, 2004, “Editorial: Mental Capacity: In Search of Alternative Perspectives”, Health Care Analysis, 12(4): 251–263. doi:10.1007/s10728-004-6633-z
Berghmans, Ron, Dorothee Horstkötter, and Guido de Wert, 2011, “The Place of Emotions in Capacity Assessments”, AJOB Neuroscience, 2(3): 66–68. doi:10.1080/21507740.2011.586667
Blikshavn, Thomas, Tonje Lossius Husum, and Morten Magelssen, 2017, “Four Reasons Why Assisted Dying Should Not Be Offered for Depression”, Journal of Bioethical Inquiry, 14(1): 151–157. doi:10.1007/s11673-016-9759-4
Breden, Torsten Marcus and Jochen Vollmann, 2004, “The Cognitive Based Approach of Capacity Assessment in Psychiatry: A Philosophical Critique of the MacCAT-T”, Health Care Analysis, 12(4): 273–283. doi:10.1007/s10728-004-6635-x
Brock, Dan W., 1991, “Decisionmaking Competence and Risk”, Bioethics, 5(2): 105–112. doi:10.1111/j.1467-8519.1991.tb00151.x
Broome, Matthew R. and Angharad de Cates, 2015, “Choosing Death in Depression: A Commentary on ‘Treatment-Resistant Major Depressive Disorder and Assisted Dying’”, Journal of Medical Ethics, 41(8): 586–587. doi:10.1136/medethics-2015-102812
Buchanan, Alec, 2004, “Mental Capacity, Legal Competence and Consent to Treatment”, Journal of the Royal Society of Medicine, 97(9): 415–420. doi:10.1258/jrsm.97.9.415
Buchanan, Allen E. and Dan W. Brock, 1989, Deciding for Others: The Ethics of Surrogate Decision Making, Cambridge: Cambridge University Press. doi:10.1017/CBO9781139171946
Buller, Tom, 2001, “Competency and Risk-Relativity”, Bioethics, 15(2): 93–109. doi:10.1111/1467-8519.00218
Bursztajn, Harold J., Herndon P. Harding, Thomas G. Gutheil, and Archie Brodsky, 1991, “Beyond Cognition: The Role of Disordered Affective States in Impairing Competence to Consent to Treatment”, Bulletin of the American Academy of Psychiatry & the Law, 19(4): 383–388.
Cale, Gita S., 1999, “Continuing the Debate over Risk-Related Standards of Competence”, Bioethics, 13(2): 131–148. doi:10.1111/1467-8519.00137
Charland, Louis C., 1998a, “Appreciation and Emotion: Theoretical Reflections on the MacArthur Treatment Competence Study”, Kennedy Institute of Ethics Journal, 8(4): 359–376. doi:10.1353/ken.1998.0027
–––, 1998b, “Is Mr. Spock Mentally Competent? Competence to Consent and Emotion”, Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 5(1): 67–81.
–––, 2001, “Mental Competence and Value: The Problem of Normativity in the Assessment of Decision‐making Capacity”, Psychiatry, Psychology and Law, 8(2): 135–145. doi:10.1080/13218710109525013
–––, 2002, “Cynthia’s Dilemma: Consenting to Heroin Prescription”, The American Journal of Bioethics, 2(2): 37–47.
–––, 2006, “Anorexia and the MacCAT-T Test for Mental Competence: Validity, Value, and Emotion”, Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 13(4): 283–287. [Commentary on Tan, Stewart, et al. 2006a] doi:10.1353/ppp.2007.0027
–––, 2011, “Decision-Making Capacity and Addiction”, in Addiction and Responsibility, Jeffrey Poland and George Graham (eds.), Cambridge, MA: MIT Press, 139–158.
–––, 2012, “The Varieties of Compulsion in Addiction”, AJOB Neuroscience, 3(2): 50–51. doi:10.1080/21507740.2012.675011
–––, 2015, “Passion and Decision-Making Capacity in Anorexia Nervosa”, AJOB Neuroscience, 6(4): 66–68. doi:10.1080/21507740.2015.1105879
Charland, Louis C., Tony Hope, Anne Stewart, and Jacinta Tan, 2013, “Anorexia Nervosa as a Passion”, Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 20(4): 353–365. doi:10.1353/ppp.2013.0049
Charland, Louis C., Trudo Lemmens, and Kyoko Wada, 2016. “Decision-Making Capacity to Consent to Medical Assistance in Dying for Persons with Mental Disorder”, Journal of Ethics in Mental Health, Open Volume, 9: VI.ii. [Charland, Lemmens, and Wada 2016 available online]
Checkland, David, 2001, “On Risk and Decisional Capacity”, The Journal of Medicine and Philosophy, 26(1): 35–59. doi:10.1076/jmep.26.1.35.3035
Craigie, Jillian, 2013a, “Introduction: Mental Capacity and Value Neutrality”, International Journal of Law in Context, [Special Issue on Value Neutrality] 9(1): 1–3. doi:10.1017/S1744552312000468
–––, 2013b, “Capacity, Value Neutrality and the Ability to Consider the Future”, International Journal of Law in Context, [Special Issue on Value Neutrality] 9(1): 4–19. doi:10.1017/S1744552312000444
Culver, Charles M., R.B. Ferrell, and R.M. Green, 1980, “ECT and Special Problems of Informed Consent”, American Journal of Psychiatry, 137(5): 586–591. doi:10.1176/ajp.137.5.586
Culver, Charles M. and Bernard Gert, 1990, “The Inadequacy of Incompetence”, Millbank Quarterly, 68(4): 619–643.
–––, 2004. “Competence”, in The Philosophy of Psychiatry: A Companion, Jennifer Radden (ed.), Oxford: Oxford University Press, pp. 258–270.
Doernberg, Samuel N., John R. Peteet, and Scott Y.H. Kim, 2016, “Capacity Evaluations of Psychiatric Patients Requesting Assisted Death in the Netherlands”, Psychosomatics, 57(6): 556–565. doi:10.1016/j.psym.2016.06.005
Drane, James F., 1985, “The Many Faces of Competency”, The Hastings Center Report, 15(2): 17. doi:10.2307/3560639
Dunn, Laura B., Milap A. Nowrangi, Barton W. Palmer, Dilip V. Jeste, and Elyn R. Saks, 2006, “Assessing Decisional Capacity for Clinical Research or Treatment: A Review of Instruments”, American Journal of Psychiatry, 163(8): 1323–1334. doi:10.1176/ajp.2006.163.8.1323
Elliot, Carl, 1991, “Competence as Accountability”, Journal of Clinical Ethics, 2(3): 167–171.
–––, 1997, “Caring About Risks: Are Severely Depressed Patients Competent to Consent to Research?”, Archives of General Psychiatry, 54(2): 113–116. doi:10.1001/archpsyc.1997.01830140021003
Elzakkers, Isis F.F.M., Unna N. Danner, Hans W. Hoek, and Annemarie A. van Elburg, 2016, “Mental Capacity to Consent to Treatment in Anorexia Nervosa: Explorative Study”, BJPsych Open, 2(2): 147–153. doi:10.1192/bjpo.bp.115.002485
Erler, Alexandre and Tony Hope, 2014, “Mental Disorder and the Concept of Authenticity”, Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 21(3): 219–232. doi:10.1353/ppp.2014.0032
Etchells, Edward, Peteris Darzins, Michel Silberfeld, Peter A. Singer, Julia McKenny, Gary Naglie, Mark Katz, Gordon H. Guyatt, D. William Molloy, and David Strang, 1999, “Assessment of Patient Capacity to Consent to Treatment”, Journal of General Internal Medicine, 14(1): 27–34. doi:10.1046/j.1525-1497.1999.00277.x
Faden, Ruth and Tom Beauchamp, 1986, A History and Theory of Informed Consent, New York: Oxford University Press.
Folstein, Marshal F., Susan E. Folstein, and Paul R. McHugh, 1975, “‘Mini-Mental State’: A Practical Method for Grading the Cognitive State of Patients for the Clinician”, Journal of Psychiatric Research, 12(3): 189–198. doi:10.1016/0022-3956(75)90026-6
Freedman, Benjamin, 1981, “Competence, Marginal and Otherwise”, International Journal of Law and Psychiatry, 4(1–2): 53–72. doi:10.1016/0160-2527(81)90020-0
Ganzini, Linda, Ladislav Volicer, William A. Nelson, Ellen Fox, and Arthur R. Derse, 2005, “Ten Myths About Decision-Making Capacity”, Journal of the American Medical Directors Association, 6(3 supplement): S100–S104. doi:10.1016/j.jamda.2005.03.021
Gilbert, Daniel T., Elizabeth C. Pinel, Timothy D. Wilson, Stephen J. Blumberg, and Thalia P. Wheatley, 1998, “Immune Neglect: A Source of Durability Bias in Affective Forecasting.”, Journal of Personality and Social Psychology, 75(3): 617–638. doi:10.1037/0022-3514.75.3.617
Gilbert, Daniel T., M.J. Gill, and Timothy D. Wilson, 2002, “The Future is Now: Temporal Correction in Affective Forecasting”, Organizational Behavior and Human Decision Processes, 88: 690–700.
Glass, Kathleen Cranley, 1997, “Refining Definitions and Devising Instruments: Two Decades of Assessing Mental Competence”, International Journal of Law and Psychiatry, 20(1): 5–33. doi:10.1016/S0160-2527(96)00020-9
Grisso, Thomas and Paul S. Appelbaum, 1995, “The MacArthur Treatment Competence Study. III: Abilities of Patients to Consent to Psychiatric and Medical Treatments.”, Law and Human Behavior, 19(2): 149–174. doi:10.1007/BF01499323
–––, 1998, The Assessment of Decision-Making Capacity: A Guide for Physicians and Other Health Professionals, Oxford: Oxford University Press.
–––, 2006, “Appreciating Anorexia: Decisional Capacity and the Role of Values”, Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 13(4): 293–297. [Commentary on Tan, Stewart, et al. 2006a] doi:10.1353/ppp.2007.0030
Grisso, Thomas, Paul S. Appelbaum, and Carolyn Hill-Fotouhi, 1997, “The MacCAT-T: A Clinical Tool to Assess Patients’ Capacities to Make Treatment Decisions”, Psychiatric Services, 48(11): 1415–1419. doi:10.1176/ps.48.11.1415
Grisso, Thomas, Paul S. Appelbaum, Edward P. Mulvey, and Kenneth Fletcher, 1995, “The MacArthur Treatment Competence Study. II: Measures of Abilities Related to Competence to Consent to Treatment.”, Law and Human Behavior, 19(2): 127–148. doi:10.1007/BF01499322
Halpern, Jodi, 2011, “Emotions, Autonomy, and Decision-Making Capacity”, AJOB Neuroscience, 2(3): 62–63. doi:10.1080/21507740.2011.584515
–––, 2012, “When Concretized Emotion-Belief Complexes Derail Decision-Making Capacity”, Bioethics, 26(2): 108–116. doi:10.1111/j.1467-8519.2010.01817.x
Halpern, Jodi and Robert M. Arnold, 2008, “Affective Forecasting: An Unrecognized Challenge in Making Serious Health Decisions”, Journal of General Internal Medicine, 23(10): 1708–1712. doi:10.1007/s11606-008-0719-5
Hawkins, Jennifer S., 2016. “Decision-Making Capacity and Value”, in Philosophy and Psychiatry: Problems, Intersections and New Perspectives, Daniel D. Mosely and Gary Gala (eds.), New York: Routledge, 204-213.
Hawkins, Jennifer S. and Ezekiel J. Emanuel, 2005, “Clarifying Confusions about Coercion”, Hastings Center Report, 35(5): 16–19. doi:10.1353/hcr.2005.0075
Hermann, Helena, Manuel Trachsel, Bernice S. Elger, and Nikola Biller-Andorno, 2016, “Emotion and Value in the Evaluation of Medical Decision-Making Capacity: A Narrative Review of Arguments”, Frontiers in Psychology, 7: art. 765.
Hope, Tony, Jacinta Tan, Anne Stewart, and Ray Fitzpatrick, 2011, “Anorexia Nervosa and the Language of Authenticity”, Hastings Center Report, 41(6): 19–29. doi:10.1002/j.1552-146X.2011.tb00153.x
Hope, Tony, Jacinta Tan, Anne Stewart, and John McMillan, 2013, “Agency, Ambivalence and Authenticity: The Many Ways in Which Anorexia Nervosa Can Affect Autonomy”, International Journal of Law in Context, [Special Issue on Value Neutrality] 9(1): 20–36. doi:10.1017/S1744552312000456
Howe, Edmund, 2009, “Ethical Aspects of Evaluating a Patient’s Mental Capacity”, Psychiatry, 6(7): 15–23.
Jaworska, Agnieszka, 1999, “Respecting the Margins of Agency: Alzheimer’s Patients and the Capacity to Value”, Philosophy & Public Affairs, 28(2): 105–138. doi:10.1111/j.1088-4963.1999.00105.x
Jimenez, Xavier F., Bryn S. Esplin, and Jaime O. Hernandez, 2015, “Capacity Consultation and Contextual Complexities: Depression, Decisions, and Deliberation”, Psychosomatics, 56(5): 592–597. doi:10.1016/j.psym.2015.06.002
Kim, Scott Y. H., 2010, Evaluation of Capacity to Consent to Treatment and Research, Oxford: Oxford University Press. doi:10.1093/med:psych/9780195322958.001.0001
–––, 2013, “Varieties of Decisional Incapacity: Theory and Practice”, British Journal of Psychiatry, 203(6): 403–405. doi:10.1192/bjp.bp.113.128256
–––, 2016. “The Place of Ability to Value in the Evaluation of Decision-Making Capacity”, in Philosophy and Psychiatry: Problems, Intersections and New Perspectives, Daniel D. Mosely and Gary Gala (eds.), New York: Routledge, 189-203.
Kim, Scott Y.H., Paul S. Appelbaum, H. Myra Kim, Ian F. Wall, James A. Bourgeois, Bernard Frankel, Kevin C. Hails, James R. Rundell, Kathleen M. Seibel, and Jason H. Karlawish, 2011, “Variability of Judgments of Capacity: Experience of Capacity Evaluators in a Study of Research Consent Capacity”, Psychosomatics, 52(4): 346–353. doi:10.1016/j.psym.2011.01.012
Kim, Scott Y.H. and Trudo Lemmens, 2016, “Should Assisted Dying for Psychiatric Disorders Be Legalized in Canada?”, Canadian Medical Association Journal, 188(14): E337–E339. doi:10.1503/cmaj.160365
Krohm, Carol and Scott K. Summers, 2002, Advance Health Care Directives: A Guide for Professionals, Chicago, IL: American Bar Association.
Levy, Neil, 2016, “Addiction, Autonomy, and Informed Consent: On and Off the Garden Path”, Journal of Medicine and Philosophy, 41(1): 56–73. doi:10.1093/jmp/jhv033
Mackenzie, Robin and John Watts, 2011a, “Including Emotionality in Tests of Competence: How Does Neurodiversity Affect Measures of Free Will and Agency in Medical Decision Making?”, AJOB Neuroscience, 2(3): 27–36. doi:10.1080/21507740.2011.580491
–––, 2011b, “Can Clinicians and Carers Make Valid Decisions about Others’ Decision‐making Capacities Unless Tests of Decision‐making Competence and Capacity Include Emotionality and Neurodiversity?”, Tizard Learning Disability Review, 16(3): 43–51. doi:10.1108/13595471111158693
Meynen, Gerben, 2011, “Depression, Possibilities, and Competence: A Phenomenological Perspective”, Theoretical Medicine and Bioethics, 32(3): 181–193. doi:10.1007/s11017-010-9171-8
National Bioethics Advisory Commission, 1998, Research Involving Persons with Mental Disorders That May Affect Decision-Making Capacity. Volume 1. Report and Recommendations of the National Bioethics Advisory Commission, Rockville, MD. [National Bioethics Advisory Commission 1998 available online]
Nys, Herman, Sander Welie, Tina Garanis-Papadatos, and Dimitris Ploumpidis, 2004, “Patient Capacity in Mental Health Care: Legal Overview”, Health Care Analysis, 12(4): 329–337. doi:10.1007/s10728-004-6640-0
Owen, Gareth S., Fabian Freyenhagen, Matthew Hotopf, and Wayne Martin, 2015, “Temporal Inabilities and Decision-Making Capacity in Depression”, Phenomenology and the Cognitive Sciences, 14(1): 163–182. doi:10.1007/s11097-013-9327-x
Owen, Gareth S., Wayne Martin, and Tania Gergel, 2018, “Misevaluating the Future: Affective Disorder and Decision-Making Capacity for Treatment—A Temporal Understanding”, Psychopathology, 51(6): 371–379. doi:10.1159/000495006
Owen, Gareth S., George Szmukler, Genevra Richardson, Anthony S. David, Peter Hayward, James Rucker, Duncan Harding, and Matthew Hotopf, 2009, “Mental Capacity and Psychiatric In-Patients: Implications for the New Mental Health Law in England and Wales”, British Journal of Psychiatry, 195(3): 257–263. doi:10.1192/bjp.bp.108.059782
Owen, Gareth S., George Szmukler, Genevra Richardson, Anthony S. David, Vanessa Raymont, Fabian Freyenhagen, Wayne Martin, and Matthew Hotopf, 2013, “Decision-Making Capacity for Treatment in Psychiatric and Medical in-Patients: Cross-Sectional, Comparative Study”, British Journal of Psychiatry, 203(6): 461–467. doi:10.1192/bjp.bp.112.123976
Park, Rebecca J., Ilina Singh, Alexandra C. Pike, and Jacinta O. A. Tan, 2017, “Deep Brain Stimulation in Anorexia Nervosa: Hope for the Hopeless or Exploitation of the Vulnerable? The Oxford Neuroethics Gold Standard Framework”, Frontiers in Psychiatry, 8: art. 44. doi:10.3389/fpsyt.2017.00044
Pepper-Smith, Robert, William R. C. Harvey, and M. Silberfeld, 1996, “Competency and Practical Judgment”, Theoretical Medicine, 17(2): 135–150. doi:10.1007/BF00539736
Pessoa, Luiz, 2008, “On the Relationship between Emotion and Cognition”, Nature Reviews Neuroscience, 9(2): 148–158. doi:10.1038/nrn2317
Price, Annabel, 2015, “Mental Capacity as a Safeguard in Assisted Dying: Clarity Is Needed”, BMJ, 351: h4461. doi:10.1136/bmj.h4461
Ribot, Théodule-Armand, 1883, Les maladies de la volenté, Paris: G. Balliere. Translated as Diseases of the Will, Merwin-Marie Snell (trans.), Chicago, Open Court Publishing, 1894.
Richardson, Genevra, 2010, “Mental Capacity at the Margin: The Interface between Two Acts”, Medical Law Review, 18(1): 56–77. doi:10.1093/medlaw/fwp027
–––, 2013, “Mental Capacity in the Shadow of Suicide: What Can the Law Do?”, International Journal of Law in Context, [Special Issue on Value Neutrality] 9(1): 87–105. doi:10.1017/S174455231200050X
Roberts, Laura Weiss, 2002a, “Addiction and Consent”, American Journal of Bioethics, 2(2): 58–60. doi:10.1162/152651602317533767
–––, 2002b, “Informed Consent and the Capacity for Voluntarism”, American Journal of Psychiatry, 159(5): 705–712. doi:10.1176/appi.ajp.159.5.705
Roth, L.H., A. Meisel, and W. Litz, 1977, “Tests of Competency to Consent to Treatment”, American Journal of Psychiatry, 134(3): 279–284. doi:10.1176/ajp.134.3.279
Rudnick, A., 2002, “Depression and Competence to Refuse Psychiatric Treatment”, Journal of Medical Ethics, 28(3): 151–155. doi:10.1136/jme.28.3.151
Ruissen, A. M., 2015, Patient Competence in Obsessive-Compulsive Disorder: An Empirical Ethical Study, PhD Thesis, deVrije Universiteit Amsterdam. [Ruissen 2015 available online]
Ruissen, A. M., T. A. Abma, A. J. L. M. Van Balkom, G. Meynen, and G. A. M. Widdershoven, 2016, “Moving Perspectives on Patient Competence: A Naturalistic Case Study in Psychiatry”, Health Care Analysis, 24(1): 71–85. doi:10.1007/s10728-014-0276-5
Seyfried, Lisa, Kerry A. Ryan, and Scott Y.H. Kim, 2013, “Assessment of Decision-Making Capacity: Views and Experiences of Consultation Psychiatrists”, Psychosomatics, 54(2): 115–123. doi:10.1016/j.psym.2012.08.001
Schuklenk, Udo and Suzanne van de Vathorst, 2015, “Treatment-Resistant Major Depressive Disorder and Assisted Dying”, Journal of Medical Ethics, 41(8): 577–583. doi:10.1136/medethics-2014-102458
Silvers, Anita and Leslie Pickering Francis, 2009, “Thinking about the Good: Reconfiguring Liberal Metaphysics (or Not) for People with Cognitive Disabilities”, Metaphilosophy, 40(3–4): 475–498. doi:10.1111/j.1467-9973.2009.01602.x
Skene, Loane, 1991, “Risk-Related Standard Inevitable in Assessing Competence”, Bioethics, 5(2): 113–117. doi:10.1111/j.1467-8519.1991.tb00152.x
Stewart, C., C. Peisah, and B. Draper, 2011, “A Test for Mental Capacity to Request Assisted Suicide”, Journal of Medical Ethics, 37(1): 34–39. doi:10.1136/jme.2010.037564
Szmukler, G., 2009, “‘Personality Disorder’ and Capacity to Make Treatment Decisions”, Journal of Medical Ethics, 35(10): 647–650. doi:10.1136/jme.2009.030395
Tan, Jacinta O.A., Tony Hope, and Anne Stewart, 2003a, “Anorexia Nervosa and Personal Identity: The Accounts of Patients and Their Parents”, International Journal of Law and Psychiatry, 26(5): 533–548. doi:10.1016/S0160-2527(03)00085-2
–––, 2003b, “Competence to Refuse Treatment in Anorexia Nervosa”, International Journal of Law and Psychiatry, 26(6): 697–707. doi:10.1016/j.ijlp.2003.09.010
Tan, Jacinta O.A. and Martin Elphick, 2002, “Competency and Use of the Mental Health Act – a Matrix to Aid Decision-Making”, Psychiatric Bulletin, 26(3): 104–106. doi:10.1192/pb.26.3.104
Tan, Jacinta O.A., Anne Stewart, Ray Fitzpatrick, and R. A. Hope, 2006a, “Competence to Make Treatment Decisions in Anorexia Nervosa: Thinking Processes and Values”, Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 13(4): 267–282. doi:10.1353/ppp.2007.0032
–––, 2006b, “Studying Penguins to Understand Birds”, Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 13(4): 299–301. doi:10.1353/ppp.2007.0033
Tan, Jacinta O. A., Anne Stewart, and Tony Hope, 2009, “Decision-Making as a Broader Concept”, Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 16(4): 345–349. doi:10.1353/ppp.0.0263
Ubel, Peter A., George Loewenstein, J. Hershey, J. Baron, T. Mohr, D.A. Asch, and C. Jepson, 2001, “Do Nonpatients Underestimate the Quality of Life Associated with Chronic Health Conditions Because of a Focusing Illusion?”, Medical Decision Making, 21(3): 190–199. doi:10.1177/02729890122062488
Ubel, Peter A., George Loewenstein, and Christopher Jepson, 2005, “Disability and Sunshine: Can Hedonic Predictions Be Improved by Drawing Attention to Focusing Illusions or Emotional Adaptation?”, Journal of Experimental Psychology: Applied, 11(2): 111–123. doi:10.1037/1076-898X.11.2.111
Ubel, Peter A., George Loewenstein, Norbert Schwarz, and Dylan Smith, 2005, “Misimagining the Unimaginable: The Disability Paradox and Health Care Decision Making.”, Health Psychology, 24(4, Suppl): S57–S62. doi:10.1037/0278-6133.24.4.S57
Vellinga, Astrid, Johannes H. Smit, Evert van Leeuwen, Willem van Tilburg, and Cees Jonker, 2004, “Instruments to Assess Decision-Making Capacity: An Overview”, International Psychogeriatrics, 16(4): 397–419. doi:10.1017/S1041610204000808
Vollmann, Jochen, 2006, “‘But I Don’t Feel It’: Values and Emotions in the Assessment of Competence in Patients With Anorexia Nervosa”, Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 13(4): 289–291. [Commentary on Tan, Stewart, et al. 2006a] doi:10.1353/ppp.2007.0034
Vollmann, Jochen, A. Bauer, H. Danker-Hopfe, and H. Helmchen, 2003, “Competence of Mentally Ill Patients: A Comparative Empirical Study”, Psychological Medicine, 33(8): 1463–1471. doi:10.1017/S0033291703008389
Welie, J. V. M. and S. P. K. Welie, 2001, “Patient Decision-Making Competence: Outlines of a Conceptual Analysis”, Medicine, Healthcare and Philosophy, 4(2): 127–138.
Welie, Sander P.K., 2001, “Criteria for Patient Decision Making (In)Competence: A Review of and Commentary on Some Empirical Approaches”, Medicine, Health Care and Philosophy, 4(2): 139–151. doi:10.1023/A:1011493817051
White, Becky Cox, 1994, Competence to Consent, Washington, DC: Georgetown University Press.
Whiting, Demian, 2009, “Does Decision-Making Capacity Require the Absence of Pathological Values?”, Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 16(4): 341–344. doi:10.1353/ppp.0.0262
–––, 2015, “Evaluating Medico-Legal Decisional Competency Criteria”, Health Care Analysis, 23(2): 181–196. doi:10.1007/s10728-013-0258-z
Wicclair, Mark R., 1991, “Patient Decision-Making Capacity and Risk”, Bioethics, 5(2): 91–104. doi:10.1111/j.1467-8519.1991.tb00150.x
–––, 1999, “The Continuing Debate over Risk-Related Standards of Competence”, Bioethics, 13(2): 149–153. doi:10.1111/1467-8519.00138
Wilks, Ian, 1997, “The Debate over Risk‐related Standards of Competence”, Bioethics, 11(5): 413–426. doi:10.1111/1467-8519.00081
–––, 1999, “Asymmetrical Competence”, Bioethics, 13(2): 154–159. doi:10.1111/1467-8519.00139
Wilson, Timothy D., Thalia Wheatley, Jonathan M. Meyers, Daniel T. Gilbert, and Danny Axsom, 2000, “Focalism: A Source of Durability Bias in Affective Forecasting.”, Journal of Personality and Social Psychology, 78(5): 821–836. doi:10.1037/0022-3514.78.5.821
Wilson, Timothy D., Jay Meyers, and Daniel T. Gilbert, 2001, “Lessons from the Past: Do People Learn from Experience That Emotional Reactions Are Short-Lived?”, Personality and Social Psychology Bulletin, 27(12): 1648–1661. doi:10.1177/01461672012712008
Wilson, Timothy D. and Daniel T. Gilbert, 2005, “Affective Forecasting: Knowing What to Want”, Current Directions in Psychological Science, 14(3): 131–134. doi:10.1111/j.0963-7214.2005.00355.x
Zapf, Patricia A. and Ronald Roesch, 2005, “An Investigation of the Construct of Competence: A Comparison of the FIT, the MacCAT-CA, and the MacCAT-T.”, Law and Human Behavior, 29(2): 229–252. doi:10.1007/s10979-005-2194-4

Academic Tools

Other Internet Resources

Acknowledgments

The authors would like to thank Kyoko Wada, Scot Kim, Trudo Lemmens, and an anonymous referee for very helpful advice and comments on earlier drafts of this revision. Of course, we take responsibility for the content of the entry, and any mistakes are ours.

上一页*自我——见自我欺骗 self — see self-deception 下一页决策理论 decision theory (Katie Steele and H. Orri Stefánsson)

最后更新于8小时前